程永昌

摘要：對(duì)全身麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于麻醉藥物效果的有效發(fā)揮，對(duì)確?；颊邍g(shù)期安全與預(yù)后都具有十分重要的意義。麻醉深度監(jiān)測(cè)是臨床麻醉科醫(yī)生日常工作關(guān)注的重要問題。本文論述了臨床常用麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)原理、應(yīng)用情況及其進(jìn)展等。

關(guān)鍵詞：麻醉深度；監(jiān)測(cè)；腦電雙頻指數(shù)；麻醉趨勢(shì)指數(shù)；進(jìn)展

麻醉學(xué)現(xiàn)已發(fā)展百余年，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展背景下，各類麻醉藥的發(fā)展日新月異，麻醉方式也不斷的更新與優(yōu)化。臨床上，麻醉不當(dāng)將給患者帶來一定的生理、心理危害。麻醉深度的監(jiān)測(cè)對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義，麻醉深度調(diào)控的好壞對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響，術(shù)后恢復(fù)的快慢以及圍術(shù)期安全都有重要影響。因此，手術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測(cè)成為麻醉醫(yī)師所關(guān)注的問題。

筆者現(xiàn)針對(duì)目前全身麻醉深度監(jiān)測(cè)方面取得的研究成果及常用的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行綜述。

1 基本概念

全身麻醉指的是麻醉藥通過吸人、靜脈進(jìn)人體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)使神志產(chǎn)生暫時(shí)、可逆性的消失。麻醉深度是指全麻過程中使患者處于無意識(shí)和記憶狀態(tài)，且對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)降至最低的程度。使用全身麻醉時(shí)，在手術(shù)中要不斷的使用麻醉藥物以維持麻醉深度。

2 常用麻醉深度監(jiān)測(cè)方法

2.1麻醉深度的臨床體征監(jiān)測(cè) 盡管近年來麻醉監(jiān)測(cè)儀發(fā)展迅速，但臨床體征的觀察仍是判斷麻醉深度的基本方法。臨床體征總體來說是機(jī)體對(duì)外科傷害性刺激和麻醉藥的反應(yīng)。依據(jù)臨床體征和癥狀的主觀評(píng)價(jià)包括：①循環(huán)系統(tǒng)：因監(jiān)測(cè)技術(shù)簡(jiǎn)單、方便，目前臨床上許多麻醉醫(yī)師均根據(jù)血壓和心率變化來調(diào)控麻醉深度。②呼吸系統(tǒng)：據(jù)患者呼吸模式和節(jié)律、潮氣量的變化，判斷保留自主呼吸患者的麻醉深度。③眼征：麻醉深度影響瞳孔大小及對(duì)光反射。眼球運(yùn)動(dòng)和流淚現(xiàn)象亦可以判定麻醉深度。④皮膚體征：顏面和手掌出汗增多可能為麻醉過淺。⑤消化道體征：麻醉較淺時(shí)可發(fā)生吞咽和嘔吐。麻醉加深可抑制腸鳴音、唾液和其它分泌。⑥骨骼肌反應(yīng)：患者對(duì)手術(shù)刺激是否有動(dòng)的反應(yīng)可表明麻醉是否適當(dāng)。

2.2自主神經(jīng)張力變化的監(jiān)測(cè) 心率變異性（heart rate variability，HRV）指逐次心跳間期的微小變異，它部分反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管的調(diào)節(jié)。通常將HRV劃分為高頻（HF>0.1Hz）和低頻（LF0.05～0.1Hz）兩種[1]。高頻反映副交感神經(jīng)活性，與呼吸同期和呼吸性竇性心律不齊（RSA）變化有關(guān)。低頻由調(diào)節(jié)心臟的交感和副交感神經(jīng)介導(dǎo)，與外周血管舒縮張力和壓力反射有關(guān)。麻醉藥可作用于患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致交感（副交感）功能和HRV的改變。因此，HRV可動(dòng)態(tài)、定量評(píng)估麻醉藥及傷害刺激對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，HRV穩(wěn)定可說明鎮(zhèn)痛充分。為了方便臨床應(yīng)用，將心電圖的原始心率變異數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成0～100的無量綱值，稱為心率變異指數(shù)（Heart Rate Variablity Index，HRVI）。正常人靜息時(shí)HRVI在70左右；>80表明急性傷害性刺激；50～60表明麻醉過淺；30～40表明麻醉恰當(dāng)；<10表明麻醉過深。圍術(shù)期其受到多種混雜因素及個(gè)體差異的影響，結(jié)果分析困難，限制了這種方法的應(yīng)用。

