胡鋌　陳安平　王佳牧　索運(yùn)生　易斌

摘要：目的 總結(jié)運(yùn)用腹腔鏡術(shù)中經(jīng)腹留置鼻膽管引流的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 從2013年10月～2015年2月運(yùn)用腹腔鏡術(shù)中經(jīng)腹留置鼻膽管引流的手術(shù)方式，即腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下鼻膽管引流術(shù)（LENBD），對(duì)125例患者進(jìn)行治療。結(jié)果 LENBD 125例中，112例膽管引流獲得成功（89.6%）。鼻膽管插管失敗5例（4.0%），其中中轉(zhuǎn)為輸尿管導(dǎo)管膽管引流2例，T管引流1例，放棄膽管引流2例。鼻膽管打折導(dǎo)致無任何液體流出2例（1.6%）。鼻膽管早期滑脫3例（2.4%），并導(dǎo)致術(shù)后梗阻性黃疸1例，再次置鼻膽管治愈。術(shù)后膽漏1例（0.8%），經(jīng)腹腔引流管引流自愈。乳頭切開術(shù)后發(fā)生輕癥胰腺炎2例（1.6%）。膽管無殘石。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡。結(jié)論 選擇合適的病例，腹腔鏡術(shù)中經(jīng)腹留置鼻膽管引流是可行、有效和安全的。

關(guān)鍵詞：膽總管疾??；鼻膽管引流術(shù)；腹腔鏡檢查；膽結(jié)石

Abstract：Objective To summarize the experience with the intraoperative endoscopic nasobiliary drainage transabdominally during the course of operation of laparoscopy （LENBD）. Methods From October 2013 to February 2015， there were 125 cases undergoing LENBD transabdominally， involving choledochotomy， electrohydralic lithothipsy， dilation and incision on the stenosis of papillary， bile duct drainage through the tranoral endoscopic nasobiliary drainage and primary closure of duct incision. Results The procedure was successful in 112 cases （89.6%） of biliary drainage out of 125 cases. Nasal bile duct intubation failed in 5 cases （4.0%）， wherein the transfer for ureteral catheter drainage of bile duct in 2 cases， T tube drainage in 1 cases， bile duct drainage in 2 cases give up. Nasobiliary discount cause no liquid outflow in 2 cases （1.6%）. In 3 cases （2.4%） of nasal bile duct early detachment， and lead to obstructive jaundice after operation in 1 cases that through to place again the tranoral endoscopic nasobiliary drainage. The bile leakage was occurred in 1 cases （0.8%） with primary closure of duct incision and cured by patent drainage. There were 2 cases （1.6%） got a slight pancreatitis after duodenoscopic papillotomy . Non case residual stones in the biliary duct of 125 cases. No other serious complications and non case died postoperatively. Conclusion If patients are suitable， LENBD transabdominally was safe and effective in the hands of skilled endoscopists.

Key words：Common bile duct diseases；ENBD； Laparoscopy； Cholelithiasis

隨著LC和腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCDE）在膽道外科的常規(guī)應(yīng)用，越來越多的患者在膽道探查術(shù)后期望采用一期縫合術(shù)。腹腔鏡術(shù)中經(jīng)腹留置鼻膽管引流，不但可以有效降低一期縫合帶來的膽道壓力過高，還可以有效避免鼻膽管由上消化道這個(gè)有菌環(huán)境進(jìn)入膽道時(shí)帶入細(xì)菌引起膽道感染，而且在腹腔鏡和十二指腸鏡配合下插管更容易操作，置管位置更準(zhǔn)確（不需要X線定位），并且可以在一定程度上減少oddi括約肌切開比例和減小切開范圍，降低一期縫合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使一期縫合術(shù)更加安全。我們于2013年10月～2015年2月有選擇地施行同期三鏡（腹腔鏡+膽道鏡+十二指腸鏡）+一期縫合術(shù)中留置鼻膽管引流125例，效果較滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組125例，男57例，女68例。年齡12～87歲，平均年齡52歲。入院檢查71例有不同程度的黃疸，入院首次測(cè)定血清總膽紅素為41.26～334.18μmol/L，平均值為94.64μmol/L，直接膽紅素為24.91～216.50μmol/L，平均值為81.42μmol/L。病因主要有繼發(fā)性膽總管結(jié)石114例，合并重癥急性膽管炎2例，合并膽源性急性胰腺炎9例。擇期手術(shù)72例，急診手術(shù)53例。術(shù)前經(jīng)MRCP檢查，膽總管內(nèi)徑范圍約為0.4～3.0cm。術(shù)前影像診斷主要依據(jù)B超，MRI，MRCP等，術(shù)后影像診斷主要依據(jù)經(jīng)鼻膽管逆行膽管造影或MRCP等[1]。主要器械儀器采用Storz電視腹腔鏡系列，Olympus膽管鏡、十二指腸鏡和電熱圈套器系列，Acmi液電碎石儀，Boston鼻膽引流管和斑馬導(dǎo)絲等。

