劉斌偉　王旭東　王俊鴻

摘要：目的 比較帶鎖髓內(nèi)釘和經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板兩種內(nèi)固定方法治療脛骨干多段骨折的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床治療提供參考。方法 選取2013年1月～2015年1月我科收治的脛骨干多段骨折患者59例，分為帶鎖髓內(nèi)釘組和經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板組。觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、骨折臨床愈合時間，比較帶鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板的治療效果。結(jié)果 兩組各有1例患者術(shù)后失訪，其余患者均隨訪19～27w（平均22.4w），骨折均愈合。帶鎖髓內(nèi)釘組與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板組相比，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折臨床愈合時間之間差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定較經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板治療脛骨干多段骨折的手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較多、透視次數(shù)較多、但骨折臨床愈合時間短。并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別。

關(guān)鍵詞：脛骨髓內(nèi)釘；經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板；脛骨干多段骨折

Abstract：Objective To compare the advantages and disadvantages of interlocking intramedullary nail and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of tibia fracture.Methods 59 cases of tibia fracture，treated from 2013.01 to 2015.01，were randomly divided into two groups，one group were treated with interlocking intramedullary nail，and the other were treated with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis.The operation time，blood loss cases，the number of perspective，postoperative complications，and fracture healing time were observered to comparer the efficacy of interlocking intramedullary nail and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of tibia fracture.Results Except 1 person in each group was lost follow-up， The other patients were followed up for 19～27 weeks （average 22.4 weeks）， and their fracture have healed.we found obvious difference between two groups according to the date of the operation time，blood loss cases，the number of perspective，and fracture healing time（P<0.05）. In the aspects of postoperative complications，the two groups had no significant difference（P>0.05）. Conclusion The group treated with interlocking intramedullary nail has longer operation time，more blood loss cases，more number of perspective， but shorter fracture healing time. And in the aspects of postoperative complications，the two groups had no significant difference.

Key words：Interlocking intramedullary nail； Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； Tibial fractures

脛骨干骨折是骨創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。當(dāng)暴力直接作用于脛骨干時，常出現(xiàn)脛骨干多段粉碎性骨折。目前脛骨干骨折的治療主要采用微創(chuàng)內(nèi)固定治療，主要有帶鎖髓內(nèi)釘及經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板兩種內(nèi)固定方式。筆者選取 2013年1月～2015年1 月我科收治的脛骨干多段骨折患者 59 例，根據(jù)內(nèi)固定方式不同，分為帶鎖髓內(nèi)釘組和經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板組。觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、骨折臨床愈合時間，比較帶鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2013年1月～2015年1 月我科收治的脛骨干多段骨折患者59例，其中男40例，女19例，年齡21～60歲，平均（37.97±11.003）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①有明確手術(shù)指征，脛骨干骨折AO分型為C2型（多段型）；②為新鮮骨折，受傷前患肢功能正常，入院前未經(jīng)任何處理；③不合并嚴(yán)重的臟器疾患，可耐受手術(shù)治療；④為同一組手術(shù)人員施行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②腫瘤或骨病引起的病理性骨折；③合并同側(cè)肢體重要血管神經(jīng)損傷或筋膜間室綜合征者；④脛骨干開放性骨折Gustilo分型為III型骨折；⑤由于合并癥或其他原因，經(jīng)處理兩周內(nèi)仍無法手術(shù)者；⑥全身情況差或精神病患者，術(shù)后無法配合功能鍛煉者。

1.2分組 按照內(nèi)固定方式將患者分為帶鎖髓內(nèi)釘組和經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板組，見表1、表2。兩組的年齡分布（P=0.982）、性別分布（P=0.779）、合并同側(cè)腓骨骨折（P=0.789）、軟組織損傷程度（P=0.728），χ2檢驗(yàn)無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)診治全身性疾病，完善術(shù)前檢查，糖尿病患者需控制血糖穩(wěn)定于10mmol/L以下。根據(jù)軟組織損傷情況決定手術(shù)時機(jī)，開放性傷口先予清創(chuàng)縫合、預(yù)防感染，患肢腫脹明顯者予消腫對癥處理。短期內(nèi)不能手術(shù)者先行跟骨牽引，待患肢腫脹消退，皮紋出現(xiàn)，骨性標(biāo)志明顯，可行骨折手術(shù)。

1.3.2手術(shù)方法 均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿近端上止血帶。若有合并腓骨骨折并且需行手術(shù)治療者，先行腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。而后行脛骨手術(shù)。

