李元 董偉杰 蘭汀隆 范俊 秦世炳

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·論著·

膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術及聯(lián)合植骨融合外固定術的臨床治療效果觀察

李元 董偉杰 蘭汀隆 范俊 秦世炳

目的 探索膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術及聯(lián)合植骨融合外固定術的適應證及臨床治療效果。方法 回顧性分析2005年10月至2014年10月在我院骨科接受膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術的87例患者(簡稱“病清組”)與接受膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術的56例患者(簡稱“融合組”)的病歷資料。通過觀察兩組患者在術后并發(fā)癥、術后復發(fā)率、術后關節(jié)功能改善(Lysholm評分：跛行0～5分，支撐0～5分，交鎖0～15分，不穩(wěn)定0～25分，疼痛0～25分，腫脹0～10分，爬樓梯0～10分，下蹲0～5分)、及術后生活質(zhì)量改善的情況(SF-36生活量表)，明確兩種手術方式的適應證及臨床治療效果。結(jié)果 病清組術后低蛋白血癥發(fā)生率為2.3%(2/87)，貧血發(fā)生率為8.0%(7/87)；融合組術后低蛋白血癥發(fā)生率為12.5%(7/56)，貧血發(fā)生率為19.6%(11/56)；融合組術后貧血及低蛋白血癥發(fā)生率均高于病清組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.40,P=0.036；χ2=4.16，P=0.041)。病清組術后復發(fā)率為10.3%(9/87)，融合組術后復發(fā)率為3.6%(2/56)，兩組復發(fā)率之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.35,P=0.245)。病清組術前及末次隨訪時膝關節(jié)功能Lysholm評分分別為(43.9±7.3)分、(82.5±7.4)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=16.65，P=0.000)，術后膝關節(jié)功能平均改善38.5分。末次隨訪時病清組與融合組的SF-36生活質(zhì)量均較術前均有明顯改善；且病清組末次隨訪時的SF-36生理健康綜合測量評分(84.8±7.6)分及心理健康綜合測量評分(89.7±5.4)分)均高于融合組的SF-36生理健康綜合測量評分(70.1±5.2)分及心理健康綜合測量評分(79.4±5.7)分)，差異均有統(tǒng)計學意義(t=4.79，P=0.000；t=3.92，P=0.001)。結(jié)論 膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術適用于早期關節(jié)面無明顯破壞的患者，術后關節(jié)功能及生活質(zhì)量能獲得明顯改善；膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術適用于晚期膝關節(jié)結(jié)核患者，患者術后生活質(zhì)量可以得到改善，但膝關節(jié)融合降低了生活質(zhì)量改善的程度。

膝關節(jié)； 結(jié)核； 手術； 治療效果

目前我國結(jié)核病疫情十分嚴重，骨關節(jié)結(jié)核作為常見的肺外結(jié)核情況亦不樂觀[1]。膝關節(jié)結(jié)核占關節(jié)結(jié)核的第二位，發(fā)病率僅次于髖關節(jié)結(jié)核。膝關節(jié)結(jié)核早期常表現(xiàn)為滑膜結(jié)核，到晚期則發(fā)展為全關節(jié)結(jié)核，若治療不及時則導致膝關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，將嚴重影響關節(jié)功能[2-3]。對于保守治療無效的患者，手術成為治療膝關節(jié)結(jié)核的重要手段。但選擇何種手術方式才能在治愈結(jié)核的基礎上保留更多的關節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，一直是臨床醫(yī)生爭論的問題，既往文獻報道缺乏系統(tǒng)性的對照研究[4-5]。

本研究回顧性分析2005年10月至2014年10月在我院骨科手術治療的143例膝關節(jié)結(jié)核患者的病例資料，通過系統(tǒng)性對照研究明確膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術及病灶清除術聯(lián)合植骨融合外固定術的適應證及療效，為臨床上膝關節(jié)結(jié)核的治療提供參考。

對象和方法

一、對象

收集2005年10月至2014年10月在我院骨科手術治療的膝關節(jié)結(jié)核患者的病例資料共143例，其中膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術87例(簡稱“病清組”)，男46例，女41例，年齡22～72歲，平均(40.6±13.2)歲。膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術56例(簡稱“融合組”)，男27例，女29例，年齡30～74歲，平均(48.2±10.3)歲。

