丁潤剛 劉欣蔚 吳軍

摘要：吳軍教授經(jīng)過30多年的臨床實(shí)踐，在堅(jiān)守傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證的基礎(chǔ)上，將微觀辨證廣泛應(yīng)用到皮膚病治療的全過程，宏觀辨證和微觀辨證結(jié)合分析病因病機(jī)，傳統(tǒng)認(rèn)識和現(xiàn)代認(rèn)識結(jié)合運(yùn)用方藥，取得了可喜的療效。

關(guān)鍵詞：微觀辨證；辨證論治；皮膚病

中圖分類號：R275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2016）06-0001-02

微觀辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，借鑒影像、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理檢查等現(xiàn)代科技從較深層次上認(rèn)識中醫(yī)“證”的本質(zhì)，為臨床治療提供一定客觀依據(jù)的現(xiàn)代辨證方法[1]。沈自尹院士等專家于1986年先后提出這一新概念，主要運(yùn)用于“無證可辨”（指有病而無證）、證候不顯，證候復(fù)雜以致辨證困難的情況；或者某些疾病發(fā)展過程中有微觀病理變化而未能形之于外象的所謂“隱形的證”[2]。

吳軍教授認(rèn)為現(xiàn)代組織病理等檢測、認(rèn)識已經(jīng)深入到分子、基因水平，客觀具體，并從某些方面，抓住了病機(jī)本質(zhì)。若能很好地將其應(yīng)用于臨床，則很多沉疴頑疾即可迎刃而解，至少提供了一種新的辨治思路。下面就吳師臨床中常用的三種“微觀證型”進(jìn)行討論。

1 分型

1.1 血管擴(kuò)張型 血管擴(kuò)張型在臨床各類皮膚病中較為常見，皮損多表現(xiàn)為潮紅、風(fēng)團(tuán)、瘙癢、紅斑、斑塊、瘀點(diǎn)、水腫、脹滿等，如多形性日光疹、過敏性紫癜、蕁麻疹、銀屑病等。吳師認(rèn)為此類疾病多正虛為本，加之飲食辛辣刺激、睡眠不足、理化因素激惹，導(dǎo)致人體氣血激蕩，血脈僨張，血或液不循常道，溢出脈外，瘀積于局部，表現(xiàn)為紅斑、斑塊、腫脹等。故臨床中當(dāng)以扶正祛邪為原則，在傳統(tǒng)辨證施治的基礎(chǔ)上，加用清熱涼血藥，如生地黃、赤芍、牡丹皮、側(cè)柏葉、地榆、紫草等；收斂止血藥，如荊芥炭、地榆炭、茜草炭、黃芩炭、仙鶴草等?，F(xiàn)代藥理亦證明此類藥多具有解熱、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗過敏、縮血管和抑制血小板聚集等作用，能有效改善局部紅腫癥狀[3]。另外，吳師對此類病人必做皮膚劃痕癥實(shí)驗(yàn)，作為患者毛細(xì)血管和小血管擴(kuò)張的佐證。根據(jù)臨床觀察，棉簽劃過患者皮膚后，局部皮膚出現(xiàn)明顯紅色線條或紅暈者達(dá)半數(shù)以上。此類病人多喜食辛辣刺激、魚腥海味，睡眠過晚，多為過敏體質(zhì)。故臨床中，吳師常囑咐病人飲食忌口，晚上10：30以前入睡等，以配合中藥治療。療效證明，此法可使患者皮膚紅斑快速消退，劃痕癥轉(zhuǎn)為陰性，癥狀明顯改善。

1.2 滲出型 滲出是炎癥最具特征性的變化。此證型在臨床中更加常見，皮損多表現(xiàn)為丘疹、皰疹、水皰、膿皰、糜爛、潰瘍等，主見于各類炎癥性皮膚病，如濕疹、特應(yīng)性皮炎；感染性皮膚病，如水痘、帶狀皰疹；免疫性皮膚病，如尋常型天皰瘡、大皰類天皰瘡、皮肌炎；過敏性皮膚病，如血管性水腫等。疾病多種多樣，但病理上都存在局部毛細(xì)血管通透性增加，組織血管內(nèi)的液體、蛋白質(zhì)和炎癥細(xì)胞等進(jìn)入組織、體表和黏膜的過程[4]。滲液作為病理產(chǎn)物，聚于體內(nèi)，激惹腠理，表現(xiàn)出各類病變。吳師抓住這一基本病理變化，異病同治，在傳統(tǒng)辨證施治的基礎(chǔ)上，酌加祛濕藥，給毒邪以出路。癥居中上二焦者，以薏苡仁、茯苓健脾化濕；下焦者選萆薢、黃柏、澤瀉清熱利濕；肌表者選五加皮、威靈仙祛風(fēng)除濕；皮膚瘙癢甚者，選苦參、地膚子、白鮮皮除濕止癢。臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，很多此類患者較易伴有面目浮腫、下肢水腫，應(yīng)用此法利水消腫亦可取得良效。