帶鎖髓內(nèi)釘組：患肢小腿后側(cè)加墊，以屈髖屈膝70°～90°。在髕韌帶中內(nèi)側(cè)做長約5cm切口，自髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)，向外側(cè)拉開髕韌帶，由髕韌帶內(nèi)側(cè)顯露脛骨斜坡，在斜坡中心稍內(nèi)上方開口，將導(dǎo)桿插入。在助手幫助下將骨折端復(fù)位，將導(dǎo)桿經(jīng)髓腔串起中段骨折塊并插至骨折遠(yuǎn)端。C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好，導(dǎo)桿在髓腔內(nèi)。助手維持骨折端復(fù)位狀態(tài)，沿導(dǎo)桿用空心鉆擴(kuò)髓，選擇將合適型號的主釘經(jīng)導(dǎo)桿插入髓腔，在瞄準(zhǔn)器輔助下打入遠(yuǎn)端橫鎖釘，根據(jù)骨折端復(fù)位程度決定是否回敲，而后打入近端的橫鎖釘，上尾帽。沖洗術(shù)腔，逐層縫合傷口。

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板組：在脛骨前內(nèi)側(cè)于骨折近端（或遠(yuǎn)端），距離骨折線3～6螺孔長度，做切口，長約3cm，切開皮膚，皮下組織，暴露脛骨內(nèi)側(cè)骨面，在骨膜外用骨膜剝離器由切口向骨折端方向推行分離軟組織，而后選用合適長度的LCP板經(jīng)軟組織隧道插入，跨越中段骨塊，送至骨折遠(yuǎn)端（或近端）。在C臂機(jī)透視下確定鋼板位置準(zhǔn)確后，先在切口處骨折端打入鎖釘1枚，將鋼板與骨折一端固定，再在C臂機(jī)透視下復(fù)位骨折端。在皮外以相同型號長度的鋼板為模板，經(jīng)相應(yīng)螺釘孔做小切口，骨折遠(yuǎn)近兩端各以3～4枚鎖定釘固定。中段骨塊根據(jù)其大小、復(fù)位情況及穩(wěn)定性決定予1～2枚鎖釘固定或不固定。C臂機(jī)透視下復(fù)位骨折端復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠，逐層縫合傷口。

1.3.3術(shù)后康復(fù)及隨訪 術(shù)后予消腫止痛對癥治療，傷口定期換藥。術(shù)后3d內(nèi)開始指導(dǎo)患肢在床上進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)免負(fù)重屈伸活動，術(shù)后10～14d傷口拆線出院。術(shù)后1月、3月、6月、9月，定期門診復(fù)查脛腓骨正側(cè)位片，評估骨折愈合情況及檢查患肢功能恢復(fù)程度并以此為根據(jù)指導(dǎo)患肢進(jìn)一步康復(fù)鍛煉。

1.4 數(shù)據(jù)處理 觀察帶鎖髓內(nèi)釘組和經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、骨折臨床愈合時間等指標(biāo)，采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。假設(shè)兩組無明顯差異，顯著水平設(shè)定為0.05。當(dāng)P>0.05時，保留原假設(shè)，當(dāng)P<0.05時，拒絕原假設(shè)。

2 結(jié)果

兩組各有1例患者術(shù)后失訪，其余患者均隨訪19～27w（平均22.4w），骨折均愈合，患肢功能鍛煉后可自如行走，患肢功能基本恢復(fù)正常。帶鎖髓內(nèi)釘組與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板組相比，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、骨折臨床愈合時間之間的差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3～5。

3 討論

3.1帶鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定手術(shù)中的體會 術(shù)前需用健側(cè)脛骨的X線片測量脛骨長度及髓腔直徑，以防術(shù)中復(fù)位時骨折端長度丟失或牽引過度，備好合適型號的髓內(nèi)釘或LCP鋼板。不論是帶鎖髓內(nèi)釘組還是經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板組，術(shù)中均盡量保護(hù)骨折端血供，可使用1～3把廣口點(diǎn)式復(fù)位鉗，在牽引折頂手法下配合加壓-放松-加壓的方式經(jīng)皮將骨折端復(fù)位并鉗夾固定 ，注意避開血管神經(jīng)及避免卡壓皮膚。對于復(fù)位困難的病例，可考慮在骨折端行小切口輔助復(fù)位，原則上不使用鋼絲環(huán)扎。LCP鋼板固定可視為內(nèi)固定支架系統(tǒng)，不要求與骨面緊密服帖，但若骨折端較長，可適當(dāng)預(yù)彎，減少內(nèi)固定物拱起對軟組織造成不必要的刺激。

