韋蕓

摘 要：政府統(tǒng)包統(tǒng)攬的單中心風(fēng)險(xiǎn)管理難以控制大病對(duì)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)生活的沖擊。本文借助多中心治理理論分析政府失靈的原因，提出政府應(yīng)向民間放權(quán)，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制與民眾協(xié)作機(jī)制解決管理效率損失問(wèn)題，重構(gòu)農(nóng)民大病保障服務(wù)的經(jīng)濟(jì)秩序，形成“政府、市場(chǎng)、社會(huì)”三位一體、責(zé)任共擔(dān)的多中心治理格局，并探尋實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共治的保障機(jī)制和配套政策。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)；政府失靈；單中心管理；多中心治理

中圖分類(lèi)號(hào)：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-176X（2016）08-0087-06

當(dāng)前農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)管理以事后補(bǔ)償為主，事前預(yù)防和疾病監(jiān)控并行，形成了以新農(nóng)合為載體，農(nóng)村醫(yī)療救助為網(wǎng)底，大病保險(xiǎn)為延伸的保障體系。雖然新農(nóng)合為98.7%[1]的農(nóng)村居民提供了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病保障，醫(yī)療救助也實(shí)現(xiàn)了對(duì)所有涉農(nóng)市、縣、區(qū)的覆蓋，但重大疾病極高的治療費(fèi)用依然給農(nóng)民帶來(lái)返貧威脅，而政府統(tǒng)攬式的大病風(fēng)險(xiǎn)管理模式對(duì)化解醫(yī)療消費(fèi)沖擊、恢復(fù)收入能力以及阻斷長(zhǎng)期貧困卻顯得后勁不足。全民醫(yī)保的“后覆蓋時(shí)期”[2]，農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)的重點(diǎn)在向“保大病”轉(zhuǎn)移，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也面臨“擴(kuò)面”向“提質(zhì)”的挑戰(zhàn)。分析當(dāng)前農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)管理的弊端，探索風(fēng)險(xiǎn)治理的高效模式，或許可以成為應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的突破口。

一、治理背景：農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)單中心管理的局限與政府失靈

政府作為單一的終極權(quán)力中心，在農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)管理中包攬了項(xiàng)目設(shè)計(jì)、運(yùn)營(yíng)管理、效果評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制等工作，承擔(dān)籌資和補(bǔ)償?shù)闹饕?zé)任。2014年，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)助達(dá)320.00元/人，個(gè)人平均只需繳費(fèi)90.00元，即便是延伸于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)，也從新農(nóng)合基金中按比例劃出保費(fèi)，不向農(nóng)民額外征收費(fèi)用。近年來(lái)新農(nóng)合逐漸明確大病統(tǒng)籌為主要任務(wù)，住院補(bǔ)償逐年提高，開(kāi)展了二次補(bǔ)償工作，還對(duì)特定20—30多類(lèi)重大疾病給予保障，符合補(bǔ)償規(guī)定的患者均能享受不低于70%的報(bào)銷(xiāo)待遇。醫(yī)療救助無(wú)償資助低收入農(nóng)戶(hù)參加新農(nóng)合，資金進(jìn)一步向住院補(bǔ)償傾斜，額外補(bǔ)助患大病低收入戶(hù)。2013年，各級(jí)財(cái)政資助參合資金30.0億元，民政部門(mén)資助參合4 868.7萬(wàn)人次，人均資助參合水平61.7元；直接醫(yī)療救助資金180.5億元，直接醫(yī)療救助2 126.4萬(wàn)人次[3]。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)一步保障大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用，支付比例不低于50%[4]。2014年末，所有省份都制定了實(shí)施方案，北京等10個(gè)省（市）的試點(diǎn)已全面鋪開(kāi)，2014年第三季度，已有13家保險(xiǎn)公司在全國(guó)27個(gè)省373個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人，衛(wèi)計(jì)委第三方評(píng)估顯示，大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例平均提高了10—15個(gè)百分點(diǎn)[5]，就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。