2.3誘發(fā)電位分析技術(shù)的監(jiān)測(cè) 聽覺誘發(fā)電位（Auditory evoked potentials，AEP）和聽覺誘發(fā)電位 指數(shù)（Auditory Evoked Potential index，AEPI）：聽覺誘發(fā)電位是，通過聲音刺激聽覺傳導(dǎo)通路，經(jīng)過腦干達(dá)到聽覺皮層，并傳輸至聯(lián)合皮層的生物電反應(yīng)活動(dòng)。AEP包括腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）和長潛伏期聽覺誘發(fā)電位（LLAEP）。其中MLAEP被認(rèn)為在清醒狀態(tài)下個(gè)體間本身差異較小且與大多數(shù)麻醉藥呈劑量依賴性變化，適用于監(jiān)測(cè)麻醉深度[2]。但MLAEP的原始波形使用上存在局限性。為此，Mantzaridis等提出了聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential index，AEPI）的概念，AEPI與手術(shù)刺激有相關(guān)性變化。AEPI數(shù)值為0～100，60～100分表明完全清醒；40～60分表明睡眠狀態(tài)；30～40分表明淺麻醉狀態(tài)；0～30分表明臨床麻醉狀態(tài)[3]。AEPI在麻醉蘇醒期的突然升高表明其能監(jiān)測(cè)喚醒中樞活動(dòng)，它比BIS更敏感[4]。另有研究顯示[5]，AEPI 是預(yù)測(cè)體動(dòng)的可靠指標(biāo)。AEPI不足之處，主要表現(xiàn)在對(duì)使用環(huán)境要求高；易受干擾聽力障礙的患者不適用。

2.4基于腦電圖信號(hào)分析的監(jiān)測(cè)

2.4.1腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè) 腦電雙頻指數(shù)（BiS Pectral Index，BIS）基于統(tǒng)計(jì)學(xué)理論，是由時(shí)域、頻域和高階頻譜參數(shù)3種特性的腦電（electroencephalograph，EEG）相結(jié)合而得到的線性無量綱數(shù)字化指數(shù)，范圍從0～100，數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深，直觀準(zhǔn)確地反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化。通常認(rèn)為80～100為清醒狀態(tài)，60～79為淺麻醉狀態(tài)，40～59為臨床麻醉狀態(tài)，低于40為深麻醉狀態(tài)。手術(shù)期間一般推薦將BIS值維持在45～60[6]。由于BIS與大部分全麻藥濃度的相關(guān)性較好，故BIS監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)提高麻醉的質(zhì)量、正確預(yù)測(cè)麻醉效果和指導(dǎo)麻醉藥的合理使用有重要意義。另有研究表明BIS監(jiān)測(cè)能降低術(shù)中知曉率。兩項(xiàng)研究都顯示較淺鎮(zhèn)靜可以降低譫妄的發(fā)生率[7，8]。BIS監(jiān)測(cè)觀測(cè)簡(jiǎn)單，使用方便。但仍有其局限性，如使用中會(huì)受到諸多因素影響，在復(fù)合麻醉和體外循環(huán)的低溫時(shí)，BIS值與麻醉深度不一致；BIS對(duì)鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測(cè)不敏感；不能做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；對(duì)不同的藥物、個(gè)體和人種差異性較大；易受到電信號(hào)的干擾。BIS 是監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的良好指標(biāo)，但由于肌電干擾、 個(gè)體差異較大等原因其可靠性不如心率變異性[9]。

2.4.2麻醉趨勢(shì)指數(shù)（Nacrotrend lndex） Narcotrend 指數(shù)作為一種新型的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在我國臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)中也已逐漸推廣應(yīng)用[10]。它是采用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法出路腦電信號(hào)，將原始的腦電圖時(shí)間點(diǎn)分為從A 到F 六個(gè)階段，重新形成從0 到100 的無量綱指數(shù)（Narcotrend index，NI）。 NI 指數(shù)范圍[11]： A 級(jí)95～100 表示清醒；B0 級(jí)90～94，B1 級(jí)85～89，B2 級(jí)80～84表示鎮(zhèn)靜 ；C0 級(jí)75～79，C1 級(jí)70～74，C2 級(jí)65～69 表示淺麻醉狀態(tài)；D0 級(jí)57～64，D1 級(jí)47～56，D2 級(jí)37～46表示適宜麻醉 ；E0 級(jí)27～36，E1 級(jí)20～26，E2 級(jí)12～19表示深麻醉；F0 級(jí)5～11，F(xiàn)1 級(jí)1～4，表示腦電活動(dòng)消失，爆發(fā)抑制。NT監(jiān)測(cè)通過監(jiān)測(cè)分析患者的腦電波，顯示患者麻醉深度從而指導(dǎo)個(gè)體麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥用量調(diào)節(jié)。Kreuer等[12]研究證實(shí)：NT在地氟醚復(fù)合雷米芬太尼麻醉中和BIS具有相同的效果；研究證實(shí)NT監(jiān)測(cè)儀能夠有助于麻醉深度調(diào)控及醉深度和鎮(zhèn)靜水平的判斷。Narcotrend 腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)包括能夠簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確地輸出麻醉深度判斷指標(biāo)，提高麻醉師工作效率；降低術(shù)中知曉和疼痛不適， 精神及睡眠障礙的發(fā)生[13]；避免因麻醉過深所致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及死亡[14]；不受肌電活動(dòng)干擾，比BIS 更加可靠。另外Narcotrend 腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)可應(yīng)用于ICU 患者的腦功能監(jiān)測(cè)[15]。雖然NT腦電圖監(jiān)測(cè)在臨床應(yīng)用研究已取得一定的成果，但在一些麻醉藥物的鎮(zhèn)痛水平的監(jiān)測(cè)中存在一定的局限性，其臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。