對于髓內(nèi)釘擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓的選擇，有文獻(xiàn)認(rèn)為：髓腔窄于8mm的建議擴(kuò)髓以便于使用較粗的髓內(nèi)釘增加固定強(qiáng)度，而對于軟組織廣泛損傷、骨外膜已嚴(yán)重破壞的病例，則需謹(jǐn)慎擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓，防止骨折端血運(yùn)進(jìn)一步破壞。本研究納入的患者術(shù)中均使用擴(kuò)髓操作，擴(kuò)髓前要求盡量復(fù)位骨折端，因?yàn)楣钦鄱艘莆惠^大時，擴(kuò)髓時磨鉆偏于髓腔成角對側(cè)打磨導(dǎo)致擴(kuò)髓不均勻，嚴(yán)重時主釘插入后骨折斷端成角無法糾正，需加打阻擋釘增加手術(shù)操作。主釘插入時需均勻用力推入，切忌用力敲擊防止骨折端隱裂或主釘彎曲導(dǎo)致遠(yuǎn)端橫鎖釘位置與瞄準(zhǔn)器不符。

3.2帶鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板手術(shù)特點(diǎn)的比較 帶鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板手術(shù)均強(qiáng)調(diào)閉合復(fù)位和微創(chuàng)，采用生物學(xué)固定的理念，在盡可能遠(yuǎn)離骨折端的部位操作，最大限度的保護(hù)骨折端的軟組織及血運(yùn)，較傳統(tǒng)的開放復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)式，有明顯的先進(jìn)性。

帶鎖髓內(nèi)釘對比經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板存在以下不足之處：①帶鎖髓內(nèi)釘需在膝關(guān)節(jié)處做切口，對膝關(guān)節(jié)及髕韌帶有一定程度的損傷，術(shù)后可能有一部分病例發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛，影響患肢康復(fù)鍛煉 。而鋼板固定則不存在此并發(fā)癥。②帶鎖髓內(nèi)釘器械復(fù)雜，操作要求高，在閉合擰入遠(yuǎn)端鎖釘時，可能存在瞄準(zhǔn)器無法對準(zhǔn)的情況，需要C型臂反復(fù)確認(rèn)，延長手術(shù)時間。③帶鎖髓內(nèi)釘?shù)臄U(kuò)髓操作破壞髓內(nèi)血管，術(shù)中出血量較多。本研究中，帶鎖髓內(nèi)釘組的透視次數(shù)，手術(shù)時間，平均出血量均高于經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板組。此外，髓內(nèi)釘操作增加髓腔內(nèi)壓力，可能增加脂肪栓塞風(fēng)險。本次研究中雖兩組均未有脂肪栓塞的并發(fā)癥出現(xiàn)，但不排除病例少的可能。

帶鎖髓內(nèi)釘相較經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板也有以下優(yōu)點(diǎn)：①帶鎖髓內(nèi)釘為中心型固定，對骨折端的應(yīng)力影響很小，尤其康復(fù)期動力化后對骨折端基本不存在應(yīng)力遮擋 。而經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板為偏心型固定，雖然其釘板鎖定系統(tǒng)及有限接觸設(shè)計大大減少鋼板對骨折端的應(yīng)力遮擋，但在負(fù)重時仍對骨折斷端的一定程度的應(yīng)力干擾。②帶鎖髓內(nèi)釘屬于髓內(nèi)固定，力臂短，彎矩小，有很好的抗壓、抗旋作用，且由脛骨結(jié)節(jié)至踝關(guān)節(jié)面上端，幾乎跨越脛骨全長，完美的實(shí)現(xiàn)了生物學(xué)固定的理念。而經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定隨著鋼板長度增加，對骨折端固定的穩(wěn)定性相對減弱，尤其抗扭轉(zhuǎn)性能減弱明顯。故而在長節(jié)段的C2型骨折的治療中，帶鎖髓內(nèi)釘較經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板的穩(wěn)定性有明顯優(yōu)勢。③帶鎖髓內(nèi)釘屬于髓內(nèi)操作，對骨膜及軟組織幾乎沒有剝離，并且在擴(kuò)髓時釋放的骨泥填充在骨折端，可促進(jìn)骨折端愈合。而經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板手術(shù)，需在骨膜與軟組織間分離出潛在隧道插入鋼板，且鋼板越長，越難與脛骨完全服帖，對軟組織損傷就越大。有文獻(xiàn)報道LISS鋼板相較髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的皮膚壞死率更高，本研究中未發(fā)現(xiàn)皮膚壞死病例，可能與例數(shù)較少有關(guān)，但術(shù)前充分的消腫與皮膚軟組織準(zhǔn)備也是避免軟組織并發(fā)癥必不可少的因素。

4 結(jié)論

帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定較經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板治療脛骨干多段骨折的手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較多、透視次數(shù)較多、但骨折臨床愈合時間短。并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別。

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