1.農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)控制成效有限

大病風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)減輕農(nóng)民常見(jiàn)病負(fù)擔(dān)、緩解暫時(shí)性貧困作用明顯，但在控制經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、擺脫長(zhǎng)期貧困方面效果欠佳。新農(nóng)合補(bǔ)償比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別升高而遞減，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向上集中，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)大病農(nóng)民就診后自付費(fèi)用依然很高；重大疾病保障的補(bǔ)償設(shè)計(jì)忽視了慢性病、透析和老年人門(mén)診等大額門(mén)診費(fèi)用產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力；二次補(bǔ)償看似能進(jìn)一步減輕農(nóng)民大病負(fù)擔(dān)，但受當(dāng)年基金結(jié)余波動(dòng)影響，減貧效果不穩(wěn)定。農(nóng)村醫(yī)療救助基金主要來(lái)自各級(jí)財(cái)政撥款，經(jīng)濟(jì)越落后的地區(qū)，基金需求量占財(cái)政支出比重越大，地方財(cái)政再分配能力也越弱，導(dǎo)致救助金實(shí)際依照各地財(cái)政狀況而非患者需求發(fā)放，于是時(shí)常出現(xiàn)資金不到位、補(bǔ)償不及時(shí)的現(xiàn)象，不利于低收入戶(hù)擺脫因病致貧的惡性循環(huán)。大病保險(xiǎn)作為對(duì)大額費(fèi)用的再保險(xiǎn)，近三年得到迅速推進(jìn)，但成功言之尚早。首先，籌資成為大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展最緊迫的挑戰(zhàn)。當(dāng)前為了不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)，參保費(fèi)用只從新農(nóng)合結(jié)余基金中抽取，但保險(xiǎn)公司這幾年承辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一直虧損，加上人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用上漲的壓力，大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)不久將面臨赤字風(fēng)險(xiǎn)。其次，政府與市場(chǎng)的模糊職能界限妨礙保險(xiǎn)公司發(fā)揮功能。大病保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)與操作選擇了保險(xiǎn)公司，實(shí)質(zhì)上已經(jīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)抽離，補(bǔ)充特色更為明顯。醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充層次屬于市場(chǎng)配置資源的范疇，應(yīng)由市場(chǎng)定價(jià)，但大病保險(xiǎn)政策對(duì)籌資額度的管制卻使籌資數(shù)額占醫(yī)院收入比重很小，保險(xiǎn)公司管控醫(yī)院的力度因此十分有限，無(wú)法就治療病種、醫(yī)療設(shè)備和藥品定價(jià)等問(wèn)題與醫(yī)院展開(kāi)談判，也難以對(duì)過(guò)度醫(yī)療和供方誘導(dǎo)消費(fèi)等行為進(jìn)行控制。當(dāng)前在試點(diǎn)地區(qū)，商業(yè)保險(xiǎn)公司最主要的工作只是審核報(bào)銷(xiāo)和費(fèi)用支付，未能充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管理職能。最后，新農(nóng)合二次補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)職能相似、功能重疊。二次補(bǔ)償后又進(jìn)行大病保險(xiǎn)，新農(nóng)合結(jié)余資金減少，勢(shì)必影響下一年度大病保險(xiǎn)籌資。

2.政府單中心管理模式存在效率損失

農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)管理成效有限，與單中心結(jié)構(gòu)的管理模式關(guān)系極大。單中心管理把政府置于壟斷地位，項(xiàng)目的生產(chǎn)與供給被看做同一環(huán)節(jié)由政府包辦，管理過(guò)程存在較高的交易成本，引發(fā)一系列非效率配置，最終導(dǎo)致政府失靈。

（1）資金來(lái)源單一降低了投資效率。

初級(jí)階段特性與城鄉(xiāng)差距背景下，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)長(zhǎng)期處于資金不充分狀態(tài)，雖然政府逐年加大各類(lèi)保障項(xiàng)目投入，但對(duì)供給的包攬決定了資金來(lái)源的單一性，財(cái)政支出不得不兼顧補(bǔ)貼需方和供方。財(cái)政補(bǔ)貼需方是保險(xiǎn)模式，補(bǔ)貼供方是福利模式，既然新農(nóng)合在理論上被界定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，那么財(cái)政投入就應(yīng)該以補(bǔ)貼農(nóng)民為主，然而由于醫(yī)療資源不均衡分布，民間資本辦醫(yī)又得不到鼓勵(lì)，財(cái)政不得不拿出一部分資金補(bǔ)貼供方，有限經(jīng)費(fèi)被分流，新農(nóng)合最終被塑造成一個(gè)保險(xiǎn)與福利的結(jié)合體，結(jié)果是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)尚不完善，新農(nóng)合也無(wú)法為醫(yī)治大病的農(nóng)民提供足夠的補(bǔ)償，應(yīng)對(duì)大病效果必然不明顯。

（2）政府權(quán)力壟斷導(dǎo)致供需不對(duì)等。

大病風(fēng)險(xiǎn)保障項(xiàng)目的部分實(shí)際操作設(shè)計(jì)沒(méi)有配合農(nóng)民的真實(shí)支付能力，表面原因是決策民主化程度低、需求表達(dá)機(jī)制不健全，實(shí)質(zhì)上由于政府權(quán)力壟斷，下級(jí)只需對(duì)上級(jí)而非需求者負(fù)責(zé)，官員并沒(méi)有完善表達(dá)機(jī)制的動(dòng)力，農(nóng)民對(duì)政策制定及服務(wù)提供沒(méi)有話(huà)語(yǔ)權(quán)和決定權(quán)，決策根本談不上民主化。權(quán)力壟斷也便于官員在設(shè)計(jì)政策和提供服務(wù)時(shí)更多地考慮財(cái)政條件而非農(nóng)民需求，管理的隨意性很大。比如不加分類(lèi)地實(shí)施貨幣補(bǔ)償，缺少對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的動(dòng)態(tài)識(shí)別，忽略邊緣農(nóng)戶(hù)大病致貧的可能性。權(quán)力壟斷還導(dǎo)致項(xiàng)目建設(shè)資源的分配權(quán)壟斷。官員是理性人，當(dāng)醫(yī)療保障服務(wù)缺乏競(jìng)爭(zhēng)且項(xiàng)目盈余不可分配時(shí)，自然轉(zhuǎn)向追求預(yù)算最大化，過(guò)度投資大病風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目、盲目增人設(shè)崗帶來(lái)的管理成本無(wú)疑占用了很大一部分項(xiàng)目建設(shè)資源，項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)自然無(wú)法獲得較高的經(jīng)濟(jì)滿(mǎn)意度。

