王鴻 何長海

[摘要] 目的 分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)失敗原因，總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗，提高成功率。 方法 收集2012年1月～2015年12月我院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)失敗的病例25例，分析并總結(jié)失敗原因。 結(jié)果 穿刺失敗7例，其中，不能穿刺入腎盞4例，不能穿刺入目標腎盞3例。通道建立失敗4例，其中，腎盂穿孔2例，通道丟失2例。碎石失敗6例，其中目標腎盞選擇不合理3例，結(jié)石復(fù)雜、碎石效率低2例，結(jié)石移位1例。因嚴重并發(fā)癥中止手術(shù)8例，其中，因生命體征異常、患者難以忍受中止手術(shù)2例，因穿刺后發(fā)現(xiàn)腎積膿中止手術(shù)1例，因穿刺或碎石過程中大出血中止手術(shù)4例，因碎石過程中出現(xiàn)感染征象中止手術(shù)1例。 結(jié)論 早期對超聲知識和手術(shù)技巧進行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和掌握，早期選用有效的超聲和碎石設(shè)備，嚴格篩選病例并設(shè)計手術(shù)方案等措施，能明顯減少學(xué)習(xí)的難度和手術(shù)風(fēng)險，提高初學(xué)者的手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；失敗原因；腎結(jié)石；輸尿管結(jié)石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0043-03

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nepllrolimotomy，PCNL）作為已發(fā)展近30年的微創(chuàng)技術(shù)手段，廣泛應(yīng)用于腎及輸尿管上段結(jié)石的治療，近年來還被作為復(fù)雜腎結(jié)石的首選治療方案[1]。但對大部分準備開展和早期開展此技術(shù)的醫(yī)療單位而言，其仍是一項充滿難度和風(fēng)險的技術(shù)，不僅要求患者掌握一定的超聲知識、清晰的解剖知識和熟練的手術(shù)技能，還對儀器設(shè)備的功效有一定要求。因此，早期手術(shù)失敗率較高，而且可能出現(xiàn)比較兇險的出血或感染等并發(fā)癥。我院于2006年1月初步嘗試利用輸尿管鏡和3代EMS氣壓彈道碎石機在超聲引導(dǎo)下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，成功率較低，后多次派學(xué)員進修學(xué)習(xí)并于2012年購置新的腎鏡及碎石設(shè)備，更換超聲設(shè)備等，成功率明顯提高。本研究收集2012年1月～2015年12月我院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)失敗的病例25例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月～2015年12月我院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)144例，手術(shù)失敗25例，男14例，女11例；年齡33～79歲，平均（63±12）歲；體重43～82 kg，平均（62.4±9.7）kg；腎盂輕度積水6例，中度積水14例，重度積水5例；結(jié)石直徑1.6～4.3 cm，平均（2.6±0.8）cm。其中3例患者入院時伴發(fā)熱、腰痛等泌尿系感染表現(xiàn)，經(jīng)輸液抗感染治療癥狀緩解；術(shù)前均經(jīng)超聲、CT或加造影明確結(jié)石診斷，完善術(shù)前準備，調(diào)整生命體征平穩(wěn)。

1.2 方法

采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，麻醉成功后先取患者截石位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，自尿道插入膀胱鏡或輸尿管鏡，找到患側(cè)輸尿管口，鏡下插入F5號輸尿管導(dǎo)管一根，嘗試將導(dǎo)管頭端置入腎盂內(nèi)，末端接沖洗管，可在穿刺時由加壓袋灌注沖洗或由助手用注射器推注生理鹽水灌注。改俯臥位，重新消毒鋪巾，連接超聲碎石相關(guān)設(shè)備，超聲探查腎臟后引導(dǎo)穿刺，選擇目標腎盞，應(yīng)用國產(chǎn)瑞邦穿刺擴張?zhí)准?8G穿刺針刺入目標腎盞，抽吸有尿液流出后置入導(dǎo)絲并拔除穿刺針，擴張器順導(dǎo)絲擴張通道并套入F18號擴張鞘，再用金屬擴張器擴張通道至F24號，插入Storz公司的24F硬質(zhì)腎鏡，利用第5代EMS碎石機的超聲碎石功能或聯(lián)合氣壓彈道功能碎石取石，部分較大結(jié)石碎?？捎晒嘧⒈玫母邏核鲝墓ぷ髑蕸_出，結(jié)石清理完畢，放置F5號雙“J”管，留置腎造樓管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后復(fù)查腹部平片或腹部CT平掃，觀察結(jié)石殘留情況及雙“J”管留置情況，并與術(shù)前檢查比較，未能達到術(shù)前碎石取石目的的視為手術(shù)失敗。分析影響手術(shù)的因素，總結(jié)失敗原因。

