葉枝華

【摘要】 目的：探討不同手術時機微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治的182例高血壓腦出血患者作為研究對象，根據(jù)手術時機的不同分為A組和B組，每組91例。兩組患者均行微創(chuàng)手術進行治療，A組患者在出血后8 h內實施手術，B組在出血后8～24 h實施手術，對兩組患者的近期療效、遠期療效、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等進行回顧性分析。結果：A組近期治療優(yōu)良率、血腫清除率、預后良好率均顯著高于B組（P<0.05）；A組術后的消化道出血、肺部感染發(fā)生率均顯著低于B組，但再次出血率顯著高于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：超早期手術治療高血壓腦出血的療效好，病死率低，并發(fā)癥少，但再出血率高，故臨床在選擇手術時機時，應當積極控制血壓、脫水降腦壓，若患者病情無惡化，宜在發(fā)病后8～24 h手術。

【關鍵詞】 高血壓腦出血； 微創(chuàng)手術； 手術時機； 再出血

中圖分類號 R743.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）8-0041-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.022

高血壓腦出血，指的是由于長期腦動脈硬化和高血壓引起的腦內毛細血管或動靜脈破裂出血。本病好發(fā)于50～60歲人群，具有起病急驟、死亡率高、致殘率高的特點，是最為嚴重的一種高血壓并發(fā)癥[1]。高血壓腦出血發(fā)生后，患者腦內會發(fā)生大面積水腫、血腫，引起顱內壓升高，從而對周圍神經(jīng)組織造成壓迫，進而引發(fā)嚴重腦損害。臨床治療高血壓腦出血的關鍵在于快速降顱內壓和清除顱內血腫，手術是目前治療高血壓腦出血最為常用的手段。近年來，隨著顯微外科技術的不斷進步，微創(chuàng)手術在高血壓腦出血治療中的應用也越來越多，顱內血腫微創(chuàng)清除術具有創(chuàng)傷小、操作簡單、適應證廣、見效快等優(yōu)點，是治療高血壓腦出血的理想手段[2]。但關于微創(chuàng)治療高血壓腦出血的最佳手術時機，目前還存在著較大爭議。本研究旨在明確微創(chuàng)治療高血壓腦出血的最佳手術時機，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2011年6月-2015年6月收治的182例高血壓腦出血患者作為研究對象。納入標準：符合全國腦血管病學術會議制定的腦出血診斷標準，并經(jīng)顱腦CT檢查確診；均有高血壓病史；首次發(fā)生腦出血；發(fā)病時間均不超過24 h；血腫量均小于60 ml，幕下小于30 ml患者。排除標準：靜脈畸形、動脈瘤、腫瘤破裂、外傷等導致的腦出血，腦疝患者。根據(jù)手術時機的不同分為A組和B組，每組91例。A組男51例，女40例，年齡45～74歲，平均（51.8±7.6）歲，平均腦出血量（45.84±10.43）ml，GCS評分平均（7.68±4.04）分；B組男59例，女32例，年齡43～71歲，平均（52.0±8.5）歲，平均腦出血量（50.06±12.34）ml，GCS評分平均（7.79±4.51）分。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行微創(chuàng)鉆顱硬通道或軟通道血腫穿刺引流術。手術在局麻下進行，術前進行CT掃描，定位出血位置，選擇血腫量最大的層面，在血腫中心距離顱表最近的位置進行穿刺。穿刺針選用YL-1型一次性顱內血腫髓吸穿刺針，針尾與電鉆相連接，經(jīng)皮依次鉆透顱骨和硬膜，然后將鉆頭退出，換為鈍頭針芯，將其送入血腫腔內，將針芯后尾端的封蓋拔出，側孔與引流管相連接，如果引流管中沒有新鮮血液流出，則可向血腫內注入（3～5）萬U尿激酶，保留4 h，然后開放引流，并做好血壓控制、神經(jīng)保護、感染預防等治療措施。A組患者在腦出血發(fā)生8 h內實施手術，B組患者在腦出血發(fā)生8～24 h實施手術。