（3）部門(mén)利益排斥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。

由于單中心模式帶來(lái)的權(quán)力集中、規(guī)模擴(kuò)張和預(yù)算增多等部門(mén)利益，政府異常排斥市場(chǎng)主體進(jìn)入供給領(lǐng)域。商業(yè)保險(xiǎn)公司和民間非營(yíng)利組織若要進(jìn)入，必須面對(duì)繁雜的程序和異常困難的審批，參與機(jī)會(huì)被極大限制。結(jié)果農(nóng)民無(wú)法獲得補(bǔ)充性保障手段，政府卻因此更有理由擴(kuò)張職能，由此增加的開(kāi)支進(jìn)一步將原有的民間投資擠出，市場(chǎng)提供的補(bǔ)充保障愈發(fā)稀少。即便引入了市場(chǎng)主體，政府也不愿意劃清與市場(chǎng)的功能界限，這就是二次補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)權(quán)限劃分不清、職能交疊的原因。政府規(guī)模膨脹背景下，大病風(fēng)險(xiǎn)管理模式創(chuàng)新也受路徑依賴(lài)影響，集權(quán)傳統(tǒng)和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維成為難以擺脫的制度慣性，使管制觀(guān)念與行政力量繼續(xù)干預(yù)市場(chǎng)活動(dòng)，項(xiàng)目管理的去行政化阻力極大，市場(chǎng)力量難以發(fā)揮應(yīng)有的功能。

（4）多重委托代理使制約機(jī)制失效。

全國(guó)人大委托中央政府管理大病風(fēng)險(xiǎn)，中央政府作為全國(guó)人大的代理人委托地方政府設(shè)計(jì)制度方案，地方政府作為中央政府的代理人委托其下屬醫(yī)政部門(mén)實(shí)踐具體項(xiàng)目。這種多重委托代理關(guān)系產(chǎn)生的激勵(lì)不相容和信息不對(duì)稱(chēng)，使外部約束與內(nèi)部制衡雙雙失效。由于沒(méi)有剩余索取權(quán)，各級(jí)政府的價(jià)值取向與農(nóng)民的利益目標(biāo)存在偏差，代理人為了追逐本部門(mén)利益很可能置農(nóng)民利益于次要位置，而農(nóng)民處于信息弱勢(shì)地位，無(wú)法通過(guò)掌握其行為細(xì)節(jié)來(lái)監(jiān)督各級(jí)代理人，為規(guī)避職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，代理人也會(huì)利用信息優(yōu)勢(shì)把規(guī)則復(fù)雜化、模糊化，于是信息搜尋成本被進(jìn)一步抬高，政府卻可以追逐自己的利益而不受懲罰，所以外部監(jiān)督是無(wú)效的。既然外部約束失效，只能依靠中間委托人對(duì)其代理人進(jìn)行內(nèi)部制衡。然而單中心管理下，多重委托代理鏈條中永遠(yuǎn)存在這種情況：上級(jí)政府掌握的信息來(lái)自下級(jí)政府的匯報(bào)，下級(jí)政府為了保護(hù)政績(jī)往往選擇性地過(guò)濾信息，策略性行動(dòng)使上級(jí)政府與下級(jí)政府最終處于一個(gè)不完全信息的動(dòng)態(tài)博弈中，監(jiān)督往往流于形式。

二、方向轉(zhuǎn)變：從單中心管理向多中心治理邁進(jìn)是必然路徑

農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)管理政府失靈的癥結(jié)在于管理的單中心結(jié)構(gòu)。既然克服市場(chǎng)失靈的制度設(shè)計(jì)本身存在嚴(yán)重缺陷，就需要一組比單純依靠市場(chǎng)或政府更為豐富的政策設(shè)計(jì)框架。多中心治理提倡重塑公共產(chǎn)品或服務(wù)的生產(chǎn)與提供環(huán)，使治理兼具政府管理和私人經(jīng)營(yíng)的優(yōu)勢(shì)，必定對(duì)改變單向度的風(fēng)險(xiǎn)管理思維和破解低效率難題大有裨益。

1.農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)多中心治理的理論基礎(chǔ)

“多中心”起源于波蘭尼對(duì)社會(huì)秩序組織規(guī)律的揭示，漢密爾頓和麥迪遜關(guān)于聯(lián)邦主義原則和權(quán)力分立構(gòu)思為政府的多中心組織方式提供了定義性條件，奧斯特羅姆及其研究團(tuán)隊(duì)在批判吸收前人研究基礎(chǔ)上對(duì)警察服務(wù)和公共池塘資源自主治理等問(wèn)題展開(kāi)深入的實(shí)證研究，開(kāi)創(chuàng)了公共事務(wù)的多中心治理理論。多中心意味著多個(gè)決策中心，它們?cè)谛问缴舷嗷オ?dú)立，在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系中考慮對(duì)方的存在，通過(guò)契約開(kāi)展合作性事務(wù)，利用核心機(jī)制解決沖突[6]。多中心首先打破以往政府終極壟斷并合法行使強(qiáng)制權(quán)力的局面，多個(gè)參與主體擁有有限但相對(duì)自主的專(zhuān)有權(quán)，在此秩序下形成的公共經(jīng)濟(jì)不再是排他的政府壟斷經(jīng)濟(jì)，可以是一個(gè)混合經(jīng)濟(jì)，允許私人提供公共服務(wù)[6]，這就為克服無(wú)效率和供需不對(duì)等提供了前景。