2.4.3腦狀態(tài)指數(shù)（CSI指數(shù)） 腦狀態(tài)指數(shù)是對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)指標(biāo)，能夠?qū)颊呗樽砩疃扰c鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行反映。它是一種新的麻醉藥效的指標(biāo)，綜合了多種腦電圖參數(shù)。兩項(xiàng)研究證實(shí)腦狀態(tài)指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度的可靠性。指標(biāo)范圍為0～100，反映麻醉深度。數(shù)值越小，鎮(zhèn)靜程度越高，數(shù)值越大，鎮(zhèn)靜程度越低[16]。CSI可有效防止術(shù)中知曉，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但CSI只能反映鎮(zhèn)靜狀態(tài)或意識(shí)情況，不能代表控制應(yīng)激適度，需要聯(lián)合其他指數(shù)來監(jiān)測(cè)術(shù)中的麻醉深度[17]。

2.4.4患者狀態(tài)指數(shù)（Patient State lndex，PSI）患者狀態(tài)指數(shù)（PSI）通過收集4道EEG的信息，實(shí)時(shí)診斷EEG波形并將所得信息通過一種專門的算法計(jì)算而來[18]，用于評(píng)估鎮(zhèn)靜和全麻狀態(tài)下的意識(shí)水平。PSI 也是一個(gè)無量綱的簡(jiǎn)單變量，其范圍為0～100 的無單位數(shù)值，數(shù)值越大，鎮(zhèn)靜深度越低，數(shù)值越小，鎮(zhèn)靜深度越高。50～100 表示輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，25～50表示一般理想麻醉狀態(tài)，0～25 表示深睡眠狀態(tài)[19]。研究顯示，PSI 與一些藥物的單獨(dú)給藥及聯(lián)合給藥均有很好的相關(guān)性，可以很好的用于全麻鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)[20]。有研究中發(fā)現(xiàn)在PSI 指導(dǎo)麻醉維持時(shí)，可明顯減少術(shù)中麻醉藥用量，且全麻后蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短，并不增加術(shù)中知曉的發(fā)生率[21]，術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)無明顯增加。然而，PSI 與傷害性刺激的相關(guān)性較差。但綜合考慮PSI 仍不失為圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的良好指標(biāo)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用和研究探討。

2.4.5腦電熵（Electroencephalographic Entropy Monitors EEM） 用于監(jiān)測(cè)麻醉深度熵監(jiān)測(cè)是以熵算法為基礎(chǔ)來處理獲得的原始腦電圖和兩額肌電圖信號(hào)的理論。熵指數(shù)模塊有2個(gè)指標(biāo)[22]：狀態(tài)熵（state entroopy，SE）和反應(yīng)熵（response entropy，RE），RE 的范圍是0～100，反映了患者術(shù)中鎮(zhèn)靜水平的高低、疼痛感強(qiáng)弱的變化[23]。SE 的范圍是0～91，反映皮層的變化活動(dòng)，是對(duì)鎮(zhèn)靜水平、疼痛感的評(píng)估。RE、SE值85～100代表正常清醒狀態(tài)，40～60代表適宜麻醉狀態(tài)。熵監(jiān)測(cè)在麻醉深度監(jiān)測(cè)在某些方面具有優(yōu)勢(shì)，如判斷EEG爆發(fā)抑制，受電極影響較小，但在監(jiān)測(cè)麻醉深度或測(cè)定麻醉藥效方面表現(xiàn)出相似的能力，同時(shí)也都存在對(duì)不同藥物、不同麻醉方法反應(yīng)不同的缺點(diǎn)。

3 結(jié)語

綜上所述，麻醉技術(shù)是外科手術(shù)的一個(gè)減輕疼痛的重要手段，麻醉深度的準(zhǔn)確把握是保障手術(shù)安全的一個(gè)關(guān)鍵因素。目前臨床麻醉深度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有很多，但各有利弊，可能受到麻醉藥物、個(gè)體差異、各種干擾等等，麻醉師采用這些方法時(shí)要對(duì)其性能進(jìn)行深入了解，全面分析有關(guān)數(shù)據(jù)，才能實(shí)現(xiàn)麻醉的精確調(diào)控，使患者獲得滿意的效果。麻醉深度監(jiān)測(cè)應(yīng)該是多指標(biāo)、多方法綜合監(jiān)測(cè)的結(jié)果。筆者相信，隨著麻醉相關(guān)技術(shù)研究的不斷深入一種效果確切、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、監(jiān)測(cè)全面的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法將進(jìn)入臨床，為臨床麻醉處理提供更安全的保障。

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編輯/成森