婁玉鈐 張子揚(yáng) 許平英 楊亞飛

【摘 要】目的：建立病證結(jié)合的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫。方法：廣泛收集中西醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可能出現(xiàn)的各種中西醫(yī)臨床表現(xiàn)，制成既能全面反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病，又能全面反映中醫(yī)證候的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證調(diào)查表”。2013年4月至2016年7月對(duì)在河南風(fēng)濕病醫(yī)院就診的符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行臨床調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果錄入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫。結(jié)果：河南風(fēng)濕病醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫），包含409例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的一般資料、關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、X線分期及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、DAS28評(píng)分等，涉及318個(gè)臨床項(xiàng)目。結(jié)論：HFRA數(shù)據(jù)庫是目前較接近類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合“真實(shí)世界”的數(shù)據(jù)庫，值得深入挖掘，以促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候規(guī)范化。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；關(guān)節(jié)表現(xiàn)；關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；中醫(yī)證候；規(guī)范化；病證結(jié)合；HFRA數(shù)據(jù)庫；基線資料

【ABSTRACT】Objective：To establish a database of rheumatoid arthritis based on the combination of disease and syndrome.Methods：Various kinds of clinical manifestations of patients with rheumatoid arthritis were extensively collected in literature to make a“rheumatoid arthritis disease and syndrome questionnaire” which could fully reflect the so-called diseases in western medicine and syndromes in Chinese medicine.A clinical investigation was made among corresponding patients visiting Henan Rheumatism Hospital from April 2013 to July 2016 and the findings were recorded into the computer to establish the database.Results：Henan Rheumatism（Fengshibing）Hospital Rheumatoid Arthritis Database（HFRA database）contained the general data，joint manifestations，extra-articular manifestations，laboratory index and X-ray stage，and DAS28 of 409 cases of rheumatoid arthritis，involving 318 clinical items.Conclusion：The HFRA database is the database close to the state of syndrome combining “real world”，which is worth to deeply study to promote the standardization of traditional Chinese medicine syndromes of rheumatoid arthritis.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；articular manifestations；extra-articular manifestations；traditional Chinese medicine syndrome；standardization；combination of disease and syndrome；HFRA database；baseline data

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要病理改變的慢性全身性自身免疫性疾病，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疑難病[1]。中醫(yī)治療本病取得療效的關(guān)鍵是辨證論治，但到目前為止，對(duì)本病的中醫(yī)證候認(rèn)識(shí)還不一致，影響了中醫(yī)療效的發(fā)揮[2]。對(duì)于RA，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視關(guān)節(jié)表現(xiàn)兼顧關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)節(jié)表現(xiàn)占絕對(duì)重要的地位；中醫(yī)重視整體兼顧關(guān)節(jié)，整體觀念、辨證論治是其優(yōu)勢(shì)[3]。將中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來，即將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的?。ㄖ攸c(diǎn)在關(guān)節(jié)）與中醫(yī)的證（重點(diǎn)在整體）結(jié)合起來（簡稱病證結(jié)合），才能更全面地認(rèn)識(shí)RA。只有全面把握RA的“真實(shí)世界”，才能提高高度重視整體的中醫(yī)辨證論治水平，在反復(fù)探索中最終規(guī)范RA的中醫(yī)證候。為此，筆者開始基于病證結(jié)合的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫建立。

1 病例來源與方法

1.1 病例來源 選取2013年4月至2016年7月在河南風(fēng)濕病醫(yī)院就診的RA患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年頒布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①按照西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（患有非風(fēng)濕病的其他疾病者需以RA癥狀為主）；②門診及住院患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（不重復(fù)采集）；③同意進(jìn)行信息調(diào)查表填寫；④能準(zhǔn)確理解調(diào)查表內(nèi)容，無溝通障礙。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他風(fēng)濕類疾病者；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③精神病及語言溝通障礙者；④不能認(rèn)真填寫調(diào)查表者。