多主體參與使公共經(jīng)濟(jì)的供給與生產(chǎn)分離：公共產(chǎn)品不必非得由政府生產(chǎn)，政府可以組建自己的生產(chǎn)部門(mén)，也可與商業(yè)機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利組織或其他公共機(jī)構(gòu)簽約生產(chǎn)公共產(chǎn)品[6]。當(dāng)多個(gè)主體服務(wù)于同一市場(chǎng)時(shí)，類(lèi)似市場(chǎng)的關(guān)系便出現(xiàn)了。生產(chǎn)者更愿意提高效率，也能更有效地確定不同群體的需求，從而在不同規(guī)模層次上組織生產(chǎn)；消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)有了更多選擇，經(jīng)濟(jì)上的綜合滿(mǎn)意度就會(huì)提高；此時(shí)政府充當(dāng)連接消費(fèi)者與生產(chǎn)者的中介即供給者，負(fù)責(zé)融資和監(jiān)管，其角色更像消費(fèi)者協(xié)會(huì)，官員對(duì)公民利益的代表性得到強(qiáng)化。多中心治理結(jié)構(gòu)還改變了風(fēng)險(xiǎn)管理主體的博弈地位。公民不再是原子化的消費(fèi)個(gè)體，能組建利益集團(tuán)游說(shuō)政府為其提供某種政策，直接或間接參與公共服務(wù)的生產(chǎn)和提供。官員選任的獨(dú)立性[7]切斷了科層制中導(dǎo)致信息損失的委托代理鏈條，公民有機(jī)會(huì)選擇能令其滿(mǎn)意的官員，選舉和罷免機(jī)制還能降低公共服務(wù)提供中與選民利益密切相關(guān)的策略成本，任何官員壟斷或控制公益物品和服務(wù)的機(jī)會(huì)大為減少。

2.多中心治理理論對(duì)農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)治理的啟示

（1）大病風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目的屬性是選擇多中心治理的依據(jù)。

農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目是準(zhǔn)公共產(chǎn)品的集合：既有正外溢性明顯的預(yù)防保健和疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù)，又有公用性很強(qiáng)的醫(yī)療救助，還包含私人產(chǎn)品特征明顯的新農(nóng)合。準(zhǔn)公共產(chǎn)品兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的屬性，會(huì)出現(xiàn)搭便車(chē)、投資不足和服務(wù)流量減少等現(xiàn)象。如今政府大規(guī)模介入確實(shí)解決了公共衛(wèi)生服務(wù)搭便車(chē)、新農(nóng)合逆向選擇問(wèn)題，通過(guò)資格限定遏制醫(yī)療救助服務(wù)流量減少，但同時(shí)也帶來(lái)了尋租、腐敗及責(zé)任逃避等問(wèn)題，缺乏產(chǎn)品屬性細(xì)分的統(tǒng)攬供應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致投資不足。由此可見(jiàn)，產(chǎn)品屬性是效率損失的內(nèi)生根源，單中心管理解決不了屬性引發(fā)的所有效率問(wèn)題。其實(shí)正如一些私人產(chǎn)品不必完全由市場(chǎng)提供，市場(chǎng)安排同樣具備政府壟斷無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，如引入民間投資可降低行政成本，通過(guò)分工和競(jìng)爭(zhēng)能提高服務(wù)質(zhì)量和基金運(yùn)行效率等。既然單靠政府干預(yù)無(wú)法解決效率問(wèn)題，就應(yīng)根據(jù)各類(lèi)保障項(xiàng)目的公共程度，選擇不同的安排實(shí)現(xiàn)不同的目標(biāo)：公共衛(wèi)生服務(wù)由政府主導(dǎo)生產(chǎn)與提供；醫(yī)療救助由政府主導(dǎo)的同時(shí)鼓勵(lì)民間力量協(xié)作生產(chǎn)；新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)適合借助類(lèi)市場(chǎng)機(jī)制提供服務(wù)。多中心治理能激發(fā)不同主體參與公共經(jīng)濟(jì)的活力，為實(shí)現(xiàn)不同目標(biāo)提供了可能性。

