趙金紅　于華　蘇杰　賈安銘　楊靜峰

摘要：目的 探討不同內(nèi)固定方法在治療脛骨開放性骨折中的應(yīng)用效果。方法 選取2012年1月～2015年1月于我院接受治療的50例脛骨開放性骨折（Ⅱ°以下）患者，將其隨機均分為Ⅰ組與Ⅱ組。分別通過帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板（LCP鋼板內(nèi)固定）方法治療，比較兩組的治療及預(yù)后情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 Ⅰ組患者的手術(shù)時間、住院時間、切口愈合時間及骨折愈合時間均短于Ⅱ組，差異顯著，P<0.05；Ⅰ組患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.0%，高于Ⅱ組（84.0%），P<0.05。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%、16%。結(jié)論 在脛骨開放性骨折（Ⅱ°以下）的治療中采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP鋼板內(nèi)固定破壞骨膜會比髓內(nèi)固定大一些，骨折愈合會慢一些，功能恢復(fù)要差一點；帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)時間短、術(shù)中風(fēng)險低，可縮短住院時間，更符合生物力學(xué)，促進(jìn)骨痂生長，功能恢復(fù)好。

關(guān)鍵詞：內(nèi)固定方法；脛骨開放性骨折；切口愈合

脛骨開放性骨折是臨床上比較復(fù)雜的一種成人骨折類型，通常是外界暴力導(dǎo)致，嚴(yán)重?fù)p傷軟組織，若治療不及時或不恰當(dāng)很可能發(fā)生骨折不愈合、骨髓炎、骨折復(fù)位不良等并發(fā)癥[1]。本文探討了不同內(nèi)固定方法在治療脛骨開放性骨折中的應(yīng)用，現(xiàn)進(jìn)行如下報道。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2015年1月于我院接受治療的50例脛骨開放性骨折（Ⅱ°以下）患者作為研究對象，均經(jīng)過相關(guān)檢查確診。其中男性30例，女性20例；年齡18歲～60歲，平均（37.2±4.8）歲；Custilo分型：Ⅰ型29例，Ⅱ型15例，Ⅲ型6例；右側(cè)骨折19例，左側(cè)骨折31例；合并其他部位骨折者13例，合并腹部、胸部、顱腦外傷者16例。將所有患者隨機分為Ⅰ組與Ⅱ組，每組各25例，兩組患者一般資料在兩組間的比較無顯著差異，P>0.05，可以進(jìn)行對比。

1.2治療方法 Ⅰ組采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法治療，對患者行全身麻醉或硬膜外麻醉，幫助其保持仰臥位。選取直徑與長度合適的髓內(nèi)釘，通過牽引復(fù)位技術(shù)對骨折端進(jìn)行復(fù)位，將直切口作于髕韌帶軸線處，從中間劈開，在C形X線機透視下確保骨折端良好對位對線，如不能閉合復(fù)位，則沿骨折端作一小切口輔助復(fù)位，盡量不玻璃骨膜，等待手錐開口后進(jìn)行擴髓，在髓腔內(nèi)插入適合的髓內(nèi)釘，將近端和遠(yuǎn)端的鎖釘鎖定后將切口關(guān)閉。Ⅱ組采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP鋼板內(nèi)固定方法治療，對患者行全身麻醉或硬膜外麻醉，幫助其保持仰臥位。采用間接復(fù)位技術(shù)在C形臂透視機下復(fù)位骨折，將一小切口做于骨折其中一端，并建立隧道，將長度適合的LCP鋼板（以開放性骨折部位判斷應(yīng)在外側(cè)或者內(nèi)側(cè)置入鋼板），運用C型臂透視輔助觀察骨折是否良好對位對線，將鎖定螺釘植入鋼板遠(yuǎn)近端。手術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行CPM被動與主動功能鍛煉，大約6w后可以部分負(fù)重行走，之后以患者的恢復(fù)情況為依據(jù)為其制定訓(xùn)練方案。

