蘇清芳 曾瑋 吳廣明

摘要：臨床實習是醫(yī)學生邁向醫(yī)師崗位必需經(jīng)歷的重要階段，也存在很多問題。臨床思維培養(yǎng)、操作技能培訓及良好醫(yī)德醫(yī)風觀念的樹立非常重要。本文根據(jù)長期實習帶教的經(jīng)歷，分享體會.以期為更好地安排、組織好實習帶教工作具有幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學生；實習；帶教

Problems and Countermeasures of the Intern in Rheumatology Department

SU Qing-fang，ZENG Wei， WU Guang-ming

（Department of Rheumatology and Geriatrics，Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 101149，China）

Abstract：The internship period is very important to lead the medical students further become doctors，and there are many problems.It is of great importance to a good clinical thinking establish and the operation skill training and good medical ethics concept，.in the article，the author introduced some experiences.So as to provide some guidance and help for the internship of the interns.

Key words：Medical students；Intern；Teaching

醫(yī)學生臨床實習的目的是培養(yǎng)臨床思維能力、提高操作技能及樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，為醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變打好基礎(chǔ)。但是多年的帶教經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生實習過程中存在很多的問題，風濕免疫學是一門新興學科并逐漸成熟，知識更新快，相較成熟的心血管、呼吸、消化等專業(yè)，有其特殊性，而目前對風濕免疫帶教的教學研究尚少，本文擬探討醫(yī)學生風濕免疫實習過程中存在的問題、原因及對策，希望能更好的指導臨床教學工作。

1 醫(yī)學生實習過程中存在的問題及原因

1.1基礎(chǔ)教學階段的問題 醫(yī)學院校普遍存在側(cè)重于專業(yè)知識學習而輕視人文知識內(nèi)容學習的現(xiàn)象。醫(yī)學治療工作需要縝密的思維和辯證方法的指導，哲學、馬克思主義、辯證唯物主義等內(nèi)容的學習能幫助學生培養(yǎng)嚴謹科學的思維方法，但這些課程通常都放在了選修課的地位，學生們也暫時意識不到這些課程的重要性，往往也不重視。

1.2臨床帶教的問題 帶教老師通常同時承擔一線工作，繁重的臨床工作使得老師沒有時間和精力詳細的指導他們進行臨床診療，對實習生講解少；一方面患者自我保護意識覺醒及醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，老師們出于醫(yī)療安全方面的考慮，很少給予機會進行尤其是基本技能的操作實踐；部分老師帶教意識薄弱，而且實習生剛開始時工作效率較低，影響帶教老師的工作進程，經(jīng)常有學生抱怨老師們僅安排他/她們做一些具體的事務(wù)性工作，而臨床實踐機會較少，覺得學不到東西，沒有發(fā)揮臨床實習的實際意義。

1.3倫理及法律問題 實習帶教過程需要患者的配合，隨著人們自我保護意識的增強和法制觀念逐日提高等因素的影響，部分患者自覺隱私受侵而出現(xiàn)反感、抵觸情緒，愿意作為教學資源的患者越來越少，這給臨床實習教學帶來很多困難，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也越來越多，2000年9月就發(fā)生了全國首例由于醫(yī)院將患者作為教學對象而被提起訴訟、要求給予精神損害賠償?shù)陌讣纱艘鹑藗儗τ谂R床帶教設(shè)計倫理問題及法律法規(guī)支持問題的討論[1～3]。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)沒有對臨床實習作出特殊規(guī)定，也沒有相應(yīng)法律法規(guī)規(guī)定臨床實習學生所應(yīng)具備的權(quán)力，醫(yī)學生沒有獨立工作的權(quán)利，也影響學生的工作積極性。