2 結(jié)果

共行PCNL手術(shù)144例，成功119例，一次性取凈結(jié)石率82.6%。25例手術(shù)失敗的病例中穿刺失敗7例，穿刺成功率95.1%（137/144），其中，不能穿刺入腎盞4例，不能穿刺入目標腎盞3例；通道建立失敗4例，其中腎盂穿孔2例，通道丟失2例；碎石失敗6例，其中目標腎盞選擇不合理3例，結(jié)石復(fù)雜、碎石效率低2例，結(jié)石移位1例；因嚴重并發(fā)癥中止手術(shù)8例，其中，因生命體征異常、患者難以忍受中止手術(shù)2例，因穿刺后發(fā)現(xiàn)腎積膿中止手術(shù)1例，因穿刺或碎石過程中大出血中止手術(shù)4例，因碎石過程中出現(xiàn)感染征象中止手術(shù)1例。25例患者術(shù)中改開放手術(shù)11例，術(shù)后行二期PCNL術(shù)14例。

分析以上病例，手術(shù)失敗的原因主要歸納為以下3個方面：①早期對超聲知識和手術(shù)技巧掌握不到位，容易穿刺失敗和擴張失?。虎诼浜蟮膬x器設(shè)備增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險，使穿刺和碎石的難度增加；③缺乏對病情評估和手術(shù)方案設(shè)計的經(jīng)驗，不能很好選取病材，減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已普及開展，尤其在大醫(yī)院已成為治療上尿路結(jié)石的常規(guī)術(shù)式，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和相關(guān)儀器設(shè)備的更新應(yīng)用，手術(shù)成功率大大提高，并發(fā)癥越來越少。但對于地市級以下醫(yī)院，大多還處于本術(shù)式開展的早期階段，存在較大的手術(shù)失敗率，但隨著更多手術(shù)經(jīng)驗的積累，本術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線必將逐步縮短，失敗率也將逐漸降低。

手術(shù)開展初期最多見的是穿刺失敗，尤其是初學(xué)者，超聲知識欠缺，不能正確認識超聲下腎臟結(jié)構(gòu)，不能分清腎盞方位，僅憑感覺模糊穿刺，大多難以穿刺入腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)；如果反復(fù)嘗試穿刺，可能出現(xiàn)腎臟或包膜下血腫等，使超聲下腎臟輪廓不清，難以繼續(xù)操作；嘗試穿刺時間過長，醫(yī)生會出現(xiàn)手腕疲勞，患者可能出現(xiàn)緊張或體位不適等，難以繼續(xù)堅持而中止手術(shù)。穿刺過程中，針尖在超聲監(jiān)測下呈點狀強回聲伴彗星尾征，全程清晰可見[2]，對于雖有初步超聲知識但缺乏穿刺經(jīng)驗的部分醫(yī)生，雖可看到目標腎盞，但難以捕捉針尖影像置于腎盞腔隙中，盡管可以穿刺入腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)，但非目標腎盞對結(jié)石的暴露可能較差，碎石效果不理想[3]，還可能因穿刺區(qū)域血管密集引起大出血。多數(shù)醫(yī)院早期不能為泌尿外科配備顯像清晰的超聲，對于本身就缺乏成功經(jīng)驗指導(dǎo)的初學(xué)者，模糊的超聲影像更增加了學(xué)習(xí)難度。如今已有帶穿刺架、可顯示穿刺路徑的專業(yè)穿刺超聲，為學(xué)習(xí)開展本手術(shù)提供了巨大便利，但費用較昂貴。早期病材的選取也很重要，最好選擇結(jié)石不大，但伴有輕度積水的患者，超聲下能顯示明確的腎盞積水暗區(qū)，提供便利的穿刺空間。