1.3觀察指標(biāo) 對患者進(jìn)行12～36個月的隨訪，平均（18.6±2.3）個月，觀察、記錄兩組患者的手術(shù)時間、骨折愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥情況（皮膚缺血壞死、傷口感染）、住院時間、切口愈合時間，手術(shù)后3個月采用Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評定兩組患者的下肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，標(biāo)準(zhǔn)如下：低于60分為差，60～70分為中，71～85分為良，85分以上為優(yōu)，統(tǒng)計優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用的統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS20.0，采用（x±s）的方式表示計量數(shù)據(jù)，采用百分比的方式表示計數(shù)數(shù)據(jù)，其組間比較則分別用t和？字2進(jìn)行檢驗。如果P<0.05，說明組間差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的治療及預(yù)后情況對比 經(jīng)過分析和統(tǒng)計，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2兩組患者的關(guān)節(jié)功能對比 Ⅰ組患者的關(guān)節(jié)功能：中2例，良12例，優(yōu)11例，優(yōu)良率為92.0%；Ⅱ組患者的關(guān)節(jié)功能：差1例，中3例，良10例，優(yōu)9例，優(yōu)良率為84.0%，低于Ⅰ組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3兩組患者的并發(fā)癥情況對比 Ⅰ組發(fā)生皮膚壞死0例，感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%；Ⅱ組發(fā)生皮膚壞死2例，感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，兩組差異顯著，P<0.05。

3討論

本次研究中，Ⅰ組患者的手術(shù)時間、住院時間與切口愈合時間均短于Ⅱ組，骨折愈合時間長于Ⅱ組，差異顯著，P<0.05；Ⅰ組患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.0%，優(yōu)于Ⅱ組（84.0%），P<0.05。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%、16%。說明兩種內(nèi)固定方法在治療脛骨開放性骨折中髓內(nèi)固定更符合生物力學(xué)，促進(jìn)骨痂生長與功能恢復(fù)。首先在適應(yīng)證選擇方面，若開放性骨折部位為脛骨干部，則最好選擇帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法，若在干骺端就會降低其穩(wěn)定性。如果軟組織污染和損傷嚴(yán)重，固定好髓內(nèi)釘后可修復(fù)皮瓣和灌洗創(chuàng)面。髓內(nèi)固定治療開放性骨折一旦感染則風(fēng)險較大。而微創(chuàng)鎖定鋼板固定對軟組織條件要求較高，術(shù)中破壞骨膜可定會比髓內(nèi)固定大一些，骨折愈合會慢，因為多數(shù)涉及干骺端，功能恢復(fù)要差一點[2]。

骨折發(fā)生于各平面，尤其是關(guān)節(jié)面和波面時適合采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP鋼板內(nèi)固定方法，如果局部軟組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，需先將創(chuàng)面閉合再行二期手術(shù)。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法利用髓腔中心性固定的特點，牢固固定骨折端，而且不會受到應(yīng)力遮擋，術(shù)中不必將軟組織廣泛切開，直接通過現(xiàn)有創(chuàng)面就能復(fù)位骨折，操作簡單，手術(shù)時間短，并且不會損害軟組織及骨膜，保護(hù)其血供，增加骨折愈合時間，但是一旦引起髓腔感染，則難以控制，因此徹底清創(chuàng)，保護(hù)軟組織是非常重要的。MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP鋼板內(nèi)固定方法對骨折端的固定效果好，髓內(nèi)血供也不會受到破壞，骨折可以良好愈合，適用范圍較大。但相對髓內(nèi)釘而言，術(shù)中損傷骨折部位的骨膜可能性稍大一些。微創(chuàng)技術(shù)可以最大限度地保護(hù)肌肉皮膚的覆蓋和骨膜的血運，使軟組織并發(fā)癥減少。骨折端在術(shù)中受到彈性微動刺激，有助于形成骨痂。但軟組織內(nèi)置入了鋼板，難免會影響軟組織血供，軟組織壞死后容易露出內(nèi)固定。

綜上所述，在脛骨開放性骨折的治療中，采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)時間短、術(shù)中風(fēng)險低，可縮短住院時間；而術(shù)后如出現(xiàn)感染，鋼板固定引起髓內(nèi)感染的風(fēng)險相對較小一點，但皮瓣壞死的風(fēng)險相對高一些。臨床上應(yīng)在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的具體條件與適應(yīng)證選擇合適的內(nèi)固定方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等.Ⅰ期內(nèi)固定與外固定支架治療脛骨GustiloⅢA型開放性骨折的對照研究[J]創(chuàng)傷外科雜志，2012（1）：48-52.

[2]彭佑勇，鄢陵.用臨時外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)對脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折患者進(jìn)行治療的效果探析[J]當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015（14）：285-286.

編輯/申磊