溫小玲

摘要：目的 探討非霍金淋巴瘤合并大咯血的護理，提高搶救的成功率。方法 對該病例進行分析總結(jié)。結(jié)果 該患者成功搶救，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。結(jié)論 加強對病情的觀察，增加護理的預測性，可提高搶救率。

關鍵詞：非霍金氏淋巴瘤；大咯血；護理

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，淋巴細胞或淋巴組織的大量增生，惡性程度不一。臨床上以無痛性，進行性淋巴結(jié)增大為主要臨床癥狀。根據(jù)病理組織學不同，分為霍金氏淋巴瘤和非霍金氏淋巴瘤兩大類[1]。我科2015年3月份成功搶救1例非霍金淋巴瘤合并大咯血的患者?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲，臨床診斷為“非霍金淋巴瘤”6年，曾多次住院化療。2015年3月份患者在我院以：①縱隔淋巴結(jié)腫大，脾臟淋巴結(jié)腫大。②雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜增厚。③肺部感染合并心功能不全。入住我科后積極給予救治，呼吸系統(tǒng)癥狀改善。于3月12日7∶30突然出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，咯血，從口鼻噴出鮮紅色血液約200 ml，血氧飽和度迅速下降至55%，伴心率快，呼吸急促。立即保持呼吸道通暢，緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸。多次從氣道中噴出血量約2500 ml，考慮為淋巴瘤侵犯肺血管所致出血，經(jīng)過止血，抗休克等處理，于15∶30出血明顯減少，但吸痰時仍有新鮮血痰，繼續(xù)給予凝血酶，氨甲環(huán)酸等藥物，并申請血漿，冷沉淀，血小板等靜脈輸注，改善凝血功能。保持氣道通暢，加強營養(yǎng)支持，嚴密觀察生命體征變化；經(jīng)過積極搶救，于晚10∶00出血基本控制，呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度回升至90%以上，患者心率，血壓穩(wěn)定，再無出血征象。經(jīng)過積極救治，患者已經(jīng)順利出院。

2 護理

2.1大咯血搶救與護理 窒息是大咯血致死的主要原因，一次氣道內(nèi)出血超過200 ml就可以發(fā)生窒息，甚至死亡。出現(xiàn)大咯血時，及時識別咯血的先兆，保持患者情緒穩(wěn)定，體位引流，保持呼吸道通暢是搶救成功的關鍵措施之一[2]。同時，嚴重的大咯血可導致低血容量休克，觀察咯血量，全身循環(huán)狀況，及時糾正低血容量和休克，是大咯血的搶救與護理另一臨床特點。

2.2咯血窒息先兆的識別密切觀察咯血的顏色，量及患者的精神和意識狀況，如發(fā)生下列情況：①大咯血突然停止，隨即出現(xiàn)胸悶，極度煩躁，表情恐懼，精神呆滯；②喉頭作響，隨即出現(xiàn)呼吸淺快或者呼吸驟停；③面色發(fā)紺，大汗淋漓，雙手亂抓，意識昏迷，大小便失禁，應警惕大咯血窒息的發(fā)生。本病例突然出現(xiàn)呼吸困難，咯血，一次從口鼻中咳出鮮紅色血液200 ml，血氧飽和度迅速下降至55%，伴心率快，呼吸急促。出現(xiàn)了典型的咯血窒息征兆，需積極進行搶救。大咯血是臨床危重癥狀，需要嚴密觀察患者的生命體征，給予持續(xù)心電監(jiān)護，注意監(jiān)測呼吸和血氧飽和度，血壓變化。密切觀察面色，四肢溫度，觀察缺氧改善情況。為了糾正患者的缺氧狀況，建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸。