二、術前準備

術前均使用四聯(lián)抗結(jié)核藥物(H-R-E-Z)規(guī)律抗結(jié)核治療4周(H：異煙肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)。術前常規(guī)檢查除外心、腦、肺、腎等重要臟器病變；體溫<37.5 ℃；血紅蛋白>100 g/L；紅細胞沉降率<40 mm/1 h。

三、手術

(一)病清組

1.適應證：(1)抗結(jié)核治療4周后膝關節(jié)功能無改善；(2)關節(jié)面無明顯破壞，關節(jié)軟骨基本完整，關節(jié)功能大部分保存者。

2.手術方式：膝關節(jié)前正中切口，徹底切除增生滑膜，清除關節(jié)腔內(nèi)膿腫、肉芽、干酪、清除關節(jié)軟骨表面的病變組織，碘伏水沖洗，放置引流管，關閉切口。

(二)融合組

1.適應證：(1)抗結(jié)核治療4周后膝關節(jié)功能無改善；(2)關節(jié)面明顯破壞，關節(jié)軟骨大部分破壞，關節(jié)面軟骨下骨質(zhì)破壞明顯，關節(jié)功能已喪失；(3)關節(jié)內(nèi)有大量膿腫、干酪、肉芽組織，結(jié)核病處于活動期，不適于行人工膝關節(jié)置換術。

2.手術方式：膝關節(jié)前正中切口，徹底切除增生滑膜，清除關節(jié)腔內(nèi)膿腫、肉芽、干酪、死骨，切除病變的關節(jié)軟骨及軟骨面下病變骨質(zhì)，修整關節(jié)面，使關節(jié)處于外翻5度、屈曲15度位置，碘伏水沖洗，自體髂骨或同種異體骨植骨。安裝外固定架(Ilizarov半環(huán)槽外固定架)，加壓固定，放置引流管，關閉切口。

四、術后處理

兩組術后均繼續(xù)抗結(jié)核治療18個月。術后24 h引流量少于10 ml時拔除引流管。病清組患者，術后第二天開始行患側(cè)膝關節(jié)功能鍛煉；融合組患者，術后3個月待植骨融合后拆除外固定架，開始行患肢功能鍛煉。

五、方法

回顧性分析膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術及膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術的術后并發(fā)癥、術后復發(fā)率、術后關節(jié)功能改善，及術后生活質(zhì)量改善的情況，明確兩種手術方式的適應證及臨床治療效果。

膝關節(jié)功能評分使用Lysholm評分系統(tǒng)，評價膝關節(jié)術前及末次隨訪時關節(jié)功能變化。生活質(zhì)量評分使用SF-36生活質(zhì)量量表，評價術前及末次隨訪時患者生活質(zhì)量變化。

六、統(tǒng)計學分析

使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料使用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、術后并發(fā)癥、術后復發(fā)率

病清組術后發(fā)生低蛋白血癥2例，貧血7例；融合組術后發(fā)生低蛋白血癥7例，貧血11例。兩組均未發(fā)生切口感染及外固定架釘?shù)栏腥尽Ｈ诤辖M術后低蛋白血癥及貧血發(fā)生率均高于病清組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.40,P=0.036；χ2=4.16，P=0.041)。

病清組87例患者中，術后9例復發(fā)，復發(fā)率為10.3%(9/87)。融合組56例患者中，術后2例復發(fā)，復發(fā)率為3.6%(2/56)。融合組的術后復發(fā)率低于病清組，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.35,P=0.245)。

二、關節(jié)功能評分及SF-36生活質(zhì)量評分

病清組術前及末次隨訪時膝關節(jié)功能Lysholm評分分別為(43.9±7.3)分及(82.5±7.4)分，末次隨訪時膝關節(jié)功能評分較術前平均改善38.5分，兩者差異有統(tǒng)計學意義(t=16.65，P=0.000)。

病清組與融合組，術后SF-36生理健康綜合測量評分與心理健康綜合測量評分較術前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。末次隨訪時，病清組的SF-36生理健康綜合測量評分與心理健康綜合測量評分均優(yōu)于融合組，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組患者術前、術后SF-36生活質(zhì)量評分

