趙珊 黃海 伍敏

[摘要] 目的 分析醫(yī)患糾紛的變化趨勢及發(fā)生的影響因素，為合理解決醫(yī)患糾紛、促進醫(yī)患和諧提供參考。 方法 收集廣州市某三甲醫(yī)院2009～2014年發(fā)生的196例醫(yī)患糾紛，按個案屬性、種類進行歸納整理，采用描述性統(tǒng)計、回顧性分析方法對醫(yī)患糾紛進行分析。 結(jié)果 經(jīng)屬性分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患糾紛總體呈下降趨勢，多集中在內(nèi)、外科等較復(fù)雜科室，占71.43%；初、中級職稱人員為醫(yī)患糾紛的主要責任人，占76.53%；引起醫(yī)患糾紛的影響因素中以醫(yī)療質(zhì)量問題居首，占43.88%，醫(yī)患溝通問題、藥品器材使用不當、護理質(zhì)量問題、醫(yī)務(wù)人員法律意識不強及患者自身問題也是引起糾紛的重要影響因素，而協(xié)商解決為醫(yī)院解決糾紛的主要處理方式。 結(jié)論 應(yīng)加強對醫(yī)療核心制度的管理，規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，增強醫(yī)務(wù)人員的法律意識，提高醫(yī)患溝通技巧，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)患糾紛；影響因素；醫(yī)患和諧

[中圖分類號] R-052 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0181-04

[Abstract] Objective To analyze the variation trend and influence factors of medical disputes， in order to provide references for solving medical disputes reasonably and promoting a harmonious relationship between doctors and patients. Methods 196 cases of medical disputes occurred in a tertiary hospital of Guangzhou City from 2009 to 2014 were collected by the characteristics of individual cases and types. Descriptive statistics and retrospective analysis methods were conducted for analysis. Results Case attributes were analyzed to find that the general trend of medical disputes was decreased， and more concentrated in complex departments such as medicine， surgery， accounting for 71.43%； the mainly responsible for medical disputes were primary titles and intermediate titles， accounting for 76.53%； the quality of medical services was the primary cause， accounting for 43.88%， and communication problems between doctors and patients， improper use of drugs and equipment， nursing quality， weak legal awareness of medical staff and patient problems of its own were other important factors， and the main way to solve the dispute of the hospital was negotiated settlement. Conclusion Multiple measures should be taken to decrease the occurrence of medical disputes， include strengthening the management of medical core system， standardization of writing medical files， enhancement of legal awareness of medical personnel， improvement of communication skills.

[Key words] Medical disputes； Influence factors； Harmonious doctor-patient

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和安全性要求越來越高。但由于醫(yī)療領(lǐng)域的復(fù)雜性、高風險性和不可預(yù)知性，導(dǎo)致醫(yī)療不良事件和安全隱患無法完全避免，這種情況的出現(xiàn)往往會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生甚至演化為惡性暴力傷醫(yī)事件，醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張。本文對廣州市某三甲醫(yī)院2009～2014年發(fā)生的196例醫(yī)患糾紛進行回顧性分析，綜合評估可能導(dǎo)致的影響因素，旨在為合理解決醫(yī)患糾紛、促進醫(yī)患關(guān)系和諧、營造良好的就醫(yī)環(huán)境提供參考。

1 資料與方法

收集2009～2014年廣州市某三甲醫(yī)院所有醫(yī)患糾紛案例，剔除臨床科室通過解釋、說服等方式排解的糾紛，主要統(tǒng)計已上報院領(lǐng)導(dǎo)、以醫(yī)院名義處理的糾紛共196例?；仡櫺苑治鲠t(yī)患糾紛發(fā)生的科室、人員、原因分布等情況。將資料輸入Excel數(shù)據(jù)庫匯總，采用描述性分析方法對其進行相應(yīng)的縱橫向分類比較，以了解醫(yī)患糾紛的數(shù)量及發(fā)展趨勢，分析相關(guān)影響因素，提出參考建議。

2 結(jié)果

2.1 2009～2014年醫(yī)患糾紛發(fā)生數(shù)量分布情況

從數(shù)量上分析2009～2014年醫(yī)患糾紛，除2013年同比上升30.77%，其他年份基本呈逐年下降趨勢，但下降幅度較小，且有高低浮動現(xiàn)象，其中2014年比2009年下降51.11%。見表1。