有學(xué)者說穿刺成功，手術(shù)便成功了一半，主要是強調(diào)穿刺的難度和重要性，但穿刺成功后通道的擴張和建立也很重要。首先，穿刺成功后要確保導(dǎo)絲的留置，直到通道建立后進鏡入腎集合系統(tǒng)成功，才可直視下拔除導(dǎo)絲，一旦導(dǎo)絲提前退出，很可能因丟失通道而需要重新穿刺或改變手術(shù)方案；我們早期就出現(xiàn)過2例導(dǎo)絲移位、通道丟失的病例。其次，擴張的手感很重要，超聲無法檢測擴張過程[4]，我們要預(yù)先估計穿刺深度，在預(yù)計的深度附近仔細感覺擴張器頭端抵觸導(dǎo)絲彎折區(qū)域的摩擦感，接近預(yù)計深度時動作要緩慢，當摩擦感明顯時即應(yīng)停止前進，更換大號擴張器；如果導(dǎo)絲的抵觸感不明顯，應(yīng)遵循寧淺勿深的原則[5]，可先用輸尿管鏡進鏡觀察，若通道未擴張入腎盞，可退鏡沿導(dǎo)絲再次擴張，避免一次擴張通道過深，穿破腎盂或腎實質(zhì)，引起大出血或尿外滲，影響手術(shù)。本組有2例因穿刺過深造成腎盂穿孔尿外滲而中止手術(shù)。

與穿刺和擴張通道相比，碎石是相對容易的環(huán)節(jié)，只要通道位置合適，碎石工具高效，碎石就變得簡單。我院初期開展本手術(shù)時，因利用陳舊的輸尿管鏡和氣壓彈道碎石機，碎石效率很低，有2例患者因結(jié)石過大、過硬、多發(fā)等因素，一期手術(shù)超過2 h仍未能碎石完全；后期購置腎鏡及五代EMS超聲/氣壓彈道碎石系統(tǒng)后，氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石，效率大大提高[6]，未再出現(xiàn)過類似情況。因此建議早期最好選擇1.5～2.5 cm的結(jié)石，待條件允許后逐步放大對結(jié)石的限制。穿刺腎盞選擇不佳，也會因腎鏡無法拐入臨近腎盞而難以碎石，若使用暴力勉強為之，會引起腎實質(zhì)撕裂大出血的風(fēng)險；目前對穿刺腎盞的選擇仍意見不一，但總的原則仍是最接近腎臟結(jié)石并易于到達各個腎盞和腎盂輸尿管交界部[7]，盡量方便通過該通道處理多數(shù)結(jié)石[8]，多主張穿刺腎中盞[9，10]。建議腎鏡下碎石先從結(jié)石邊緣碎起，邊碎邊清理較大碎石快，最后將殘余在鄰近腎盞口或輸尿管口的石塊推入有利操作的空間內(nèi)，減少移位風(fēng)險；本組病例中，有1例患者在碎石過程中，因探桿撞擊及水流沖擊的影響，結(jié)石主體移位于鄰近腎盞內(nèi)而無法清除。為降低手術(shù)風(fēng)險，建議單通道碎石[11]；隨手術(shù)器械、方法不斷更新，對于手術(shù)熟練的醫(yī)生可考慮多通道穿刺碎石或聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石等，提高手術(shù)成功率，達到一期凈石[12]。