注 同組間術后評分與術前評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(①t=11.83，P=0.000；②t=7.78，P=0.000；③t=13.50，P=0.000；④t=9.18，P=0.000)。病清組術后評分與融合組術后評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(①與③比較t=4.79，P=0.000；②與④t=3.92，P=0.001)

討 論

一、目前膝關節(jié)結(jié)核的治療現(xiàn)狀

膝關節(jié)結(jié)核為結(jié)核分枝桿菌病所致的感染性病變，抗結(jié)核藥物治療是膝關節(jié)結(jié)核治療的基礎，也是治療成功的關鍵[6]。但是對于單純藥物治療無效的膝關節(jié)結(jié)核患者，為了挽救關節(jié)功能，手術就成為膝關節(jié)結(jié)核治療的重要選擇。手術可以清除結(jié)核病灶，減少細菌負荷促進病變愈合；手術清除結(jié)核病灶后可以防止關節(jié)結(jié)構(gòu)進一步破壞，保留更多的關節(jié)功能；對于關節(jié)結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞者，手術可以重建關節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量。膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術與膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術作為傳統(tǒng)手術方式在臨床上已應用多年，但對于兩種術式的手術適應證及療效缺乏系統(tǒng)的對照研究，使其臨床應用受到一定限制[4，7]。近年來關節(jié)鏡手術及關節(jié)置換術也逐漸應用到膝關節(jié)結(jié)核的治療領域，這兩項技術代表了膝關節(jié)結(jié)核治療的發(fā)展方向[8-9]。

二、手術適應證選擇

膝關節(jié)結(jié)核的發(fā)展是一個連續(xù)的過程，膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術與結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術這兩種手術方式對應的是同一種疾病的不同階段，采取何種手術方式主要取決膝關節(jié)結(jié)核的病變情況。

膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術適用于膝關節(jié)結(jié)核病變早期的患者，此時患者關節(jié)面無明顯破壞，關節(jié)軟骨基本完整，關節(jié)功能大部分保存。病變組織主要為增生的滑膜，及關節(jié)腔中的膿腫、干酪樣壞死物等。結(jié)核病灶清除術后，膝關節(jié)結(jié)構(gòu)基本完整，能保留大部分關節(jié)功能，配合藥物治療臨床上能取得良好效果。膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術的優(yōu)勢為技術簡單，對患者造成的手術創(chuàng)傷小，患者能夠耐受手術。

膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術適用于膝關節(jié)結(jié)核病變晚期的患者，此時關節(jié)面明顯破壞，關節(jié)功能已喪失；預計行膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術，術后關節(jié)功能亦不能改善。同時關節(jié)內(nèi)有大量膿腫、干酪、肉芽等病變組織，結(jié)核病處于活動期，不適宜行人工膝關節(jié)置換術。膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術的優(yōu)勢是可以促進病變愈合，穩(wěn)定膝關節(jié)，減少患者痛苦；避免在結(jié)核病活動期行人工膝關節(jié)置換而增加術后結(jié)核復發(fā)致關節(jié)置換失敗的風險。但膝關節(jié)融合術屬于終末手術，該術式限制了膝關節(jié)活動，影響患者關節(jié)功能改善，所以需謹慎選擇。

三、手術安全性

本研究發(fā)現(xiàn)，接受膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術的患者術后低蛋白血癥及貧血的發(fā)生率高于接受膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術的患者。這是由于膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術自身術式復雜所造成的，低蛋白血癥及貧血并發(fā)癥均未影響患者術后切口愈合。雖然數(shù)據(jù)顯示接受膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術患者術后復發(fā)率高于接受膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術的患者，但兩者間差異無統(tǒng)計學意義，這說明兩種術式配合抗結(jié)核藥物治療均能取得良好的治療效果，這兩種術式對復發(fā)率無明顯影響。