1.3 增生型 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將細(xì)胞有絲分裂活躍而致組織或器官內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多的現(xiàn)象，稱為增生[4]，多見于慢性刺激、慢性感染與抗原刺激、激素刺激、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏導(dǎo)致，皮損以結(jié)節(jié)、瘢痕、囊腫、苔蘚樣變等為主要表現(xiàn)，多見于痤瘡后期、瘢痕疙瘩、結(jié)節(jié)性癢疹、脂肪瘤等[5]。吳師認(rèn)為，此類病變多由正氣虧虛，氣血不暢，痰濕瘀熱互結(jié)多種因素綜合所致。治法當(dāng)在扶正的基礎(chǔ)上，活血行氣、化痰散瘀、清熱利濕。吳師總結(jié)為“沖、壓、排”三法，臨床中多選用當(dāng)歸、川芎、郁金活血散瘀，夏枯草化痰散結(jié)沖擊病灶；礦物藥牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)軟堅(jiān)，熄風(fēng)止癢；萆薢、澤瀉、黃柏等排除邪毒。凡所臨證，吳師最重氣血運(yùn)行，活血行氣藥可加強(qiáng)全身和局部的氣血循環(huán)，輔助濕熱排出；清熱除濕藥可排出病理產(chǎn)物，壅塞豁通，二者相輔相成，缺一不可。

2 典型病案

曹某，男，32歲，2015年4月10日因“慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)做1+年”就診。初起發(fā)作時(shí)自服氯雷他定片可控制病情，近來反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多方中西醫(yī)治療無效。初診癥見：胸腹部大片不規(guī)則風(fēng)團(tuán)，色紅膚癢，皮面凹凸不平，皮膚劃痕癥（+），伴見面目浮腫，結(jié)膜充血，納可、喜嗜辛辣，眠差多夢，二便正常，舌紅苔白膩，脈弦數(shù)。首診用藥：黃芪40 g，防風(fēng)15 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，熟地黃20 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，地榆15 g，刺蒺藜30 g，忍冬藤15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，澤瀉15 g，首烏藤30 g，合歡皮15 g，囑晚10：30前入睡，忌食辛辣、魚腥海味。1周后復(fù)診，面不腫、睛不紅，夢減少。繼用前方，后根據(jù)病情變化隨癥加減，期間發(fā)作次數(shù)逐漸減少，2015年6月15日患者自述2周以來未復(fù)發(fā)，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，面目正常，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈和，皮膚劃痕癥（—）。后隨訪偶因飲食復(fù)發(fā)，癥輕可自行緩解，未再服西藥。

易某，女，53歲，2012年11月因“胸部瘢痕疙瘩2+年”就診。癥見：兩乳正中見11cm×2cm斜行巨大瘢痕，高出皮膚1.0cm，色鮮紅，質(zhì)地堅(jiān)硬，自述奇癢難忍，灼熱刺痛明顯，牽拉感，納差，癢痛難以入睡，舌紅苔黃膩，脈緩，皮膚劃痕癥（+）。以“黃芪30 g，防風(fēng)15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，黨參20 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，紫荊皮15 g，刺蒺藜30 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，萆薢15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，郁金15 g，夏枯草30 g，珍珠母30 g（先煎）蜈蚣3 g（沖服）”為主方，飲食睡眠醫(yī)囑同上，1周后復(fù)診，自述服第1劑藥后當(dāng)晚瘙癢大減，睡眠明顯好轉(zhuǎn)。繼用前方，隨癥加減，2015年10月瘢痕縮小為6.5cm×1.4cm，高出皮膚0.4cm，色淡，質(zhì)地柔軟，偶癢，灼熱刺痛消失，納眠明顯好轉(zhuǎn)，皮膚劃痕癥（-）。

3 小結(jié)

以上三種證型，在某一疾病中可同時(shí)存在，也可表現(xiàn)在不同的病程階段，臨證用藥當(dāng)抓住不同階段的主要矛盾予以施治。中醫(yī)陰陽包羅萬象，現(xiàn)代生理病理皆可為我所用。吳師臨證，獨(dú)辟蹊徑，將現(xiàn)代微觀病理納入中醫(yī)整體辨證范疇，臨床中起效快且穩(wěn)定，給我們提供了另一種治療思路。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛飛飛.“微觀辨證”的產(chǎn)生及其發(fā)展[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2005.7.

[2]鄭治敬.“微觀中藥西用”探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志.2015，35（2）：133.

[3]孫建寧.中藥藥理學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：143-147.

[4]李玉林.病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：59.

[5]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：19-33.

（收稿日期：2016-02-18）