李蓉 樊赟 姚血明 寧喬怡 馬武開

【摘 要】 馬武開教授認(rèn)為，藥對(duì)作為相對(duì)固定的藥物組合，體現(xiàn)著中醫(yī)復(fù)方配伍的精髓。通過整理馬武開教授運(yùn)用對(duì)藥治療痹病的學(xué)術(shù)思想，探討對(duì)藥組合的理論依據(jù)，為臨床遣方用藥提供參考。

【關(guān)鍵詞】 痹病；對(duì)藥；藥對(duì)；臨床經(jīng)驗(yàn)；馬武開

馬武開教授是貴州省省管專家，貴州省中醫(yī)特色治療風(fēng)濕病科技創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜人，長期致力于中醫(yī)治療痹病的研究，學(xué)驗(yàn)俱豐，在藥物運(yùn)用方面頗有心得，尤善運(yùn)用對(duì)藥治療痹病，以辨證論治為基礎(chǔ)，衷中參西，療效顯著。

痹病是由于外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，內(nèi)因正氣不足所致氣血瘀滯、筋脈閉阻，引起肢體關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木，以及活動(dòng)障礙的臨床常見病?！吨T痹源候論》云：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，有人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也。”對(duì)痹病的病因、證候有詳細(xì)描述。對(duì)藥又名“藥對(duì)”，是中醫(yī)藥治療疾病的一大特色。對(duì)藥作為方劑配伍中的最小單位，是溝通中藥單體與復(fù)方的橋梁。合理使用對(duì)藥，可以提高臨床用藥的準(zhǔn)確性、有效性。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將馬武開教授常用對(duì)藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 用藥特色

現(xiàn)代風(fēng)濕免疫病屬于“痹病”范疇[1]，其種類繁多，依據(jù)不同的臨床特點(diǎn)，按三級(jí)命名有上百種[2]。對(duì)于痹病的治療并非簡單的祛風(fēng)除濕，應(yīng)掌握辨證論治的精髓和核心，秉承“以人為本”的中醫(yī)特色。遣方用藥應(yīng)重視四氣五味、升降浮沉及歸經(jīng)理論，靈活機(jī)變。痹病多屬于慢性病，發(fā)病常呈漸進(jìn)性、反復(fù)性，長期的病痛影響患者情志健康，易出現(xiàn)心理疾病，故治療中應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，適當(dāng)配伍柴胡、川芎等疏肝解郁之品，使情志通暢，邪自去。對(duì)于治療藥物的選擇，馬武開教授常以祛風(fēng)除濕藥配伍解表藥、疏肝理氣藥、活血化瘀藥、健脾補(bǔ)腎藥等，尤其以對(duì)藥擅長，如青風(fēng)藤與黑骨藤，桑枝與木瓜，羌活與獨(dú)活，川芎與香附，秦艽與威靈仙，杜仲與鹿含草等，臨床治療常獲得良好療效。

2 常用對(duì)藥分析

2.1 黑骨藤、青風(fēng)藤 黑骨藤味苦、辛，性溫，是貴州少數(shù)民族民間苗藥，載于《中華本草苗藥卷》。因生長地域性限制、苗族同胞記錄文字較少等因素，黑骨藤的用藥記載不及其他藥物全面，但其祛風(fēng)除濕、活血定痛之功在長期臨床實(shí)踐中已得到肯定?，F(xiàn)代研究證實(shí)，黑骨藤醇提物能夠抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞增殖，同時(shí)抑制細(xì)胞中環(huán)氧化酶-2（COX-2）、前列腺素E2（PGE2）的表達(dá)，起到抗風(fēng)濕的作用[3]。青風(fēng)藤味苦、辛，性平，功為祛風(fēng)通絡(luò)、利小便?！侗静菥V目》記載：“治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢?！逼鋯误w青藤堿具有明確的抗炎止痛作用。黑骨藤、青風(fēng)藤均屬藤類藥，《本草綱目》云：“藤類藥物以其輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢?！薄侗静荼阕x》亦云：“凡蔓藤之屬，皆可通經(jīng)絡(luò)入絡(luò)。此物善治風(fēng)疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之?！庇盟幥卜綍r(shí)，常取藤類藥通絡(luò)、止痛之共性，將二藤為對(duì)。馬武開教授在創(chuàng)立金烏健骨方時(shí)，亦選用二藤入藥，臨床療效顯著[4]。