1.4醫(yī)學生方面的問題

1.4.1實習態(tài)度 醫(yī)學生經(jīng)過理論知識的學習，對疾病有了一定程度的了解，迫切地希望能在臨床醫(yī)療工作中直接接觸患者，對疾病有個直觀形象的了解，并且希望運用所學到的知識為患者解決醫(yī)療問題，所以開始時他/她們對實習充滿熱情和期待，但是時間一長，部分學生發(fā)現(xiàn)帶教老師們出于醫(yī)療安全方面的考慮、繁重的臨床工作沒時間詳細的指導他們進行臨床診療甚至是帶教意識薄弱，老師們僅安排他/她們做一些具體的事務(wù)性工作，而臨床實踐機會較少，因此工作和學習熱情下降，甚至出現(xiàn)抵觸、厭學情緒。另一方面，實習期意味著即將畢業(yè)面臨選擇繼續(xù)深造還是參加就業(yè)分配等問題而變得浮躁，對需要繼續(xù)升學的學生而言，復習考試的時間與實習時間重疊，實習期間必須分出大量精力于復習中，因此不能安心實習。再者，醫(yī)學生由于缺乏生物-心理-社會醫(yī)學模式的概念，低估了社會、心理、環(huán)境等因素在醫(yī)療中的作用，存在只關(guān)心病、不關(guān)心人的現(xiàn)象，部分醫(yī)學生實習小組因為人數(shù)較多，在病床前有交頭接耳及輕聲嬉笑等事情發(fā)生，導致患者及家屬反感不配合示教。

1.4.2實習能力

1.4.2.1問診重點不突出、查體不全面、手法不正確、匯報病史凌亂、病例書寫不規(guī)范等問題普遍存在，需要反復練習，總結(jié)經(jīng)驗。

1.4.2.2心理準備不充分，信心不足。見習學生剛開始接觸臨床，不熟悉醫(yī)院環(huán)境及工作流程，觸患者后，發(fā)現(xiàn)臨床病例與書本知識有很大差距，因為患者的癥狀和教材上描述的不同，而且風濕免疫專業(yè)的患者臨床表現(xiàn)多樣、化驗檢查結(jié)果解讀復雜，因而無從判斷及分析病情，更無法從容的運用相對有限的醫(yī)學知識對患者進行初步的診療并與患者及家屬進行溝通

1.4.2.3醫(yī)患溝通能力差，交流受阻。由于患者及家屬因為對醫(yī)學生不信任，而醫(yī)學生也表現(xiàn)出不自信，所以患者對醫(yī)學生的臨床診療工作配合度不夠，影響病史采集及體格檢查等。

2 更好的做好醫(yī)學生實習帶教工作的對策

2.1教學醫(yī)院與教研室的重視是做好實習帶教的關(guān)鍵。設(shè)立固定的示教室，挑選高年資主治醫(yī)師或以上資歷具有較豐富臨床教學經(jīng)驗、有高度責任心和熱情、樂于施教的醫(yī)師擔任帶教老師。對每位老師進行同行評議及學生評議，對評議結(jié)果不好的老師進行末位淘汰。能督促帶教教師不斷加強自身學習，與時俱進，更新知識和技能，不斷加強自身學習，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，以最新的知識、最新的理念和最先進的技術(shù)來指導學生。同時在教研室的指導下，改變教學模式，采用以學生為中心、以問題為中心的PBL帶教模式也使醫(yī)學生的積極性和自學能力得以提高，帶教老師也不再是根據(jù)以前的教學資料稍作修改反復重復教學，從而不斷提高教學能力，更新教學內(nèi)容，改善教學方法。PBL教學方法的帶教教師的角色變化很大，由“主講者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙龑д摺?，要求帶教教師?nèi)科學知識豐富、扎實，思路清晰。PBL教學方法具有明顯的優(yōu)勢[4]。

2.2注重臨床基本功訓練。重視醫(yī)療文書書寫，規(guī)范體格檢查。查房前做好充分的準備，匯報病例，突出重點，明確查房目標及需要解決的問題，帶教老師指導學生進行有征對性的體格檢查，規(guī)范體檢順序及手法，將本學科有關(guān)新進展、新技術(shù)反映到查房中。我院作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，具有目前國際國內(nèi)先進的硬件設(shè)施，教研室高仿真教學器具比如綜合模擬人、復蘇安妮、穿刺訓練模型、多種局部功能模型、計算機互動模型等，侵入性操作不會有任何危險，同時又符合倫理要求能保證患者的隱私權(quán)且模擬真實情境，又允許學生出錯，敢于動手操作，方便反復練習，熟練掌握操作技能。帶教老師也盡量指導學生親自動手進行各種操作。