2.2 2009～2014年醫(yī)患糾紛發(fā)生科室分布情況

2009～2014年發(fā)生的196例醫(yī)患糾紛按發(fā)生科室分為五大類，內(nèi)、外科醫(yī)患糾紛構(gòu)成比較高，占總數(shù)的70%以上，其中，外科超過50%，其他急門診、?？?、醫(yī)技科室醫(yī)患糾紛構(gòu)成比較少。由于內(nèi)、外科室的工作具有人為不可控、手術(shù)風險高、突發(fā)事件多、工作強度大、技術(shù)要求精準等崗位特點，在行醫(yī)過程中可能出現(xiàn)的意外情況較多，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛較多[1]，而急門診、?？?、醫(yī)技科室等由于崗位性質(zhì)的區(qū)別，醫(yī)患糾紛發(fā)生率相對較低。見表2。

2.3 2009～2014年醫(yī)患糾紛人員類別分布情況

醫(yī)患糾紛發(fā)生的人員可分為初、中、高級職稱三類，初、中級職稱發(fā)生醫(yī)患糾紛構(gòu)成比較高，分別占總數(shù)的39.29%和37.24%，為醫(yī)患糾紛的主要責任人。研究表明，大多數(shù)醫(yī)患糾紛的發(fā)生率較高是在醫(yī)師職業(yè)生涯的頭4年[2]，主要由于這一部分醫(yī)生從事臨床診療時間尚短，缺乏診療經(jīng)驗，特別是部分初級職稱醫(yī)師，大多是剛畢業(yè)的大學(xué)生，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格不久，還未經(jīng)過專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在診療過程中缺乏經(jīng)驗和技術(shù)實力。見表3。

2.4 2009～2014年醫(yī)患糾紛發(fā)生原因分析

從醫(yī)患糾紛起因的分布情況看，超過60%的糾紛是由醫(yī)療質(zhì)量不佳、醫(yī)患溝通不當引起的，藥品器材使用、護理質(zhì)量等也是醫(yī)患糾紛需要重視的關(guān)鍵問題。醫(yī)院人才匱乏，高級職稱人才缺乏，初、中級職稱醫(yī)生缺乏行醫(yī)經(jīng)驗和技術(shù)是導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降的原因，加之不適當?shù)尼t(yī)患溝通，如態(tài)度、言語、行為、人文關(guān)懷不妥也是醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火線。見表4。

2.5 2009～2014年醫(yī)患糾紛處理方式情況

醫(yī)患雙方協(xié)商解決是醫(yī)患糾紛主要處理方式，占總數(shù)的53.57%。從醫(yī)院的角度分析，出于對醫(yī)院利益和聲譽的考慮，協(xié)商解決是醫(yī)院維持聲譽和形象的最佳方法[3]。從患者方面分析，協(xié)商解決是患者獲得賠償最快、最便捷的方式，尤其是一部分醫(yī)療損害結(jié)果較輕微的患者不想把事態(tài)擴大，只想獲得一定的經(jīng)濟賠償，通常會選擇協(xié)商解決的方法，但是協(xié)商解決通常會產(chǎn)生不合理賠償現(xiàn)象，使得很多情況下成了“和稀泥”的解決方式，有失公平[4]。通過第三方的調(diào)解，醫(yī)患雙方會走向協(xié)商的途徑[5]，第三方調(diào)解在可控的安全氛圍下進行，促進醫(yī)患雙方達成妥協(xié)[6]。為進一步完善醫(yī)患糾紛調(diào)解機制，必須加快構(gòu)建人民調(diào)解、司法調(diào)解和行政調(diào)解三位一體的大調(diào)解機制，充分發(fā)揮三方的力量，共同解決醫(yī)患糾紛問題。