1.2方法

1.2.1手術(shù)步驟 ①完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）[1]；②經(jīng)膽囊管切口途徑或經(jīng)膽總管切口途徑行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCDE），必要時(shí)施行沖擊波碎石或液電碎石術(shù)，爭(zhēng)取術(shù)中取凈膽總管結(jié)石[2]；③必要時(shí)行十二指腸鏡下乳頭切開術(shù)（LEST）或取石術(shù)（LECT）[3]；④經(jīng)腹行十二指腸鏡下鼻膽管引流術(shù)（LENBD）；⑤施行膽囊管匯合部切口或膽總管切口的一期縫合術(shù)[3]。

1.2.2乳頭切開和插入鼻膽管 ①膽管鏡鉗道內(nèi)放置4F的輸尿管導(dǎo)管（或斑馬導(dǎo)絲）經(jīng)膽囊管匯合部切口或經(jīng)膽總管前壁切口至膽總管末端，將輸尿管導(dǎo)管插過乳頭10cm以上（或斑馬導(dǎo)絲30cm以上）。助手持鉗夾穩(wěn)斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管近膽總管切口處，術(shù)者退出膽管鏡。②術(shù)者下臺(tái)，將十二指腸鏡經(jīng)口插至十二指腸乳頭附近，乳頭狹窄者可用針刀沿輸尿管導(dǎo)管（或斑馬導(dǎo)絲）走向的正前方逐步切開十二指腸乳頭前壁至滿意[4]。③乳頭留有輸尿管導(dǎo)管者：臺(tái)上助手雙手持腹腔鏡鉗直視下緩慢后退輸尿管導(dǎo)管頭端直至突出十二指腸乳頭約1～2cm 左右（臺(tái)上2位助手在腹腔鏡監(jiān)視下可以反復(fù)進(jìn)退輸尿管導(dǎo)管）。術(shù)者張開圈套器套入輸尿管導(dǎo)管，囑助手繼續(xù)向腸腔插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)者收緊輸尿管導(dǎo)管頭端尾側(cè)約5cm以上處。助手將鼻膽管尾端沿輸尿管導(dǎo)管尾端插入約10cm，用7號(hào)絲線在兩管套入段約2～8cm處結(jié)扎兩次（以稍加力下兩導(dǎo)管不移動(dòng)為準(zhǔn)）。術(shù)者緩慢退出十二指腸鏡及套住輸尿管導(dǎo)管的圈套器至胃腔，助手雙手持腹腔鏡彎鉗繼續(xù)將鼻膽管送入腸腔內(nèi)。在腹腔鏡監(jiān)視下，術(shù)者的十二指腸鏡接吸引器并吸除胃腔內(nèi)氣體和液體直至胃塌陷，繼續(xù)緩慢退出十二指腸鏡及套住輸尿管導(dǎo)管的圈套器至鼻膽管拉出口腔外約30cm以上。將輸尿管和鼻膽管分離并拿走輸尿管導(dǎo)管及內(nèi)鏡牙墊。請(qǐng)麻醉師將吸痰管頭端從鼻腔插入咽喉，在喉鏡窺視下，用無齒環(huán)鉗夾住吸痰管頭側(cè)段經(jīng)口拉出。將鼻膽管尾端插入吸痰管頭端約10cm以上，將鼻膽管及吸痰管一同拉出鼻孔。術(shù)者更衣上臺(tái)，在腹腔鏡監(jiān)視下，繼續(xù)向腹腔和膽總管腔內(nèi)推送鼻膽管頭側(cè)導(dǎo)管，同時(shí)請(qǐng)麻醉師配合繼續(xù)經(jīng)鼻腔向外牽拉鼻膽管尾側(cè)導(dǎo)管，直至鼻膽管頭端距膽囊管與膽總管匯合部切口約20cm或距膽總管前壁切口約25cm左右停止，囑麻醉師或巡回護(hù)士固定鼻膽管并連接妥當(dāng)鼻膽管引流管及引流袋。術(shù)者在腹腔鏡監(jiān)視下，雙鉗交替繼續(xù)向膽總管和十二指腸腔內(nèi)推送鼻膽管頭側(cè)導(dǎo)管，將鼻膽管頭端放入膽囊管與膽總管匯合部切口下方約0.5～1.0cm左右（膽囊管與膽總管匯合部較低者，應(yīng)考慮將鼻膽管頭側(cè)導(dǎo)管放入切口稍上方，避免鼻膽管早期滑脫）。④乳頭留有斑馬導(dǎo)絲者：臺(tái)上助手雙手持腹腔鏡鉗直視下緩慢后退斑馬導(dǎo)絲直至斑馬導(dǎo)絲頭端突出十二指腸乳頭約1～2cm （臺(tái)上2位助手在腹腔鏡監(jiān)視下可以反復(fù)進(jìn)退斑馬導(dǎo)絲頭側(cè)段）左右。術(shù)者張開圈套器套入斑馬導(dǎo)絲，囑助手繼續(xù)向腸腔插入斑馬導(dǎo)絲，術(shù)者收緊斑馬導(dǎo)絲頭端尾側(cè)約10cm以上處。臺(tái)上兩位助手和手術(shù)護(hù)士共同將鼻膽管尾端沿斑馬導(dǎo)絲尾端插入，鼻膽管尾端繼續(xù)沿斑馬導(dǎo)絲插入腹腔、膽總管腔和十二指腸腔內(nèi)。術(shù)者緩慢退出十二指腸鏡至胃腔，在腹腔鏡監(jiān)視下，術(shù)者的十二指腸鏡接吸引器并吸除胃腔內(nèi)氣體和液體直至胃塌陷[4]。繼續(xù)緩慢退出十二指腸鏡及套住斑馬導(dǎo)絲的圈套器至口腔外，繼續(xù)沿斑馬導(dǎo)絲將鼻膽管拉出口腔外約30cm以上，消毒斑馬導(dǎo)絲頭段后，經(jīng)手術(shù)臺(tái)上拔出斑馬導(dǎo)絲。其余操作同上述。