1.3 觀察指標及療效評定標準

（1）近期療效。術后2周，應用GOS（格拉斯哥預后評分表）對兩組患者進行評分，并根據(jù)評分結果進行療效判定，優(yōu)：GOS評分5分，生活可以自理，生理功能恢復正常，可能有輕度神經(jīng)障礙；良：GOS評分4分，生活可自理，重度殘疾，為；中：GOS評分3分，生活無法自理，但意識清楚；差：GOS評分≤2分，死亡或植物生存狀態(tài)。術后4周，對兩組患者進行顱腦CT復查，觀察顱內血腫的清除情況，結果分為完全清除、部分清除、未清除。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%，清除率=（完全清除例數(shù)+部分清除例數(shù)）總例數(shù)×100%。（2）遠期療效。術后隨訪半年以上，在術后6個月，應用ADL（日常生活能力量表）評估兩組患者的遠期療效，日常生活完全恢復，為Ⅰ級；日常生活部分恢復，為Ⅱ級；日常生活需要他人協(xié)助，為Ⅲ級；臥床不起，意識清醒，為Ⅳ級；植物生存或死亡，為Ⅴ級。Ⅰ～Ⅲ級為預后良好，Ⅳ～Ⅴ級為預后不良。預后良好率=（Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)+Ⅲ級例數(shù)）總例數(shù)×100%。并記錄兩組患者術后的并發(fā)癥（肺部感染、消化道出血、再出血等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較

A組患者術后2周GOS評分平均值為（4.1±0.8）分，

B組為（3.3±0.7）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=7.179，P<0.05）。A組近期治療優(yōu)良率為73.63%，B組為51.65%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=10.322，P<0.05），詳見表1。術后4周進行顱腦CT復查，結果顯示，A組顱內血腫完全清除76例、部分清除9例、未清除6例，清除率為93.41%（85/91），B組完全清除45例、部分清除26例、未清除20例，清除率為78.02%（71/91）。A組患者的血腫清除率顯著高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=9.672，P<0.05）。

2.2 兩組患者遠期療效比較

A組患者的預后良好率為74.73%，B組為60.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.661，P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組術后的消化道出血、肺部感染發(fā)生率均顯著低于B組，但再次出血率顯著高于B組（P<0.05）；兩組患者的死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

腦出血發(fā)生后，血腫會產生占位效應，同時還會破壞血腦屏障，損傷腦組織，釋放出血管活性物質，造成大面積腦水腫，從而壓迫腦組織，使腦組織移位，導致受壓部位相關區(qū)域的神經(jīng)功能受損，并且還可能引發(fā)腦疝，導致死亡。腦血腫的崩解產物血紅素、鐵離子等會對神經(jīng)細胞產生極大的毒性作用，產生大量的自由基，從而加快神經(jīng)細胞死亡[3]。因此，臨床在處理腦出血時，應當盡早對顱內血腫進行抽吸引流，清除血腫，快速降低顱內壓，以減輕毒性物質和腦水腫對腦細胞的破壞。

目前，已有不少研究都證實血腫抽吸減壓術，特別是血腫抽吸+側腦室引流術，可以快速減輕腦出血引起的自由基損傷，降低致殘風險，尤其是危重型大量腦出血患者，治療效果更為顯著[4]。關于缺血性卒中的最佳治療時機的問題，F(xiàn)DA（美國食品藥品管理局）明確規(guī)定rt-PA（組織型纖溶酶原激活劑）靜脈溶栓的最佳時機為發(fā)病后3 h內，NINDS（美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所）也研究證實發(fā)病后3 h以內是最佳的溶栓時機[5-6]。本次研究結果顯示，A組患者術后2周的治療優(yōu)良率、術后4周的血腫清除率、術后6個月的預后良好率均顯著優(yōu)于B組（P<0.05）。這說明超早期微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床療效比早期微創(chuàng)治療更好，這可能是因為腦組織在出血后0.5 h內會發(fā)生海綿樣改變，3 h后海綿樣改變范圍擴大，6 h就會發(fā)生腦組織壞死，而12 h后則會發(fā)生不可逆轉的腦組織壞死，所以在發(fā)病后8 h以內實施微創(chuàng)治療，能夠最大限度地減少腦組織壞死，從而改善患者預后[7]。但本次研究結果也顯示，A組的再出血率顯著高于B組（P<0.05）。這可能是因為腦出血繼續(xù)出血或再出血多在發(fā)病后6 h內發(fā)生，而過早（<4 h）抽吸血腫就可能因持續(xù)出血而發(fā)生血腫擴大或再出血，故臨床并不主張對高血壓腦出血患者過早實施微創(chuàng)治療[8]。

綜上所述，比起早期微創(chuàng)手術，超早期手術治療高血壓腦出血的療效好，病死率低，并發(fā)癥少，但再出血率高，故臨床在選擇手術時機時，應當積極控制血壓、脫水降腦壓，若患者病情無惡化，宜在發(fā)病后8～24 h內手術。

參考文獻

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（收稿日期：2015-11-30）