3 討論

目前我國醫(yī)患糾紛整體上呈高發(fā)、頻發(fā)、惡性暴力事件激增、高額經(jīng)濟索賠等新特點和表現(xiàn)形式，已成為當前突出的社會熱點問題[7]。醫(yī)患糾紛不僅影響醫(yī)院的正常工作秩序和聲譽形象，還耽誤其他患者就醫(yī)診治，部分醫(yī)護人員的人身安全受到威脅，嚴重挫傷了醫(yī)護人員的工作積極性。長此以往，不利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和構(gòu)建和諧就醫(yī)環(huán)境。本研究結(jié)果顯示，2009～2014年廣州市某三甲醫(yī)院醫(yī)患糾紛情況呈趨勢遞減。手術(shù)治療是解除病痛的好方法，同時也是一種極端的手段，它是選擇性的對病灶采取切除或者修復(fù)的方法[8]。本研究顯示，內(nèi)外科所占糾紛比例較高，且大多是發(fā)生在手術(shù)科室，其他醫(yī)技科室和?？扑急壤鄬^少。在提供醫(yī)療服務(wù)的場所中，病房的醫(yī)患糾紛發(fā)生率最高，一般住院患者的病情較復(fù)雜，治療難度高，手術(shù)風險大，預(yù)后及并發(fā)癥往往難以控制和預(yù)測?；颊呒凹覍偻狈︶t(yī)學(xué)常識，對醫(yī)療結(jié)果期望值過高，對“因治療結(jié)果引發(fā)”的情況不理解，對診療不配合，在診療過程中不接受醫(yī)務(wù)人員的合理治療措施和建議，如對醫(yī)生缺乏信任而不遵醫(yī)囑服藥，固執(zhí)己見不配合治療導(dǎo)致就醫(yī)效果不好甚至造成不良后果，誤認為是醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)療過失造成，從而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。醫(yī)務(wù)人員由于日常工作繁雜，精力有限，壓力大的情況下極易產(chǎn)生煩躁心里，容易在細節(jié)上照顧不細致，導(dǎo)致與患者及其家屬的溝通失去耐心，從而滋生醫(yī)患關(guān)系不和諧的因素[9]。

醫(yī)患溝通不足是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的重要因素。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Arthur Klein教授提出，“關(guān)愛”是任何一個社會都必須重視的一種美德，醫(yī)生真誠地關(guān)愛患者是“人類社會處理好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在”[10]。為及時處理醫(yī)患糾紛，保障正常的醫(yī)療秩序，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立并健全集溝通、管理、監(jiān)督、處置于一體的醫(yī)患溝通、醫(yī)療投訴或相關(guān)部門，專門從事醫(yī)院醫(yī)療糾紛管理工作，防范和處理醫(yī)療糾紛[11]。當前多數(shù)患者和社會公眾對醫(yī)療工作的特殊性、醫(yī)學(xué)的有限性仍然缺乏充分了解，醫(yī)學(xué)知識匱乏和缺少引導(dǎo)就醫(yī)的有效信息是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的主要社會原因[12]。醫(yī)生可運用醫(yī)學(xué)知識對患者病情進行了解分析，在術(shù)前有向患者及家屬告知并與其溝通的職責。盡管實施治療方案前醫(yī)患雙方會對治療預(yù)期及并發(fā)癥等進行溝通，但由于部分醫(yī)護人員對溝通范圍、溝通技巧和服務(wù)態(tài)度等方面的疏忽，常常也會引起誤解而導(dǎo)致糾紛發(fā)生。

行醫(yī)資格尚淺、并發(fā)癥評估不足都是引起醫(yī)患糾紛的重要因素。本研究顯示，醫(yī)患糾紛主要集中在初、中級職稱人員，主要是因為這部分醫(yī)生缺乏專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)，導(dǎo)致技術(shù)上不夠熟練，實踐上缺少鍛煉，經(jīng)驗上缺乏積累，遇到病情復(fù)雜的患者時難免會產(chǎn)生過失，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，引起糾紛。經(jīng)回顧性分析，藥品器材使用不當、護理質(zhì)量也是引起醫(yī)患糾紛的重要原因?；颊呓?jīng)過手術(shù)后病情已漸漸穩(wěn)定，但部分患者卻在術(shù)后用藥和護理不當?shù)那闆r下導(dǎo)致病情惡化，如開錯名稱相似的藥物，用藥量過大，患者身體無法承受，都會導(dǎo)致病情惡化，這與值班醫(yī)生不負責和護士護理不當具有極大關(guān)聯(lián)性。在護理工作中，一切影響患者疾病康復(fù)的因素，都是護理工作中的危險因素[13]。

醫(yī)務(wù)工作者和管理者法律意識淡薄，發(fā)生醫(yī)患糾紛時不能很好地運用法律武器維護自身的合法權(quán)益，使醫(yī)患糾紛愈演愈烈。診療規(guī)范落實有缺陷、病歷書寫欠規(guī)范、醫(yī)療文書代簽現(xiàn)象嚴重、門診病歷不嚴謹?shù)燃毠?jié)容易引起醫(yī)患糾紛。另外，某些患者的道德素質(zhì)偏低，致“傷醫(yī)案”頻頻發(fā)生，而一旦發(fā)生醫(yī)療事故，媒體的輿論炒作和錯誤引導(dǎo)，更容易導(dǎo)致患方對醫(yī)方的不滿，動輒威脅醫(yī)生或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，打砸醫(yī)院，對醫(yī)務(wù)工作者及其家人進行威脅等，給社會帶來負面影響，給醫(yī)療機構(gòu)的聲譽帶來極大破壞[14]。