2 結(jié)果

2.1療效和并發(fā)癥 腹腔鏡術(shù)中經(jīng)腹鼻膽管引流術(shù)（LENBD）125例中，112例膽管引流獲得成功（成功率89.6%）。鼻膽管插管失敗5例（失敗率4.0%），其中中轉(zhuǎn)為輸尿管導(dǎo)管膽管引流2例，T管引流1例，放棄膽管引流2例。鼻膽管打折導(dǎo)致無任何液體流出2例（1.6%）。鼻膽管早期滑脫3例（2.4%），并導(dǎo)致術(shù)后梗阻性黃疸1例，再次置鼻膽管治愈。術(shù)后膽漏1例（0.8%），經(jīng)腹腔引流管引流自愈。乳頭切開術(shù)后發(fā)生輕癥胰腺炎2例（1.6%）。膽管無殘石。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡。手術(shù)成功者術(shù)后均從腹腔引流管引流出滲液10～300ml，于1～7d停止。多數(shù)患者于術(shù)后第1d進(jìn)少量流汁，術(shù)后第3～9d拔除腹腔引流管，術(shù)后第4～15d出院。術(shù)后有其他多種并發(fā)癥者均經(jīng)非手術(shù)綜合療法治愈。本組平均手術(shù)時(shí)間108min（錄像開始至標(biāo)本取出和探查結(jié)束）。

2.2鼻膽管引流情況 膽管引流成功的112例中，術(shù)后每天均從鼻膽管引流出“膽汁”約50～600ml，于術(shù)后3～7d拔除鼻膽管108例，于術(shù)后8～21d引流滿意后拔除4例。

2.3術(shù)后隨訪 本組中有105例（復(fù)查率93.8%，105/112例）于術(shù)后3～9d（住院期間）經(jīng)鼻膽管造影或MRCP復(fù)查均無明顯殘石，膽管切口一期縫合區(qū)無狹窄影像。