四、關節(jié)功能恢復及生活質(zhì)量改善

本研究顯示接受膝關節(jié)結(jié)核病灶清除術的患者，末次隨訪時膝關節(jié)功能Lysholm評分較術前有明顯改善，且末次隨訪時SF-36生活質(zhì)量評分較術前亦有明顯改善。這說明結(jié)核病灶清除術清除了病變組織，能夠促進病變愈合，同時保留了膝關節(jié)結(jié)構(gòu)，能夠改善患者的關節(jié)功能及提高患者的生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)觀點認為膝關節(jié)融合術會使關節(jié)功能喪失，造成患者生活質(zhì)量下降，因而融合術的療效常常受到質(zhì)疑[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)融合術雖限制了膝關節(jié)自身的活動功能，但卻增加了膝關節(jié)的穩(wěn)定性，且融合時膝關節(jié)是功能位融合(外翻5度，屈曲15度)，也保留了一部分關節(jié)功能。融合組末次隨訪時SF-36生活質(zhì)量評分較術前亦有明顯改善，這說明膝關節(jié)融合術雖然犧牲了部分關節(jié)功能，但也能改善患者的生活質(zhì)量。但是接受膝關節(jié)融合術的患者末次隨訪時SF-36生活質(zhì)量評分仍低于接受結(jié)核病灶清除術的患者，這說明融合術限制了膝關節(jié)活動，影響了患者生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，單純結(jié)核病灶清除術適用于早期膝關節(jié)結(jié)核病的治療，膝關節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合外固定術適于晚期結(jié)核病的治療，兩種術式均能促進病變愈合，改善患者的生活質(zhì)量。但膝關節(jié)融合術限制了患者生活質(zhì)量的改善，因此應嚴格把握適應證。

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(本文編輯：薛愛華)

Observation of clinical efficacy on debridement and bone graft fusion combined with external fixation in the treatment of knee joint tuberculosis

LIYuan,DONGWei-jie,LANTing-long,FANJun,QINShi-bing.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

QINShi-bing,Email：qinsb@sina.com

Objective To evaluate the operative indications and clinical efficacy on debridement and arthrodesis in the treatment of knee joint tuberculosis. Methods We analyzed retrospectively the clinical data from 87 cases with knee joint tuberculosis received debridement (as focus debridement group) and 56 cases with knee joint tuberculosis received debridement combined with bone graft fusion (as fusion group). All patients were admitted in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University during Oct. 2005 to Oct. 2014.According to observation of postoperative data including complications, relapsed rates, joint function improvements (Lysholm scores: lameness: 0-5, surport walking: 0-5,cross lock walking: 0-15,unstable walking:0-25,pain: 0-25,swelling: 0-10, climb stairs: 0-10, and squatting: 0-5), life quality improvement (SF-36), the indications and clinical efficacy of two operative methods were determined. Results The incidence of hypoproteinemia and anemia were 2.3% (2/87) and 8.0% (7/87) in the focus debridement group, and 12.5% (7/56) and 19.6% (11/56) in the fusion group, respectively. The incidences of hypoproteinemia and anemia in the fusion group were higher than those in the focus debridement group with significant difference statistically (χ2=4.40,P=0.036；χ2=4.16，P=0.041).The postoperative relapse rates were 10.3% (9/87) and 3.6% (2/56) in the focus debridement group and in the fusion group without significant difference statistically (χ2=1.35,P=0.245). Lysholm scores of joint function improvement were 43.9±7.3 and 82.5±7.4 before surgery and at the last follow-up with significant difference statistically in the fusion group before surgery and at the last follow-up (t=16.65，P=0.000).The average scores improvement was 38.5 for postoperative joint function. The life quality improvements of SF-36 at the last follow-up in two groups were significant higher than those before operation in two groups. The scores of comprehensive measurement of physiological health and comprehensive measurement of mental health were 84.8±7.6 and 89.7±5.4 in the focus debridement group, and 70.1±5.2 and 79.4±5.7 in the fusion group at the last follow-up. The difference of scores of SF-36 involved in comprehensive measurement of physiological and mental health were significant statistically (t=4.79，P=0.000；t=3.92，P=0.001). Conclusion The debridement of knee joint tuberculosis fits patients without apparent damage to the early joint surface and with joint function and life quality improved significantly. The bone graft fusion combined with external fixation of knee joint tuberculosis fits advanced patients with improvements of life quality, but only a little bit.

Knee； Tuberculosis； Operation; Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.013

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.com

2015-12-23)