4 對策

4.1 對核心醫(yī)療制度常抓不放，加強對醫(yī)療質(zhì)量的管理與監(jiān)督

醫(yī)療、護理貫穿整個醫(yī)療過程，在醫(yī)療過程的每個環(huán)節(jié)中，疏忽了任何一個環(huán)節(jié)都將導(dǎo)致危險因素的產(chǎn)生，其核心是轉(zhuǎn)變觀念，增強服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，緊緊圍繞患者的需求，控制服務(wù)成本，制訂方便措施，簡化工作流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效、滿意放心的醫(yī)療服務(wù)[15]。醫(yī)院管理者應(yīng)該加快轉(zhuǎn)變管理理念，變“事后處理”為“預(yù)防為主”的事前管理[16]，這就要發(fā)揮醫(yī)院機關(guān)行政部門的管理和監(jiān)督職能，根據(jù)相關(guān)法規(guī)制度，完善院內(nèi)各項工作體制，加強對醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量的監(jiān)督檢查，規(guī)范診療行為。在醫(yī)療、護理核心制度中，加強首診醫(yī)師負責制、請示報告審批制、醫(yī)療護理質(zhì)量、會診告知、術(shù)前術(shù)后討論、醫(yī)患溝通等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，同時加強對患者術(shù)后并發(fā)癥的評估及與防范措施討論。

4.2 加強對重點高?？剖业姆雷o

本研究顯示，在196例糾紛中外科占50.51%，位居醫(yī)患糾紛首位。外科患者的主要特點是病情危重、突發(fā)因素復(fù)雜、風險性高、術(shù)后管理難度大、并發(fā)癥復(fù)雜等。應(yīng)對醫(yī)患糾紛多發(fā)科室進行重點培訓(xùn)，嚴格加強應(yīng)對規(guī)避處理糾紛機制的指導(dǎo)教育，提高醫(yī)護人員的防范意識和應(yīng)對處理能力，根據(jù)崗位特征制訂詳細方案，嚴格手術(shù)分級分類審批管理，重視術(shù)前討論，加強術(shù)后管理，從而降低醫(yī)院醫(yī)患糾紛。

4.3 合理管理醫(yī)療文書，嚴格落實病歷書寫制度

醫(yī)療文書是醫(yī)院診療服務(wù)水平和綜合管理實力的最直接體現(xiàn)，是醫(yī)護人員對患者實施診療工作的第一手記錄，也是醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)療事故處理的最重要憑證[17]。然而，由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽，錯寫病歷、事后補上等現(xiàn)象普遍存在。目前很多醫(yī)院已實施信息化電子病歷系統(tǒng)，但往往因為一個錯字或醫(yī)療文書中的用詞不當引起患者不滿，最終導(dǎo)致糾紛發(fā)生。因此，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療文書與病歷語言書寫水平的培養(yǎng)和訓(xùn)練，使其做到描述客觀、記錄準確，為患者負責，為醫(yī)院負責。

4.4 加強自身建設(shè)，提升綜合素養(yǎng)

改善醫(yī)患關(guān)系，需要患者和醫(yī)生的共同努力。患者要提高自身修養(yǎng)，醫(yī)務(wù)人員要提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。首先，醫(yī)德醫(yī)風是衛(wèi)生行業(yè)道德行為標準的體現(xiàn)，應(yīng)把醫(yī)風醫(yī)德建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容，認真貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立考核與評價制度，履行管理與監(jiān)督職能[18-19]。醫(yī)務(wù)人員要樹立全心全意為患者服務(wù)的理念，全面提高醫(yī)院的整體服務(wù)意識。其次，要加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，實行規(guī)范化管理，提升醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時加強醫(yī)務(wù)人員的法律知識培訓(xùn)，運用法律武器維護合法權(quán)益，有效處理醫(yī)患緊張問題[20-21]。對不正當?shù)拿襟w報道造成的嚴重后果，醫(yī)院應(yīng)采取措施安撫人心，調(diào)節(jié)緊張氛圍。政府要不斷加強普法宣傳教育，引導(dǎo)醫(yī)患雙方依法辦事，嚴禁醫(yī)鬧。

總之，醫(yī)療行業(yè)的特殊性和復(fù)雜性決定了醫(yī)患糾紛是不可完全避免的，解決醫(yī)患糾紛是一項任重道遠的復(fù)雜工程，減少醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，需要醫(yī)院、患者、社會的多方努力。

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（收稿日期：2015-12-14 本文編輯：程 銘）