2.2 羌活、獨(dú)活 羌活辛、苦，溫，歸膀胱經(jīng)?！侗静萜穮R精要》云：“主遍身百節(jié)疼痛，肌表八風(fēng)賊邪，除新舊風(fēng)濕?！庇壬浦委燂L(fēng)濕在表之痹證，以除頭項(xiàng)肩背之痛見長，適用于上半身風(fēng)濕寒痹、肩背肢節(jié)疼痛者。獨(dú)活辛、苦，微溫，具有祛風(fēng)濕、止痛之功，《名醫(yī)別錄》記載：“療諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者。”其性善下行，主入肝、腎經(jīng)，尤為治療下肢痹痛之妙品。正如《本草正》云：“專理下焦風(fēng)濕，兩足痛痹濕癢拘攣?！薄镀⑽刚摗肥讋?chuàng)經(jīng)典名方羌活勝濕湯，以羌活、獨(dú)活共為君藥，羌活善祛上部風(fēng)濕，獨(dú)活善祛下部風(fēng)濕，兩藥相合，能散一身上下之風(fēng)濕，通痹止痛。《本草從新》言：“羌活理游風(fēng)，發(fā)表勝濕……氣雄而散，味薄上升，入足太陽膀胱經(jīng)以理游風(fēng)?！薄蔼?dú)活善理伏風(fēng)，去濕……氣緩善搜，入足少陰氣氛，以理伏風(fēng)。”二藥為對(duì)，可共除伏、游二風(fēng)，對(duì)痹病日久、關(guān)節(jié)呈游走性疼痛的患者療效甚好。另外，馬武開教授在治療痹病時(shí)，注重顧護(hù)脾胃、溫腎健骨，而羌活性升，可增強(qiáng)健脾藥物之效；獨(dú)活性降，入腎經(jīng)，能輔以溫腎助陽。

2.3 秦艽、威靈仙 秦艽辛、苦，微寒，具有祛風(fēng)濕、舒經(jīng)活絡(luò)、清濕熱之功。素有“風(fēng)藥中之潤劑”之稱，能通行四肢，《本草分經(jīng)》謂：“凡風(fēng)濕痹癥、筋脈拘攣，無論新久，偏寒偏熱均用，為三痹必用之藥?！睆V泛用于各型痹病。在現(xiàn)代研究中，其療效進(jìn)一步得到肯定。聶繼紅等[5]通過實(shí)驗(yàn)研究證明，秦艽能顯著減少醋酸致痛小鼠及接受熱板法刺激小鼠的疼痛扭體次數(shù)，并能減輕二甲苯致小鼠耳廓及足趾腫脹，提示秦艽具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。威靈仙辛、苦，微溫，能入十二經(jīng)脈，長于治療風(fēng)邪偏盛之行痹。正如《本草匯言》曰：“大抵此劑宣行五臟，通利經(jīng)絡(luò)，其性好走，亦可橫行直往。”實(shí)驗(yàn)研究提示，威靈仙總皂苷能降低佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠致炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）-6，增加抗炎因子IL-10，抑制p-JAK2、p-STAT3蛋白的表達(dá)，產(chǎn)生抗炎效應(yīng)[6]。高慧琴等[7]通過分析秦艽不同配伍對(duì)抗炎鎮(zhèn)痛的影響，發(fā)現(xiàn)秦艽配伍威靈仙能減少冰醋酸致疼痛小鼠的扭體次數(shù)、增加小鼠甩尾時(shí)間，其作用效果較單用威靈仙組顯著。這與中藥相須相使協(xié)同增效的配伍規(guī)律相符，與馬武開教授主張秦艽、威靈仙相伍的用藥經(jīng)驗(yàn)一致。

2.4 香附、川芎 香附辛、苦，平，歸肝、三焦經(jīng)，具有理氣解郁之功?！侗静菥V目》載曰：“利三焦，解六郁，消飲食積聚，痰飲痞滿，跗腫……肢體痛?！北圆∪站?，患者常因疼痛、關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致情志障礙。痹病患者以中老年女性居多，女子屬陰，陰性易于凝結(jié)經(jīng)脈，常因情志異常致氣機(jī)停滯，加之女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)屢傷于血，存在“有余于氣，不足于血”的特點(diǎn)。氣血不調(diào)，則脈道不暢，易成氣滯血瘀之弊，瘀血痹阻是痹證久病難愈之源[8]?！侗静萜穮R精要》評(píng)價(jià)香附“凡血?dú)馑幹斜赜弥芤翚?，分而生血”。川芎辛、溫，歸肝、心經(jīng)，具活血行氣、祛風(fēng)止痛之功，辛溫升散，性善疏通，既能活血，又能止痛?！侗静輩R言》云：“芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……氣善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣?！贝ㄜ鹤叨皇?，旁達(dá)四肢，能解一身之風(fēng)濕痹痛?！额愖C治裁》言：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，由氣及血，變生多端，百病生焉?！瘪R武開教授治療痹證日久，尤其針對(duì)女性患者，常選用偏于氣之香附和偏于血之川芎配伍組方，調(diào)和氣血。