2.3注重臨床思維的培養(yǎng)。臨床實習的目的就是指導醫(yī)學生把所學的理論知識應(yīng)用到臨床工作中解決醫(yī)療問題。但是通常即便是相同疾病的每一個患者的臨床表現(xiàn)往往不同，尤其風濕免疫疾病的臨床表現(xiàn)具有多系統(tǒng)受累的特點，更加會給診斷和治療帶來困難，我們采用多系統(tǒng)回顧問診法及系統(tǒng)查體培養(yǎng)學生的發(fā)散思維，并且根據(jù)病情進行重點問診和查體，抽絲剝繭，得到正確的診斷，做出正確的診療計劃。通常對于疾病診斷，老師們主張“一元論”，但是風濕免疫病通常有兩種疾病重疊的現(xiàn)象，稱為重疊綜合征，還有同時或不同時具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、多發(fā)性肌炎（PM）、硬皮?。⊿Sc）、類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）等兩種疾病的混和表現(xiàn)又沒有達到上述疾病診斷標準的情況，稱為混合性結(jié)締組織病，還有多種風濕病常常繼發(fā)干燥綜合征的情況，對于這些情況，醫(yī)學生需要轉(zhuǎn)變觀念，不能固守“一元論”的思維。因此如何培養(yǎng)學生由縱向思維逐漸向橫向思維的轉(zhuǎn)變，由理論知識向臨床實踐的轉(zhuǎn)換并且按照循證醫(yī)學的理念指導臨床診療就是臨床思維能力培養(yǎng)的過程。臨床思維能力的培養(yǎng)使醫(yī)學生的臨床診療從“無意識”到“有意識”，使臨床思維具有邏輯性和科學性。我院采用PBL教學模式，學生們分析問題、解決問題的能力及主動學習的欲望得以提高。激發(fā)學生從被動接受到主動獲取，從理論學習到付諸實踐，教會他們自主學習的技巧，為可持續(xù)發(fā)展打基礎(chǔ)。于峰等[5]對比PBL教學組和傳統(tǒng)教學組研究發(fā)現(xiàn)：PBL教學方法不影響醫(yī)學生對專業(yè)理論知識的掌握，而且有助于臨床思維能力的培養(yǎng)。風濕免疫專業(yè)的患者臨床表現(xiàn)多樣、化驗檢查結(jié)果解讀復雜，對剛接觸此類疾病的實習醫(yī)生來說，從容地解決所有問題存在困難，打消他們的積極性和自信心，甚至產(chǎn)生畏縮心理，這些不良情緒，都不利于臨床實習的繼續(xù)進行，針對這些情況，帶教老師需要鼓勵學生，使其認識到醫(yī)生是一份培養(yǎng)周期長的職業(yè)，醫(yī)生的經(jīng)驗需要長年的工作積累及不斷的學習和更新知識。并且通過典型病例教學查房，或者標準化患者模擬，先由實習生問診查體，然后由帶教醫(yī)師補充詢問并且做查體示范，并對學生的問診及查體進行評價，然后進行討論，圍繞為明確診斷討論所需要的輔助檢查進行討論，強調(diào)輔助檢查的針對性及經(jīng)濟性和有效性。討論診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則等，從而熟悉風濕免疫常見病多發(fā)病的診療。

2.4適當進行考核。我們按照五站式考核的模式，帶教老師選擇新收患者讓即將出科的學生在規(guī)定時間內(nèi)進行問診、查體、書寫病例，考核學生動手能力及解決實際問題的能力，由本科責任主治醫(yī)師出題進行理論考試，結(jié)合患者實際提出問題，使得學生的理論水平得到進一步鞏固和提高。

2.5加強醫(yī)學生人文素質(zhì)的教育，增加職業(yè)榮譽感，重視醫(yī)德醫(yī)風教育，樹立全心全意地為患者服務(wù)的思想。醫(yī)學生應(yīng)首先樹立以患者為中心的意識，其次注意職業(yè)形象，保持整潔專業(yè)的著裝，得體的言行舉止獲得良好的第一印象，對患者應(yīng)使用禮貌語言，根據(jù)患者年齡、社會及文化背景、理解能力、性格愛好等的差異，有針對性地使用患者容易理解的語言，其次扎實的醫(yī)學知識取得患者的信任，用鼓勵和安慰性的語言給予患者信心和良好的情緒，才能取得患者的尊重和信任，從而配合教學。