2.3保持呼吸道通暢的急救 急救的措施包括：①立即抱起患者下身倒置，使軀干與床邊呈45°～90°，并拍擊背部。②及時清除血塊，用開口器撬開牙齒，挖出咽喉部的血塊，必要時行氣管插管，進行負壓吸引；③高流量吸氧，氧流量6～8 L/ min。本病例病情出現(xiàn)了典型的咯血窒息癥征象，發(fā)生于專科病房的ICU，監(jiān)護和搶救條件比較好，得到了積極的搶救。患者存在嚴重的窒息征兆，緊急氣管插管，保證了氣道的通暢；同時，便于呼吸的管理。在此過程中，護士配合醫(yī)生進行纖支鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管，清除氣道內(nèi)殘留的血液，并協(xié)助做好呼吸機輔助呼吸。

2.4咯血量，循環(huán)功能監(jiān)測 一般情況下，大咯血導致失血性休克比較少見主要是出現(xiàn)在失血性休克之前患者已窒息或者死亡。但在保持呼吸道通暢的條件下，充分引流后，嚴重的大咯血所致的失血性休克的監(jiān)護和護理；①密切觀察患者的生命體征及中心靜脈壓的變化。②觀察尿量及尿比重的變化，當休克患者血壓下降可引起腎血流量的下降，影響腎臟的血液灌注，發(fā)生腎功能衰竭。③認真記錄出入量，對輸入的液體的種類，數(shù)量，時間和丟失的體液量詳細記錄；④體溫異常的護理，失血性休克的患者體溫多數(shù)偏低，應提高室溫，患者用棉被保暖，而不能用熱水袋等局部保暖，以保持體溫在正常水平。本病例護理觀察發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)因淋巴瘤復發(fā)侵犯肺血管導致大咯血達2500 ml，存在嚴重的失血性休克。

2.5低血容量休克的救治 由于患者大咯血，導致血容量鄹減，引起休克。應迅速建立人工氣道的同時，迅速建立靜脈通道，必要時雙通路，進行有效擴容和止血藥物。護理過程中除建立靜脈通道，按醫(yī)囑使用止血藥物和輸液外，同時應觀察循環(huán)系統(tǒng)指標。

2.6氣管插管，機械通氣的護理 經(jīng)鼻插管者，先用膠布捆綁氣管插管固定在鼻側(cè)，再用固定帶固定。每班檢查氣管插管外露的長度，確保插管深度不變。注意觀察患者的體位，頭部四肢的活動度，給患者變換體位時，應注意調(diào)節(jié)呼吸機的管道，保持通暢，同時加強氣道濕化，使氣道處于濕潤狀態(tài)。上機后，應密切觀察，有無再出血征兆。

2.7淋巴瘤并發(fā)大咯血患者，要注意有無并發(fā)DIC，出現(xiàn)應激性潰瘍，胃出血等。

2.8基礎護理 減少對患者的刺激，增加舒適感，及時清理氣管血液，血塊，更換被污染的被服，改善病室環(huán)境，幫助患者采取舒適臥位，各項護理操作技術動作輕柔。生活上體貼照顧，可以起到安定患者情緒的效果。

2.9心理護理 清醒患者因大咯血所致的呼吸困難，ICU特殊的治療環(huán)境等，常產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，而且進行機械通氣治療，經(jīng)管道呼吸，大部分分泌物從管道直接清除，不能說話等，均使患者感到緊張不安。首先，與患者建立有效的溝通方式，并說明機械性通氣支持是暫時的。最后，滿足患者的心理需要，護士的關心，安慰，尊敬和支持，使其產(chǎn)生安全感。

3 結(jié)論

通過對非霍金淋巴瘤合并大咯血的搶救及護理，大咯血患者病情變化快，發(fā)展迅速，后果嚴重。護士應及時巡視病房，觀察咯血先兆，擺好體位，及時向值班醫(yī)生匯報；及時清除血塊，保持呼吸道通暢，積極有效救治休克。平時，護理人員要做好各項準備工作，包括搶救器械是否齊全，性能是否良好，保證搶救工作的順利實施，以及輸液，輸血的準備；培養(yǎng)護理人員的觀察和應變能力，可提高急救水平。

參考文獻：

[1]丁訓杰.應邵旭.實用內(nèi)科學下冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2186.

[2]李偉，馮桂華.大咯血的觀察和護理[J].實用醫(yī)技雜志，2005.

編輯/張燕