術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生是難以預(yù)料的，有的并發(fā)癥后果兇險，因此，對于嚴重的術(shù)中并發(fā)癥應(yīng)果斷中止手術(shù)，確保安全。出血是最常見的并發(fā)癥，可能出現(xiàn)在手術(shù)的各個環(huán)節(jié)，穿刺針損傷腎臟實質(zhì)或較大血管會引起出血，擴張通道必將擴大腎實質(zhì)的損傷，碎石對腎集合系統(tǒng)的撞擊和鏡體擺動對腎組織的撕裂等都會加重出血可能，嚴重的出血不但影響視野，還可能造成低血容量休克等并發(fā)癥。為減少大出血并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)做好停用抗凝藥物、控制炎癥等準備以減少出血因素，術(shù)中盡量做到經(jīng)腎盞穹隆部穿刺以避開腎盞旁血管密集區(qū)[13]，應(yīng)合理選擇目標腎盞以減少鏡體擺動對腎實質(zhì)的撕裂損傷，應(yīng)謹慎操作以避免暴力擴張和碎石等。本組有4例患者因大出血而中止手術(shù)。標準通道有利于沖洗水的流出，超聲碎石的負壓吸引更降低了腎內(nèi)壓力，使術(shù)中感染幾率降低[14]，一旦發(fā)生感染可能繼發(fā)術(shù)后感染性休克，甚至危及生命；建議感染性結(jié)石行分期手術(shù)治療，但隨著技術(shù)和設(shè)備的進步，一期手術(shù)亦有可能[15]。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，急查血漿白細胞升高明顯，遂中止手術(shù)；另1例患者術(shù)中穿刺引出大量膿液，隨留置腎造瘺管，中止手術(shù)，待后期炎癥控制后考慮二期手術(shù)治療。本組還有2例患者術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸急促等表現(xiàn)，監(jiān)護心率加快、血壓升高，患者訴心慌，難以忍受，無法繼續(xù)配合手術(shù)，隨即中止手術(shù)，考慮可能與患者精神緊張、麻醉或手術(shù)刺激反應(yīng)、體位壓迫等因素有關(guān)。為預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)完備檢查，對患者病情和基本情況進行充分評估，嚴格設(shè)計手術(shù)和麻醉方案，完善圍手術(shù)期的準備工作；還要選擇合適的病例，由易到難逐步開展手術(shù)。

綜上所述，雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的常規(guī)術(shù)式，但對于大部分初學(xué)者來說，它仍是存在較大難度和風(fēng)險的手術(shù)方式。為了提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)風(fēng)險、縮短學(xué)習(xí)曲線，早期應(yīng)通過參加學(xué)習(xí)班等方式對超聲知識和經(jīng)皮腎手術(shù)技巧進行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，盡早配備影像質(zhì)量高的超聲和有效的碎石設(shè)備，嚴格病例的篩選和手術(shù)方案的設(shè)計，由易到難逐步開展。

[參考文獻]

[1] 李遜，曾國華，袁堅，等. 經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石（20年經(jīng)驗）[J]. 北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2004，36：239-242.

[2] 齊麗麗，楊文增，崔振宇，等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（3）：186-189.

[3] 齊雋，劉建河，陳建華，等. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2010，33（3）：1105-1107.

[4] 王大偉，魯軍，夏術(shù)階，等. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療復(fù)雜腎結(jié)石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2008， 14（9）：913-916.

[5] 曾小明，李建興，陳范昶，等. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J]. 臨床泌尿外科雜志，2007，22（6）：407-409.

[6] 趙琪，何長海. B超下經(jīng)皮腎鏡氣道聯(lián)合超聲碎石術(shù)在無積水腎結(jié)石中的應(yīng)用研究[J]. 中國實用醫(yī)刊，2015，42（23）：90-92.

[7] 夏磊，薛蔚，陳奇，等. 超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)的應(yīng)用研究（附896例報告）[J]. 臨床泌尿外科雜志，2008，22（2）：85-87.

[8] 盧劍，肖春雷，馬潞林，等. 超聲定位下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石（附73例報告）[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：532-533.

[9] 陳合群，廖錦堂，齊范，等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2006，27：374-376.

[10] 潘鐵軍，周宇，沈國球，等. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石36 例[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010， 15（1）：36-37，40.

[11] 夏亭，張磊，翟星全，等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石176 例報告[J]. 泌尿外科雜志（電子版），2013， 5（3）：26-29.

[12] 王建松，齊范，陳合群，等. 超聲引導(dǎo)下多通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎鹿角形結(jié)石[J]. 臨床泌尿外科雜志，2010， 24（10）：757-759.

[13] 陳雪松，潘衛(wèi)兵，金巖，等. 超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（4）：305-307.

[14] 石磊，高振利，姜仁慧，等. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療復(fù)雜腎結(jié)石[J]. 中華泌尿外科雜志，2007，28（11）：737-741.

[15] 曹赟杰，宋廣來，徐仁芳，等. 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（8）：709-711.

（收稿日期：2016-01-02）