2.6注重醫(yī)患關(guān)系教育，加強醫(yī)患溝通教學和法律法規(guī)培訓。 在當前醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下，醫(yī)患的溝通能力顯得尤為重要[6]。醫(yī)學生對醫(yī)患矛盾認識不深，缺乏法律意識和風險防范意識，在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應(yīng)對策略。同時由于自身知識有限經(jīng)驗不足，與患者交往中存在著自信心不足、緊張、退縮等心理。因此應(yīng)加強法律意識開展，法律法規(guī)培訓及醫(yī)患糾紛典型案例分析，進行風險防范知識的培訓。實習醫(yī)師所有的工作包括病歷書寫、下達醫(yī)囑以及進行相關(guān)操作都必須在帶教教師指導和監(jiān)督下完成，嚴格遵守診療常規(guī)，謹言慎行，使一切醫(yī)療行為做到有法可依，規(guī)避風險。也期待出臺相應(yīng)法律法規(guī)明確臨床實習學生的權(quán)利和義務(wù)，使臨床實踐教學更加有法可依，做到既保護患者權(quán)益，叉保證臨床實踐教學的順利進行[3]。同時提高醫(yī)學生的自我保護意識，意通過醫(yī)患關(guān)系教育，樹立構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系意識，掌握醫(yī)患溝通技巧[7，8]。

2.7對于需要復習考試繼續(xù)升學的學生來說，相對于其他學科.風濕免疫?？苾?nèi)容可能與考試密切性不強，個別學生不愿在實習中投入過多精力。對此，帶教老師需要豐富自己的知識結(jié)構(gòu)，進行多學科跨專業(yè)的知識融合，培養(yǎng)學生的發(fā)散思維，拓寬知識面。風濕病尤其是紅斑狼瘡患者臨床表現(xiàn)多樣，各器官均有可能累及，化驗檢查結(jié)果異常率高，可以指導學生進行鑒別診斷，加強知識的橫向擴展，加深理解和記憶，同時在實習過程保質(zhì)保量的前提下，給予適當支持。

3 總結(jié)

臨床實習階段是將理論與實踐聯(lián)系的必經(jīng)途徑，是由醫(yī)學生向醫(yī)生過渡的階段，通過全面而系統(tǒng)的臨床實習，鞏固和加強基礎(chǔ)理論及基本知識，熟練臨床操作技能，培養(yǎng)正確的臨床思維方法，為將來獨立工作打基礎(chǔ)。風濕免疫學是近年來臨床醫(yī)學發(fā)展最快的學科之一，?？菩詮姡R床授課及實習時間短、各疾病的臨床表現(xiàn)互相交叉容易混淆，?？企w格檢查項目較多，實驗室檢查及輔助檢查項目在日常的學習及實習過程中接觸較少，關(guān)節(jié)腔穿刺等操作不易掌握。有時存在實習時沒有合適的教學病例等問題。為了不斷進行知識更新和技術(shù)培訓，本科室結(jié)合本專業(yè)的特點，每周開展業(yè)務(wù)學習，疑難或典型病例討論，選擇優(yōu)秀醫(yī)師擔任帶教老師，強化帶教老師高度責任心，嚴把病歷書寫質(zhì)量關(guān)，規(guī)范體格檢查，通過模擬教學工具指導學生臨床操作。通過言傳身教對實習生進行醫(yī)德醫(yī)風培養(yǎng)，通過以問題為導向的PBL教學模式，激發(fā)醫(yī)學生主動學習的能力及思維能力的培養(yǎng)。同時強化醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)及醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)療品德的培養(yǎng)，為醫(yī)學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變及將來進入臨床做好過渡。醫(yī)學事業(yè)的特殊性、復雜性和生命科學的嚴肅性，決定了醫(yī)學人才必須是高素質(zhì)人才，只有通過醫(yī)學知識的掌握和臨床技能的訓練，使之成為具備精湛的醫(yī)療技術(shù)、良好的醫(yī)德醫(yī)風的臨床醫(yī)師，才能成為德藝雙馨的醫(yī)學人才為人類健康保駕護航。

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編輯/成森