2.5 杜仲、鹿含草 杜仲甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨?！睂?duì)痹病腰痛、骨弱者療效尤著。現(xiàn)代研究顯示，杜仲醇提液作用于MC3T3-E1成骨細(xì)胞，通過促進(jìn)骨保護(hù)素（OPG）表達(dá)、抑制RANKL生成，抗骨吸收[9]。鹿含草甘、苦，溫，入肝、腎經(jīng)，肝主筋，腎主骨，腎充則骨強(qiáng)，肝充則筋健，擅于祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨?，F(xiàn)代研究證實(shí)，鹿含草水煎劑可促進(jìn)去卵巢大鼠脛骨成骨細(xì)胞和骨髓基質(zhì)細(xì)胞OPG蛋白合成，同時(shí)抑制RANKL的表達(dá)，下調(diào)外周血IL-1、IL-6水平[10]?？梢姡购荨皬?qiáng)筋骨”之功與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療骨質(zhì)疏松的部分作用機(jī)制相符。許多風(fēng)濕性疾病中晚期均表現(xiàn)出不同程度的骨破壞，加之年老體弱、服用糖皮質(zhì)激素等因素，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，杜仲、鹿含草同歸肝、腎二經(jīng)，共具強(qiáng)筋健骨之功。

2.6 蒼術(shù)、白術(shù) 蒼術(shù)辛、苦，溫，外能祛風(fēng)濕，內(nèi)亦可燥濕健脾。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主風(fēng)寒濕痹，死肌痙疸?！逼湫孕辽卦铮糜谥委熀疂衿⒄咦顬檫m宜。白術(shù)甘、苦，溫，味甘以補(bǔ)脾氣，具有振奮脾胃功能，脾得健運(yùn)則水濕去而不留，被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”。痹病患者長期服用抗風(fēng)濕藥、止痛藥易損傷脾胃，常伴脾虛證候。蒼術(shù)燥濕力勝，散多于補(bǔ)，擅治脾實(shí)；白術(shù)甘溫性緩，補(bǔ)多于散，擅治脾虛。二藥相伍，一散一補(bǔ)，補(bǔ)運(yùn)相兼，中焦得健，脾胃納運(yùn)如常，濕邪可除。

2.7 柴胡、腫節(jié)風(fēng) 柴胡苦、辛，微寒，是治療少陽證的首選藥。《靈樞·根節(jié)》認(rèn)為：“少陽為樞，樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽，視有余不足，骨繇者節(jié)緩而不收也，所謂骨繇者搖故也，當(dāng)窮其本也?！焙徒馍訇栐诒圆〉闹委熤姓加兄匾匚?。痹病久治不愈，邪居半表半里，阻滯氣機(jī)出入，郁而化熱，此類患者多表現(xiàn)為發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛，不思飲食，口苦咽干，舌邊紅，苔薄白，脈弦數(shù)。治療時(shí)當(dāng)重視內(nèi)經(jīng)“少陽主骨”的理論，疏少陽之郁滯，使氣血和暢，收效極佳。腫節(jié)風(fēng)又名草珊瑚，辛、苦，平，入肝經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、清熱解毒之功。在此類風(fēng)濕熱痹的治療中，多輔以腫節(jié)風(fēng)入藥。兩者同為辛、苦之品，能行散筋脈之風(fēng)濕熱邪。另則取腫節(jié)風(fēng)清熱解毒之功，緩解邪郁化熱引起的關(guān)節(jié)紅腫疼痛，對(duì)于痹證急性期郁熱較重關(guān)節(jié)疼煩者，具有良好療效。