（2）通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)解決低效率。

效率的本質(zhì)來(lái)自競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)天生具備競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，但不會(huì)自發(fā)提供公共產(chǎn)品，因此，需要人為創(chuàng)造一種類(lèi)市場(chǎng)的環(huán)境，將競(jìng)爭(zhēng)引入公共經(jīng)濟(jì)中。首先，生產(chǎn)要向市場(chǎng)組織開(kāi)放，政府作為集體消費(fèi)單位組織消費(fèi)者需求。其次，與生產(chǎn)者簽約向消費(fèi)者提供產(chǎn)品和服務(wù)。當(dāng)有多個(gè)生產(chǎn)者服務(wù)于同一保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，產(chǎn)品或服務(wù)的提供就有了充足的替代性選擇，政府可以與所有生產(chǎn)者討價(jià)還價(jià)，而生產(chǎn)者為了爭(zhēng)取合約會(huì)從成本和質(zhì)量?jī)煞矫嬲归_(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，激發(fā)自我管理和自我規(guī)范傾向，使生產(chǎn)趨向最有效的組織。大病保險(xiǎn)工作就開(kāi)啟了供給和生產(chǎn)分離的先河，只是尚處于起步階段，政府與市場(chǎng)職責(zé)劃分不明確，業(yè)務(wù)未能扭虧為盈。服務(wù)提供領(lǐng)域也應(yīng)鼓勵(lì)集體消費(fèi)單位之間展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，一方面，能給地方政府帶來(lái)績(jī)效壓力，促使低績(jī)效政府糾正錯(cuò)誤、提高靈敏度及回應(yīng)性；另一方面，還能開(kāi)展協(xié)作性服務(wù)，利用對(duì)方優(yōu)勢(shì)解決己方問(wèn)題，如針對(duì)農(nóng)民異地報(bào)銷(xiāo)的困難，一些地方政府之間通過(guò)簽訂合約，委托對(duì)方經(jīng)辦異地結(jié)算業(yè)務(wù)。

（3）轉(zhuǎn)變政府職能可以降低交易成本。

單中心結(jié)構(gòu)缺乏對(duì)官員的正向激勵(lì)，官員的動(dòng)機(jī)和行為導(dǎo)致管理產(chǎn)生較高的信息成本和策略成本，項(xiàng)目運(yùn)行難以取得理想效果。一套符合實(shí)際需求的、高效的制度可以使自利的參與人必須服務(wù)公共利益才能實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益[6]，多中心治理理念并不借助懲戒直接遏制官員行為，而是轉(zhuǎn)變政府職能來(lái)變革激勵(lì)機(jī)制，達(dá)到降低交易成本的目的。首先，職能的重新分配使政府工作重心由項(xiàng)目經(jīng)辦轉(zhuǎn)向需求表達(dá)、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)、契約簽訂和監(jiān)督維護(hù)等供給性事務(wù)，官員難以依靠權(quán)力與信息優(yōu)勢(shì)控制項(xiàng)目的生產(chǎn)，生產(chǎn)領(lǐng)域的尋租空間就得到極大壓縮甚至消除。其次，供給職能使官員的價(jià)值取向與農(nóng)民利益目標(biāo)趨于一致，官員的興趣點(diǎn)由追逐預(yù)算最大化轉(zhuǎn)向提升政績(jī)，在選任獨(dú)立性的約束下，官員會(huì)更主動(dòng)而全面地獲悉本地農(nóng)民的真實(shí)需求，迅速回應(yīng)反饋信息，信息被過(guò)濾或無(wú)效混合的情況減少，決策偏差程度也隨之降低。最后，政府向民間放權(quán)能激發(fā)公民和社群介入治理的活力，地方性知識(shí)得以向上傳遞，決策的錯(cuò)誤成本也因此降低。

三、格局重塑：建立政府、市場(chǎng)、農(nóng)民三位一體的大病風(fēng)險(xiǎn)共治體系

當(dāng)政府統(tǒng)攬難以遏制社會(huì)化的大病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)對(duì)大病必然走向社會(huì)共治。社會(huì)共治需要一個(gè)責(zé)任共擔(dān)的結(jié)構(gòu)，多中心治理著眼于去行政化，通過(guò)多元供給形成“政府?；?、市場(chǎng)作補(bǔ)充、民眾積極介入”的權(quán)力組織形式，依靠有管理的競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)公平。那么，塑造政府、市場(chǎng)、農(nóng)民”有機(jī)聯(lián)動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的格局，就需要明確界定這三大利益主體的角色，通過(guò)合同管理維護(hù)競(jìng)爭(zhēng)并解決利益糾紛，設(shè)計(jì)配套政策營(yíng)造有利的外部環(huán)境。

1.職能分工

（1）政府：從業(yè)務(wù)包辦到服務(wù)提供。

強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的作用并不意味著要求政府讓渡大病風(fēng)險(xiǎn)治理的全部責(zé)任，而是政府不必再總攬所有事務(wù)，退出某些競(jìng)爭(zhēng)性領(lǐng)域，集中精力全盤(pán)布局，著重發(fā)揮設(shè)計(jì)政策、提供融資、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、規(guī)范市場(chǎng)以及監(jiān)督管理等服務(wù)型職能。中央政府負(fù)責(zé)搭建大病風(fēng)險(xiǎn)多中心治理的宏觀(guān)框架，統(tǒng)攬頂層設(shè)計(jì)，完善“基本醫(yī)?！蟛”ｋU(xiǎn)—醫(yī)療救助”三級(jí)大病保障體系，提供預(yù)防保健和疫苗接種等全國(guó)性公共服務(wù)的費(fèi)用，整合立法資源，制定大病風(fēng)險(xiǎn)治理相關(guān)的一系列法律法規(guī)和細(xì)則，為規(guī)范參與者行為和處理利益分配沖突提供依據(jù)。地方政府探索以公私合作的方式優(yōu)化具體項(xiàng)目的經(jīng)辦模式。新農(nóng)合采取政府委托管理的形式，在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上通過(guò)競(jìng)標(biāo)引進(jìn)保險(xiǎn)公司提供部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，政府只負(fù)責(zé)基金征收和監(jiān)管等核心業(yè)務(wù)。委托管理時(shí)政府須明確服務(wù)要求、經(jīng)辦費(fèi)用、雙方權(quán)利、義務(wù)及職責(zé)，出臺(tái)配套政策規(guī)范托管行為。屬于補(bǔ)充層次的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，地方政府應(yīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)政放權(quán)，根據(jù)本地情況設(shè)計(jì)籌資補(bǔ)償及監(jiān)管政策后，讓保險(xiǎn)公司根據(jù)基本政策提交繳費(fèi)率、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、支付方式和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督等方案，政府審核肯定后，提取新農(nóng)合統(tǒng)籌基金，以合同形式向中標(biāo)的保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)，并通過(guò)契約管理確保服務(wù)質(zhì)量。