1.5 研究方法

1.5.1 制作調(diào)查表 廣泛收集近10年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及中醫(yī)文獻(xiàn)中RA的相關(guān)臨床表現(xiàn)，寧多勿漏；將中醫(yī)診斷學(xué)[5]及臨床權(quán)威教科書[6-7]中八綱辨證、病性辨證（包括六淫證候、陰陽虛損證候、氣血證候、津液證候、情志證候）、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、虛邪瘀辨證中的所有證候的臨床表現(xiàn)列出，由3位從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病臨床工作20年以上的主任醫(yī)師選擇出RA患者可能會(huì)出現(xiàn)的表現(xiàn)，寧多勿漏。將收集和選擇出的RA患者可能出現(xiàn)的各種表現(xiàn)分為一般項(xiàng)目、關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，制成初步調(diào)查表。嚴(yán)格按要求做預(yù)試驗(yàn)，50例RA患者填寫初步調(diào)查表。在預(yù)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)初步調(diào)查表進(jìn)行改進(jìn)，明確哪些項(xiàng)目由患者選擇和填寫、哪些項(xiàng)目由醫(yī)生選擇和填寫，增加常規(guī)的理化檢查項(xiàng)目，最后形成包含468個(gè)

臨床項(xiàng)目的正式調(diào)查表——RA病證調(diào)查表。

1.5.2 臨床調(diào)查及數(shù)據(jù)庫建立 臨床調(diào)查由專業(yè)醫(yī)師完成，即由3位責(zé)任心強(qiáng)的執(zhí)業(yè)中醫(yī)師經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)合格后上崗。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，在獨(dú)立、安靜的診室，先由專業(yè)醫(yī)師與患者進(jìn)行有效溝通后，再對(duì)調(diào)查表中需要患者選擇和填寫的項(xiàng)目進(jìn)行解釋，患者充分理解后再動(dòng)筆完成。在進(jìn)行過程中，若患者對(duì)某項(xiàng)目有疑問，醫(yī)師只作解釋不進(jìn)行任何誘導(dǎo)。完成后，醫(yī)師對(duì)患者所填選的項(xiàng)目與患者一起再重新確認(rèn)一次。然后，醫(yī)師按要求完成需醫(yī)師選擇和填寫的項(xiàng)目，臨床調(diào)查結(jié)束。最后，由專人將調(diào)查表中的內(nèi)容錄入計(jì)算機(jī)并由專人核對(duì)，建立河南風(fēng)濕病醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示；不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)與全距表示。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述。

2 HFRA數(shù)據(jù)庫基線資料報(bào)告

于2016年7月中旬被鎖定的HFRA數(shù)據(jù)庫，包含409例患者（樣本）資料，涉及318個(gè)臨床項(xiàng)目（變量）。將其分為一般資料、關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、X線分期及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、疾病活動(dòng)度（DAS28）評(píng)分5類。

2.1 一般資料 包含性別、年齡、病程、發(fā)病誘因、初次發(fā)病季節(jié)、病情加重季節(jié)、就診時(shí)用藥情況、既往史。409例中，女356例，男53例。女性年齡（48.30±11.49）歲，男性年齡（54.91±9.98）歲；病程2～528個(gè)月，中位數(shù)60個(gè)月。發(fā)病誘因：受涼149例，勞累116例，產(chǎn)后33例，生氣26例，潮濕14例，跌仆損傷6例，淋雨6例，不明確

59例。初次發(fā)病季節(jié)：冬季101例，春季85例，夏季81例，秋季59例，不明確83例。病情加重季節(jié)：冬季142例，春季33例，夏季11例，秋季10例，不明確213例。就診時(shí)用藥情況：不明成分藥或偏方61例，非甾體抗炎藥47例，糖皮質(zhì)激素46例，來氟米特26例，雷公藤18例，甲氨蝶呤14例，中藥湯劑10例，羥氯喹6例，白芍總苷5例，黃藤酒5例，柳氮磺吡啶3例，正清風(fēng)痛寧2例。既往史：手術(shù)史49例，高血壓44例，糖尿病16例，心臟病12例，氣管炎11例，外傷史10例，乙型肝炎4例，甲狀腺功能低下3例，肺結(jié)核3例，甲狀腺功能亢進(jìn)2例。