2.8 桑枝、木瓜 桑枝辛、微苦，平，歸肝經(jīng)?！侗静荽橐份d：“桑枝，功專去風(fēng)濕拘攣?！迸R床取其祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)之功，用于治療痹病關(guān)節(jié)拘攣、肢體麻木等癥?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者……其充在筋?！瘪R武開教授認(rèn)為，痹病常因肝腎虧虛、濕熱之邪，侵及筋脈致氣血瘀滯、關(guān)節(jié)不利。桑枝專入肝經(jīng)，調(diào)肝利濕，擅治痹病日久，筋脈攣急、關(guān)節(jié)不利之癥。木瓜辛、酸，溫，歸肝、脾、胃經(jīng)，能入肝養(yǎng)筋，是治療筋脈拘攣、關(guān)節(jié)不利之要藥。桑枝、木瓜相須為用，益筋和血，筋急者能緩、筋緩者能利，共奏舒筋活絡(luò)、止痛之效。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，病程中常出現(xiàn)血小板升高、血液呈高凝狀態(tài)，且與疾病活動(dòng)度相關(guān)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，桑枝的氯仿提取物具有良好的抗血小板聚集、舒張血管作用[11]。戴敏等[12]發(fā)現(xiàn)，木瓜總皂苷能明顯降低佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠血液黏度、紅細(xì)胞聚集性和纖維蛋白原含量，提示桑枝、木瓜對(duì)血液流變學(xué)的影響途徑與中醫(yī)“舒筋活絡(luò)”理論相通，對(duì)關(guān)節(jié)拘急疼痛，伴有血小板升高的患者，馬武開教授常將二藥相伍，活血通絡(luò)。此外，二藥中含有的多種黃酮成分及木瓜中的鞣質(zhì)均具有明確的鎮(zhèn)痛作用。因此，二藥為對(duì)，可從血液流變學(xué)和鎮(zhèn)痛的角度協(xié)同增效。

3 典型病例

患者，女，57歲，2015年3月10日初診。以反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛5年余，加重1個(gè)月為主訴就診。患者5年前出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛，此后上癥反復(fù)，并逐漸出現(xiàn)雙肩、雙腕等多關(guān)節(jié)腫痛，疼痛常因勞累、遇冷加重，長期自服“粉粉藥”緩解疼痛（具體不詳）。1個(gè)月前病情加重，自服“粉粉藥”，疼痛緩解不明顯，遂就診于本院風(fēng)濕免疫科門診。就診時(shí)雙肩、雙肘、雙手近端指間關(guān)節(jié)及雙足趾指關(guān)節(jié)刺痛，關(guān)節(jié)疼痛遇寒加重，伴雙肩及雙手近端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晨僵，腰膝酸軟，飲食可，睡眠差，小便清長，大便可，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔白，脈沉緊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板443×109·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）46 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）3.2 mg·L-1，類風(fēng)濕因子208 IU·L-1，抗CCP抗體300 AU·mL-1，余未見異常。診斷：痹病（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），證屬寒濕阻絡(luò)型。治宜補(bǔ)腎助陽、溫經(jīng)通絡(luò)。處方：羌活15 g、獨(dú)活15 g、炒白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、鹿含草15 g、杜仲10 g、木瓜20 g、桑枝20 g、香附10 g、川芎10 g、酸棗仁10 g、細(xì)辛6 g、甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2015年3月24日二診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛減輕，晨僵緩解，睡眠可，二便調(diào)?；颊叱霈F(xiàn)乏力，仍感腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。上方去細(xì)辛、酸棗仁，加淫羊藿15 g、仙茅15 g。繼服半個(gè)月后復(fù)診，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，飲食納眠可，二便調(diào)。ESR 25 mm·h-1，CRP 0.2 mg·L-1。患者臨床癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，囑其繼續(xù)鞏固治療，定期復(fù)查。

按語：本例患者反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛5年余，就診時(shí)關(guān)節(jié)刺痛明顯，惡寒喜暖，伴腰膝酸軟，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔白，脈沉緊，屬寒濕阻絡(luò)型，方中以羌活、獨(dú)活相伍解一身上下之疼痛，細(xì)辛加強(qiáng)止痛之力，杜仲、鹿含草補(bǔ)腎強(qiáng)骨，桑枝、木瓜舒筋活絡(luò)，蒼術(shù)、白術(shù)補(bǔ)脾化濕，香附、川芎理氣，酸棗仁安神，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)訴乏力，仍感腰膝酸軟，加淫羊藿、仙茅配合杜仲、鹿含草加強(qiáng)補(bǔ)腎健骨。三診時(shí)諸癥俱減，病情平穩(wěn)。

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