（2）市場(chǎng)：發(fā)展專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)化服務(wù)。

據(jù)保監(jiān)會(huì)和中國(guó)采招網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)保監(jiān)會(huì)審核批準(zhǔn)參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的34家保險(xiǎn)公司中，只有4家專(zhuān)門(mén)從事健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)專(zhuān)業(yè)性要求很高，我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)尚處起步階段，不能再沿用壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式，應(yīng)樹(shù)立專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念，把握新醫(yī)改建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的機(jī)會(huì)，努力提升管理與服務(wù)水平，完善承辦資質(zhì)。首先，通過(guò)招募和培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才，提高員工政策咨詢(xún)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、費(fèi)用審核、理賠檢測(cè)和健康管理等技能水平，打造一支具備醫(yī)學(xué)背景的復(fù)合型保險(xiǎn)人才隊(duì)伍。其次，與政府及醫(yī)政部門(mén)緊密合作，開(kāi)發(fā)與完善與新農(nóng)合對(duì)接的管理體系，共享農(nóng)民檔案和醫(yī)療數(shù)據(jù)，建設(shè)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)。發(fā)揮網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)創(chuàng)新服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算與“一站式”服務(wù)。最后，規(guī)范治療行為，控制道德風(fēng)險(xiǎn)。采取事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后審核的技術(shù)手段從外部約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的行為；參與公立醫(yī)院改革，通過(guò)投資醫(yī)院控股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從內(nèi)部控制不合理的理賠行為。

（3）農(nóng)民：積極介入，協(xié)同治理。

單中心管理抑制了農(nóng)民自主治理的活力，多中心格局下政府的有限責(zé)任恰恰為農(nóng)民介入留出了空間。我國(guó)農(nóng)村社會(huì)資本本身具備一定的自組織條件，普遍實(shí)行的村民自治制度為協(xié)同治理提供了權(quán)利保障，避免因病返貧的共同愿景也使農(nóng)民對(duì)規(guī)避大病風(fēng)險(xiǎn)的集體行動(dòng)產(chǎn)生高度價(jià)值認(rèn)同。那么，農(nóng)民應(yīng)一改以往被動(dòng)接受政府保障的態(tài)度，樹(shù)立公民精神與責(zé)任意識(shí)，借助村民委員會(huì)和農(nóng)民合作社等農(nóng)村基層組織合法表達(dá)保障訴求，參與政策制定，反饋評(píng)價(jià)信息。這些社群組織作為農(nóng)民利益代表，應(yīng)完善社會(huì)管理職能，健全溝通機(jī)制，要求政府與市場(chǎng)組織公開(kāi)績(jī)效信息，發(fā)揮監(jiān)督干預(yù)功能，共同提升大病保障項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量。

2.契約管理

（1）準(zhǔn)入與退出機(jī)制。

政府必須公開(kāi)招標(biāo)、嚴(yán)格把關(guān)，確保進(jìn)入大病風(fēng)險(xiǎn)治理領(lǐng)域的市場(chǎng)主體有能力提供專(zhuān)業(yè)和高效的服務(wù)。先由醫(yī)政部門(mén)與采購(gòu)部門(mén)聯(lián)合制定招標(biāo)方案，然后向社會(huì)發(fā)布招標(biāo)公告，最后由醫(yī)療、衛(wèi)生、財(cái)政和保險(xiǎn)等領(lǐng)域的專(zhuān)家組成評(píng)標(biāo)委員會(huì)確定委托管理或服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。需要注意的是，遴選階段資質(zhì)門(mén)檻不宜過(guò)低。應(yīng)從資產(chǎn)規(guī)模、從業(yè)年限、償付能力、行業(yè)信譽(yù)、網(wǎng)點(diǎn)數(shù)量及分布、專(zhuān)業(yè)人員數(shù)量和財(cái)務(wù)狀況等方面綜合評(píng)價(jià)保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力，判斷其能否控制經(jīng)辦成本和醫(yī)療費(fèi)用，提高基金使用效率。符合資質(zhì)并有意愿的公司才能投標(biāo)。招標(biāo)階段秉乘公平、公正、公開(kāi)原則，嚴(yán)防串標(biāo)、惡意壓價(jià)、暗箱操作等破壞自由競(jìng)爭(zhēng)的行為，杜絕行賄、受賄、尋租等腐敗現(xiàn)象。

