羅世官 陳宏明 譚榮邦 李日著

[摘要] 目的 探討高壓氧預(yù)適應(yīng)聯(lián)合依達(dá)拉奉對心臟瓣膜置換術(shù)后患者的神經(jīng)認(rèn)知功能、生活質(zhì)量及炎癥因子水平的影響。 方法 選取2013年4月～2015年8月于右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心血管外科行心臟瓣膜置換術(shù)的64例患者為研究對象，依據(jù)治療方案的不同將患者分為依達(dá)拉奉組（單獨組）和高壓氧預(yù)適應(yīng)+依達(dá)拉奉組（聯(lián)合組），每組各32例，分別比較兩組患者神經(jīng)認(rèn)知功能、生活質(zhì)量和炎癥因子水平的改變。 結(jié)果 術(shù)后，單獨組患者語言即刻記憶、注意和計算、短程記憶和言語表達(dá)均較術(shù)前明顯降低（P < 0.05），而聯(lián)合組上述指標(biāo)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后，兩組患者生活質(zhì)量中生理功能、生理職能、社會功能、軀體疼痛、活力、情感職能、精神健康和總體健康得分值均明顯升高，而且聯(lián)合組的升高幅度顯著優(yōu)于單獨組（P < 0.05）；聯(lián)合組患者的炎性反應(yīng)因子白細(xì)胞介素-6、8、12、16和腫瘤壞死因子-α水平的改善程度均明顯優(yōu)于單獨組（P < 0.05）。 結(jié)論 高壓氧預(yù)適應(yīng)聯(lián)合依達(dá)拉奉可顯著改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者的神經(jīng)認(rèn)知功能，降低炎癥因子水平，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 高壓氧預(yù)適應(yīng)；依達(dá)拉奉；心臟瓣膜置換術(shù)；神經(jīng)認(rèn)知功能；生活質(zhì)量；炎癥因子

[中圖分類號] R542.5；R459.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0029-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of hyperbaric oxygen preconditioning combined with Edaravone on neurocognitive function， quality of life and the levels of inflammatory factors in patients after cardiac valve replacement. Methods Sixty four cases of patients taken cardiac valve replacement in Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from April 2013 to August 2015 were selected as research objects， and they were divided into Edaravone group （single group） and hyperbaric oxygen preconditioning plus Edaravone group （combined group） according to different treating regimens， each group had 32 cases. The neurocognitive function， quality of life and the levels of inflammatory factors were compared between the two groups. Results After surgery， the language immediate memory， attention and calculation， short-term memory and verbal expression were significantly reduced in single group （P < 0.05）， while there were no significant differences in the combined group before and after surgery （P > 0.05）； after surgery， the scores of life quality on physiological functioning， role physical， social functioning， bodily pain， vitality， role emotion， mental health， general health of the two groups were significantly increased， and the improvements of combined group were significantly better than those of single group （P < 0.05）； moreover， improvements of the levels of inflammatory reaction factor interleukin-6， 8， 12， 16 and tumor necrosis factor-α in the combined group were also better than those of the single group （P < 0.05）. Conclusion Hyperbaric oxygen preconditioning combined with Edaravone can significantly improve the neurocognitive function of patients treated with cardiac valve replacement， decrease the levels of inflammatory factors， and enhance the quality of life.

[Key words] Hyperbaric oxygen preconditioning； Edaravone； Cardiac valve replacement； Neurocognitive function； Quality of life； Inflammatory factors

隨著心臟外科手術(shù)的迅速發(fā)展，心臟手術(shù)的成功率逐漸升高，病死率顯著降低，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)后的患者生活質(zhì)量下降，認(rèn)知功能障礙和炎性應(yīng)激反應(yīng)等情況卻一直存在[1-2]。依達(dá)拉奉是一種新型的自由基清除劑，被嘗試應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)后的保護(hù)治療[3]，高壓氧預(yù)適應(yīng)則是一種可有效降低心臟體外循環(huán)認(rèn)知功能障礙的治療方式[4]，本研究以64例行心臟瓣膜置換術(shù)的患者為研究對象，探討高壓氧預(yù)適應(yīng)聯(lián)合依達(dá)拉奉對術(shù)后患者神經(jīng)認(rèn)知功能、生活質(zhì)量和炎癥因子水平的影響，以期為臨床預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后的不良反應(yīng)提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月～2015年8月于右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心血管外科行心臟瓣膜置換術(shù)的64例患者為研究對象。其中男38例，女26例，年齡34～66歲，平均（47.88±11.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ級或Ⅲ級者；②無不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死史，無瓣膜性二次手術(shù)史，無腦血管疾病、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷；③左室射血分?jǐn)?shù)>40%，血紅蛋白>12 g/dL；④視覺、聽覺功能、肝腎功能檢查無明顯異常；⑤無感染、急重癥、肝炎、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病等其他疾??；⑥無肥胖、嗜酒或長期服用鎮(zhèn)靜劑，對依達(dá)拉奉無使用禁忌者。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

依據(jù)治療方案的不同將所有患者分為依達(dá)拉奉組（單獨組）和高壓氧預(yù)適應(yīng)+依達(dá)拉奉組（聯(lián)合組），每組各32例。兩組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、腔靜脈阻塞持續(xù)時間方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