2.2 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 包括晨僵、腫脹部位、腫脹最重的一個(gè)關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)波動(dòng)感、關(guān)節(jié)柔韌感、疼痛部位、疼痛最重的一個(gè)關(guān)節(jié)、疼痛性質(zhì)、影響疼痛的因素、活動(dòng)受限部位、畸形部位及壓痛部位。409例中，晨僵≥1 h者220例，< 1 h者114例，無晨僵者75例。腫脹部位、腫脹最重的一個(gè)關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)波動(dòng)感、關(guān)節(jié)柔韌感、疼痛部位、疼痛最重的一個(gè)關(guān)節(jié)、疼痛性質(zhì)、影響疼痛的因素、活動(dòng)受限部位、畸形部位見表1～表10。自2014年3月收集的能滿足DAS28關(guān)節(jié)壓痛的229例患者壓痛部位見表11。

2.3 X線分期及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 近年來，關(guān)于中醫(yī)證型的研究不少集中在X線分期[8]及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[9]上，如何真實(shí)的反映其中的內(nèi)在聯(lián)系，尚需要不斷探索和大樣本分析。本研究（數(shù)據(jù)庫建立）也擬關(guān)注RA中醫(yī)證型與X線分期、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)系。見表12、表13。

2.4 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 涉及110個(gè)臨床表現(xiàn)，見表14。

2.5 DAS28評(píng)分 2013年4月至2014年3月收集的180例患者中，未將RA患者DAS28納入，后來意識(shí)到DAS28評(píng)分可能與中醫(yī)證型之間有某種關(guān)聯(lián)，此后的229例患者均將DAS28評(píng)分納入本數(shù)據(jù)庫。結(jié)果：229例患者平均DAS28 = （5.34±1.31）分，其中，< 2.6分者3例，2.6 ～ < 3.2分者10例，3.2 ～ < 5.1分者80例，≥ 5.1分者136例。

3 討 論

經(jīng)過3年多的努力，我們建成了含有409例患者信息的RA病證結(jié)合數(shù)據(jù)庫——HFRA數(shù)據(jù)庫。整個(gè)過程與結(jié)果基本符合預(yù)期。通過查找文獻(xiàn)，這應(yīng)該是第一個(gè)RA病證結(jié)合數(shù)據(jù)庫。信息系統(tǒng)完整，基本上可以說是目前最接近RA病證結(jié)合“真實(shí)世界”的數(shù)據(jù)庫。本文僅報(bào)告該數(shù)據(jù)庫的基線資料，今后將從不同角度對(duì)該數(shù)據(jù)庫進(jìn)行挖掘，目的在于提高RA的診療水平，尤其是對(duì)RA中醫(yī)證候規(guī)范化的探索。

本數(shù)據(jù)庫的不足之處：①樣本量還不夠大，樣本來源非多中心性。②因舌脈沒有客觀化的評(píng)價(jià)辦法，不同醫(yī)生評(píng)價(jià)時(shí)的誤差很大，故在本文的基線資料中未顯示舌脈情況。③每個(gè)臨床表現(xiàn)（變量）的信息都是計(jì)數(shù)資料（即有或無），但在建本數(shù)據(jù)庫過程中發(fā)現(xiàn)很多臨床表現(xiàn)是可以通過視覺模擬評(píng)分法（VAS）量化的，如疼痛、腫脹、全身乏力、畏寒肢冷等，這樣才能更客觀、真實(shí)地反映病情；但為時(shí)已晚，只能留下遺憾了。以上的不足，只能在今后建立新的數(shù)據(jù)庫時(shí)進(jìn)行完善。盡管如此，本數(shù)據(jù)庫仍不失為目前最能全面、真實(shí)反映RA病證結(jié)合的數(shù)據(jù)庫，值得進(jìn)一步挖掘。

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