與完善準(zhǔn)入機(jī)制一樣，應(yīng)通過(guò)立法明確退出條件、違約責(zé)任及行政懲罰，健全退出機(jī)制。事前須有效防范風(fēng)險(xiǎn)。建立風(fēng)險(xiǎn)定期排查制度和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)督保險(xiǎn)公司的償付能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能破產(chǎn)的公司，提前介入，督促整改，盡可能降低破產(chǎn)帶來(lái)的損失及其他負(fù)面影響。事后應(yīng)妥善處置風(fēng)險(xiǎn)。健全保險(xiǎn)保障基金制度，為破產(chǎn)引發(fā)的農(nóng)民利益損失做準(zhǔn)備；有效引導(dǎo)存量調(diào)整，規(guī)范業(yè)務(wù)接管、銜接、轉(zhuǎn)移流程。

（2）監(jiān)督管理機(jī)制。

在政府與市場(chǎng)主體訂立托管新農(nóng)合業(yè)務(wù)或購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)的民事合同后，應(yīng)向社會(huì)公布雙方的權(quán)利與義務(wù)、保障對(duì)象、保障水平、服務(wù)類(lèi)型、爭(zhēng)議處理辦法、違約責(zé)任等合同內(nèi)容以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平、報(bào)銷(xiāo)流程、業(yè)務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等服務(wù)信息。合同生效后，還須定期公開(kāi)補(bǔ)償人數(shù)、補(bǔ)償金額、基金運(yùn)行情況、基金年度收支狀況等績(jī)效信息，接受多方監(jiān)督。政府及醫(yī)政部門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)展專(zhuān)業(yè)監(jiān)督，重點(diǎn)考核保險(xiǎn)公司成本控制、補(bǔ)償效果、醫(yī)療費(fèi)用控制等業(yè)績(jī)，衡量基金使用效率和服務(wù)質(zhì)量高低；嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司私自變更合同，嚴(yán)厲查處違反合同和法律法規(guī)的行為。非權(quán)力性監(jiān)督能提供有效信息并降低管理成本。政府應(yīng)尊重農(nóng)民的表達(dá)權(quán)，聯(lián)合保險(xiǎn)公司搭建民眾監(jiān)督平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)暢通表達(dá)與反饋渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。新聞媒體具有傳播快、覆面廣、關(guān)注度高等特點(diǎn)，政府應(yīng)減少行政干預(yù)，讓輿論更具公正性和影響力，填補(bǔ)行政監(jiān)督空白。

（3）利益均衡機(jī)制。

多中心治理格局內(nèi)，政府追求農(nóng)民效用最大化，保險(xiǎn)公司追求利潤(rùn)最大化，這種目標(biāo)沖突會(huì)使政策束縛經(jīng)營(yíng)行為，影響治理效果。這時(shí)應(yīng)該根據(jù)雙方的權(quán)利和責(zé)任，在產(chǎn)品定價(jià)和理賠環(huán)節(jié)明確風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，通過(guò)分擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)化解效用與利潤(rùn)的沖突，均衡雙方利益。產(chǎn)品定價(jià)環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)不斷更新技術(shù)提高精算與財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)能力，設(shè)定出合理的繳費(fèi)及儲(chǔ)備金水平；政府承擔(dān)費(fèi)用增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)拓展多元籌資渠道穩(wěn)定提高繳費(fèi)率，確保保費(fèi)充足。理賠環(huán)節(jié)涉及操作性風(fēng)險(xiǎn)和政策性風(fēng)險(xiǎn)。操作性風(fēng)險(xiǎn)源自保險(xiǎn)公司對(duì)資產(chǎn)負(fù)債、信用、內(nèi)部程序、投資、人員等方面的管理，應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；政策性風(fēng)險(xiǎn)起因是政策約束，應(yīng)由政府承擔(dān)。除了像許多學(xué)者建議采取財(cái)政直補(bǔ)、構(gòu)建盈虧平衡動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、建立風(fēng)險(xiǎn)平衡基金或再保險(xiǎn)等手段外，還可借鑒美國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式，政府給予稅收優(yōu)惠，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司借助新農(nóng)合平臺(tái)開(kāi)發(fā)多種盈利水平的組合式產(chǎn)品，提高整體利潤(rùn)率。

3.配套保障

（1）加快規(guī)范治理主體的法律體系建設(shè)。

多中心治理格局極大限制了官員生產(chǎn)性投機(jī)行為，但在服務(wù)提供中，因?yàn)橐幚砼c其他參與主體的復(fù)雜關(guān)系，政府仍然掌握充分的權(quán)力，若不加以規(guī)范，關(guān)系協(xié)調(diào)過(guò)程有可能滋生尋租，破壞競(jìng)爭(zhēng)活力。為此，需要在《中華人民共和國(guó)民法通則》《中華人民共和國(guó)合同法》和《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》等基本法律里對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)行為提出整體性要求，明確遵循原則、適用范圍、判別基準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)程序等宏觀(guān)指導(dǎo)原則，確保締約的競(jìng)爭(zhēng)性，并據(jù)此補(bǔ)充《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》和《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》等單行法規(guī)中關(guān)于招、評(píng)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)與程序、采購(gòu)從業(yè)人員資格、各階段民事責(zé)任等內(nèi)容。由于大病保障服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的操作性很強(qiáng)，還需要完善現(xiàn)有的全國(guó)性規(guī)范細(xì)則并出臺(tái)地方性指導(dǎo)細(xì)則，防止服務(wù)購(gòu)買(mǎi)變成任人唯親的利益授予，避免政府被市場(chǎng)主體俘獲。市場(chǎng)主體參與大病風(fēng)險(xiǎn)治理需要一個(gè)合法、公正、流暢的引導(dǎo)程序，因此，需在《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》和《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》中明確其合法地位；加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法，界定新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦和大病保險(xiǎn)項(xiàng)目承辦中不同利益方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系和法律責(zé)任；修訂《健康保險(xiǎn)管理辦法》和《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，出臺(tái)配套細(xì)則，規(guī)范保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)行為，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）創(chuàng)新官員考評(píng)體系。