單獨組在規(guī)范化常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉注射液（商品名：必存，南京先聲藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031342）0.5 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后快速靜脈滴注，另于主動脈開放前在體外循環(huán)機(jī)內(nèi)再予以0.5 mg/kg；聯(lián)合組患者則在此基礎(chǔ)之上加用高壓氧預(yù)適應(yīng)，術(shù)前每天1次，連續(xù)適應(yīng)3 d，醫(yī)用高壓氧艙購于山東煙臺冰輪氧艙集團(tuán)，以1 L/min的濃度全程持續(xù)吸氧，艙內(nèi)壓力在入艙后30 min逐漸增加至1900 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨后在出艙前30 min逐步降低至760 mmHg，共持續(xù)110 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)識功能 采用簡易智力狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評估兩組患者的認(rèn)知功能。評估項目包括時間定向、地點定向、語言即刻記憶、注意和計算、短程記憶、物品命名、語言復(fù)述、語言理解、言語表達(dá)和圖形描畫等合計30個項目。所有記分項目的總和為總分，范圍在0～30分。

1.3.2 生活質(zhì)量 應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量量表評估兩組患者生活質(zhì)量，檢測項目包括生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role physical，RP）、社會功能（social functioning，SF）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、活力（vitality，VT）、情感職能（role emotion，RE）、精神健康（mental health，MH）、總體健康（general health，GH）8個項目，每個項目總分共100分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越高。

1.3.3 炎性因子指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗分別測定治療前后患者血液白細(xì)胞介素-6、8、12、16（IL-6、8、12、16）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的變化水平，檢測試劑盒均由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院邦定生物公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本Student-t檢驗，治療前后的組內(nèi)比較則應(yīng)用配對Student-t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組認(rèn)知功能各項指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者時間定向、地點定向、語言即刻記憶、注意和計算、短程記憶、物品命名、語言復(fù)述、語言理解、言語表達(dá)和圖形描畫的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后，單獨組患者語言即刻記憶、注意和計算、短程記憶和言語表達(dá)均較術(shù)前明顯降低（P < 0.05），且低于聯(lián)合組術(shù)后（P < 0.05），而聯(lián)合組與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組生活質(zhì)量量表得分情況比較

術(shù)前兩組患者PF、RP、SF、BP、VT、RE、MH和GH得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后兩組患者生活質(zhì)量中PF、RP、SF、BP、VT、RE、MH和GH得分均較術(shù)前明顯升高，且聯(lián)合組的升高幅度顯著優(yōu)于單獨組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)變化比較

術(shù)前兩組患者炎性反應(yīng)因子IL-6、IL-8、IL-12、IL-16和TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后兩組患者的炎性反應(yīng)因子水平逐漸降低（P < 0.05），且聯(lián)合組炎性反應(yīng)因子的改善程度均明顯優(yōu)于單獨組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜置換術(shù)后有近20%的患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、認(rèn)知功能減弱、語言表達(dá)理解能力降低、肝損傷和炎癥應(yīng)激等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量[5-8]。從病理生理機(jī)制上分析，在心臟手術(shù)過程中體外循環(huán)是血栓和氣泡的主要來源，而且在手術(shù)操作過程中血管上的斑塊也可能脫落形成栓子，這些栓塞顆粒通過循環(huán)進(jìn)一步進(jìn)入腦部，引起認(rèn)知功能障礙等多種神經(jīng)功能障礙和精神性疾病[9-12]，而且，栓塞顆粒還能刺激顱內(nèi)的炎性應(yīng)激反應(yīng)，加劇腦部的損傷[13-14]。因此，如何有效減輕或去除栓塞顆粒的不良作用是臨床亟待解決的關(guān)鍵難題。本研究聯(lián)合利用高壓氧預(yù)適應(yīng)和依達(dá)拉奉兩種方式防治心臟瓣膜置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙等不良癥狀，結(jié)果顯示與單獨組比較，聯(lián)合組患者的認(rèn)知功能指標(biāo)（包括語言即刻記憶、注意和計算、短程記憶和言語表達(dá)等）與術(shù)前比較均無顯著改變，提示兩種治療方式可以協(xié)同降低心臟瓣膜置換術(shù)后認(rèn)知損傷的發(fā)生率。SF-36量表是美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開發(fā)的一個普適性測定量表[15-19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后聯(lián)合組患者SF-36生活量表的各項得分值的升高幅度也均明顯高于單獨組，表明高壓氧預(yù)適應(yīng)不僅對術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用，還可明顯提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。炎癥因子一直被認(rèn)為是指示治療方式療效的關(guān)鍵指標(biāo)，也是反映術(shù)后患者康復(fù)效果的有效生物標(biāo)志[20-23]。雖然研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后炎癥因子水平均出現(xiàn)明顯的下降，說明術(shù)后患者處于良好的康復(fù)階段，但聯(lián)合組患者炎性反應(yīng)因子IL-6、IL-8、IL-12、IL-16和TNF-α水平的降低幅度均顯著優(yōu)于單獨組，提示高壓氧預(yù)適應(yīng)聯(lián)合依達(dá)拉奉能夠相互協(xié)同抑制體內(nèi)的炎性應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕患者的不良癥狀，加速心臟瓣膜置換術(shù)后患者的康復(fù)。但是，由于本研究納入的研究對象數(shù)量有限，因此研究結(jié)論仍有待后續(xù)多中心臨床試驗加以驗證。

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（收稿日期：2015-12-06 本文編輯：張瑜杰）