3 討論

3.1術(shù)中經(jīng)腹鼻膽管引流（LENBD）的優(yōu)點(diǎn)包括：①LC+LCDE+LEST+LENBD+一期縫合術(shù)，這種一次性三鏡同期手術(shù)的方法可以治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、乳頭狹窄三處病變[5]。②該術(shù)式擴(kuò)大了一期縫合術(shù)的應(yīng)用范圍（乳頭狹窄或者乳頭水腫時(shí)仍可行一期縫合）、提高結(jié)石取凈率、降低膽漏的發(fā)生率[6]。③在保證取凈膽道內(nèi)結(jié)石的情況下，經(jīng)腹鼻膽管引流替代T管引流，在實(shí)現(xiàn)因術(shù)后膽道壓力過高引起的一系列問題的同時(shí)[9，12]，有效規(guī)避了T管壓迫所致膽管壁缺血性壞死、T管刺激膽管壁致膽管增生狹窄、T型管滑出引起膽汁性腹膜炎等諸多風(fēng)險(xiǎn)[10，12]。④LENBD絕大多數(shù)于術(shù)后3～7d拔除鼻膽管，明顯縮短留置膽道引流管的時(shí)間（與T管引流或輸尿管導(dǎo)管膽管外引流約1個(gè)月相比較），避免長(zhǎng)時(shí)間外引流引起膽汁大量丟失導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂，明顯縮短療程，減少患者的痛苦和降低醫(yī)療費(fèi)用，使患者受益[10]。⑤因?yàn)長(zhǎng)ENBD多采用經(jīng)腹和經(jīng)口兩個(gè)途徑配合聯(lián)合施行逆向插管的方法，其插管的手術(shù)成功率更高，手術(shù)并發(fā)癥更少，乳頭切口更短或不需要切開乳頭（與傳統(tǒng)的順向經(jīng)口ENBD插管相比較），更有利于保護(hù)乳頭功能[11]。⑥LENBD術(shù)后膽管減壓明顯且膽漏較少（與單純的直接行一期縫合術(shù)相比較），使一期縫合術(shù)更安全[12]。⑦術(shù)后拔管簡(jiǎn)單方便且至今未見拔管并發(fā)癥（與輸尿管導(dǎo)管膽管引流、T管引流、膽管內(nèi)支架引流相比較）。

3.2術(shù)中經(jīng)腹放置鼻膽管引流并施行一期縫合術(shù)的適應(yīng)癥：①鼻膽管引流術(shù)的適應(yīng)癥：膽總管探查炎癥明顯且需膽管引流減壓減黃者[13]。膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石且結(jié)石取凈合并乳頭開口不夠通暢或有不同程度的狹窄者。乳頭切開不滿意者或切開后仍有乳頭水腫及狹窄者。薄壁膽總管或細(xì)徑膽總管（內(nèi)徑≤0.8cm）探查后施行一期縫合術(shù)者[14]。②一期縫合術(shù)的適應(yīng)癥：膽總管擴(kuò)張疑有病變探查陰性者[13]。繼發(fā)性膽總管結(jié)石取凈且膽總管末端通暢者。膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石+膽總管末端狹窄三處病變均于術(shù)中有效處理者。一期縫合術(shù)畢觀察膽總管切口處無持續(xù)的明顯的膽汁滲漏者[13]。鼻膽管放置成功者。

3.3一期縫合和鼻膽管引流術(shù)后膽漏的原因及對(duì)策：既往一期縫合和鼻膽管引流術(shù)后仍然有膽漏發(fā)生，作者觀察，多數(shù)病例系術(shù)者膽管切口一期縫合的配合技術(shù)欠佳、切口上下端漏縫、薄壁細(xì)徑膽管的縫線割裂而致術(shù)后膽漏，少數(shù)病例系鼻膽管頭側(cè)段插入過淺過直、膽總管腔內(nèi)留置段較短、鼻膽管在胃腸腔內(nèi)拉得太直，導(dǎo)致術(shù)后早期滑脫而發(fā)生術(shù)后膽漏[15]。目前，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的不斷成熟，125例患者行一期縫合術(shù)后膽漏僅發(fā)生1例（0.8%）。作者總結(jié)以下措施可有效預(yù)防膽總管切口膽漏：①采用4-0或5-0可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合膽管切口，經(jīng)作者觀察，同等條件下，連續(xù)扣鎖縫合較間斷縫合更少發(fā)生膽漏。②留置鼻膽管并保持鼻膽管通暢引流。③在膽總管切口上十字形覆蓋兩片止血紗（泰綾）。④纖維蛋白封閉劑（安可膠）噴灑于膽總管切口一期縫合區(qū)和膽囊床，完全覆蓋創(chuàng)面，以減少創(chuàng)面滲液滲血或封堵膽汁滲漏。⑤Winslow孔附近放置多孔乳膠引流管+16F的腦室引流管并確保其引流通暢[16]；一旦發(fā)生膽漏，只要這兩根管引流通暢，絕大多數(shù)膽漏于數(shù)日內(nèi)自愈。

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