一個(gè)考慮了社會(huì)發(fā)展的考評(píng)體系能引導(dǎo)官員由唯GDP至上轉(zhuǎn)向關(guān)心民生福祉，強(qiáng)化其對(duì)民眾利益的代表性。一些對(duì)環(huán)境治理的研究已發(fā)現(xiàn)，政府會(huì)因社會(huì)群體事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)對(duì)民眾訴求做出積極反應(yīng)[8]。與環(huán)境治理類(lèi)似，農(nóng)民是大病風(fēng)險(xiǎn)保障的初始委托人和最終受用者，對(duì)官員的努力程度有直接感受。那么，觀(guān)察官員在大病風(fēng)險(xiǎn)治理中的作為，除了沿用自上而下的量化考核方法，還應(yīng)引入自下而上的民主評(píng)議，構(gòu)建組合式考評(píng)體系，把官員置于上級(jí)和民眾的雙重約束之下。量化考核方面，政府與市場(chǎng)的分工使官員業(yè)績(jī)更易觀(guān)察，如覆蓋率、補(bǔ)償人數(shù)、補(bǔ)償比例、農(nóng)民大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)的緩解程度、受益公平程度等均可直接測(cè)度，設(shè)計(jì)考核指標(biāo)應(yīng)以結(jié)果為導(dǎo)向，用科學(xué)的方法分配權(quán)重，體現(xiàn)直觀(guān)業(yè)績(jī)。量化指標(biāo)并不能把政府和其他主體對(duì)治理的貢獻(xiàn)完全區(qū)分開(kāi)來(lái)，還應(yīng)定期調(diào)查農(nóng)民滿(mǎn)意度，將采集評(píng)議信息常規(guī)化，考評(píng)時(shí)賦予這些信息合理的權(quán)重，憑借以過(guò)程為價(jià)值取向的農(nóng)民評(píng)議，修正量化考核的偏差。另外，可借助第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)考評(píng)方案或提供考評(píng)服務(wù)，增強(qiáng)調(diào)查信息與考評(píng)內(nèi)容的真實(shí)性。

（3）社會(huì)支持政策。

當(dāng)前受文化水平和原子化狀態(tài)限制，農(nóng)民難以運(yùn)用表達(dá)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等控制機(jī)制真正參與風(fēng)險(xiǎn)治理，因此，至少要在教育和平臺(tái)兩方面創(chuàng)造條件，改變他們的治理劣勢(shì)。教育是其他能力得以施展的基礎(chǔ)，應(yīng)科學(xué)分配農(nóng)村教育資源，增加中央或地方財(cái)政投入，完善教學(xué)硬件設(shè)備；建立穩(wěn)定的教師工資增長(zhǎng)機(jī)制，優(yōu)化師資隊(duì)伍，鞏固義務(wù)教育成果并提高基礎(chǔ)教育水平。協(xié)同治理同樣需要功能健全的平臺(tái)來(lái)承載。一是完善群眾性自治組織自我管理、自我服務(wù)的機(jī)制，發(fā)展農(nóng)民合作組織的社會(huì)服務(wù)功能，代表農(nóng)民與政府或市場(chǎng)組織進(jìn)行溝通。二是推進(jìn)信息披露，確保農(nóng)民的政策、信息知情權(quán)。三是加強(qiáng)基層民主建設(shè)，嘗試公民直選基層官員，改變完全由上級(jí)政府決定下級(jí)官員政治前途的局面，增強(qiáng)農(nóng)民對(duì)官員的約束力。

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[3] 財(cái)政部.關(guān)于提高2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知（財(cái)社[2014]14號(hào)）.

[3] 民政部.2013年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].民政部門(mén)戶(hù)網(wǎng)站，2014.

[4] 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào)）[EB/OL].中央政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站，2015-08-02.

[5] 新華網(wǎng).我國(guó)已在27省份開(kāi)展大病保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人[EB/OL].新華網(wǎng)，2014.

[6] 邁克爾·麥金尼斯.多中心體制與地方公共經(jīng)濟(jì)[M].毛壽龍譯，上海：上海三聯(lián)書(shū)店，2000.42，69，78，96.

[7] 艾莉諾·奧斯特羅姆，拉里·施羅德，蘇珊·溫.制度激勵(lì)與可持續(xù)發(fā)展[M].毛壽龍譯，上海：上海三聯(lián)書(shū)店，2006.19.

[8] 于文超，高楠，龔強(qiáng).公眾訴求、官員激勵(lì)與地區(qū)環(huán)境治理[J].浙江社會(huì)科學(xué)，2014，（5）：23-35.

（責(zé)任編輯：劉 艷）