王春 劉偉 李凌海 高廣闊 翟文婷 史志國 劉濤

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·論著·

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于膝關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)的效果比較

王春 劉偉 李凌海 高廣闊 翟文婷 史志國 劉濤

結(jié)核； 膝關(guān)節(jié)； 麻醉，脊柱； 坐骨神經(jīng)

關(guān)節(jié)結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，膝關(guān)節(jié)結(jié)核在關(guān)節(jié)結(jié)核中屬于多發(fā)病種，同時也是造成膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的感染和炎癥性疾病中的首要病因[1]。如治療不及時，結(jié)核分枝桿菌常侵犯關(guān)節(jié)軟骨、滑膜，形成關(guān)節(jié)內(nèi)冷膿腫和竇道，對關(guān)節(jié)的破壞性大，可引起肢體殘障，兒童患者還將影響患肢發(fā)育[2]。目前，治療手段是在抗結(jié)核藥物應用的基礎上，同時施行膝關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)聯(lián)合滑膜切除。既往，下肢手術(shù)多采用連續(xù)硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，但膝關(guān)節(jié)結(jié)核的患者有時伴發(fā)腰椎結(jié)核，不適于連續(xù)硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，而不得不采用全身麻醉。但全身麻醉有對生理功能干擾大、并發(fā)癥多、花費大等缺點。近年來，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯因其對生理干擾小[3-5]，在下肢手術(shù)中應用越來越多[6]，尤其為不適合連續(xù)硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的患者提供了全身麻醉外的更好麻醉選擇。筆者擬在單側(cè)膝關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)患者中比較腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉效果和并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院2014年4月至2015年2月?lián)衿谛袉蝹?cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者40例，男25例，女15例；年齡17～72歲，平均年齡(48±17)歲；體質(zhì)量48～82 kg，平均體質(zhì)量(65±9)kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，無低體質(zhì)量、肥胖、肝腎功不全，無嚴重器質(zhì)性心、肺、腦疾病，無局部麻醉藥過敏，無凝血異常、穿刺部位感染、周圍神經(jīng)病變。

采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為兩組：腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組(A組)20例和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組(B組)20例。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料比較

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

二、麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食禁水8 h，入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(脈搏血氧儀測定)。開放上肢靜脈通路，鼻導管吸氧。A組：患側(cè)在上，患側(cè)屈髖屈膝側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。首先行腰叢阻滯：后正中連線與兩側(cè)髂嵴最高點連線交點，向患側(cè)旁開4～5 cm即為穿刺點，2%利多卡因局麻后，采用21G#100 mm神經(jīng)刺激針(PAJUNK公司，德國)垂直刺入7～8 cm，神經(jīng)刺激儀(型號Neuro-Trace Ⅱ，HDC公司，比利時)刺激脈沖頻率為1 Hz,刺激起始電流強度為1.5 mA，緩慢進針，直至電流強度降為0.35 mA左右仍能引出股四頭肌收縮帶動膝蓋顫動，回抽無血液或腦脊液后，注入0.3%鹽酸羅哌卡因(耐樂品，AstraZeneca公司，瑞典)35 ml；然后行坐骨神經(jīng)阻滯：穿刺點為髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線交點，局麻后垂直進針，至電流強度降為0.35 mA左右仍能引出足背伸或跖屈，回抽后無血，注入0.3%鹽酸羅哌卡因25 ml。B組：患側(cè)在下，選L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后，注入0.5%重比重鹽酸羅哌卡因3 ml(0.75%鹽酸羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml)，保持5 min后改為仰臥位，調(diào)節(jié)患側(cè)阻滯平面不高于T10。

三、觀察指標

記錄阻滯前(T0)、阻滯后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)時心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。以注藥完畢為起點，記錄兩組感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間、持續(xù)時間，并記錄術(shù)后24 h惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應情況。

采用針刺法測定感覺神經(jīng)阻滯情況。運動神經(jīng)阻滯采用改良的Bromage評分法(0分：正常；1分：不能抬起伸直下肢，但膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)可以活動；2分：不能抬起伸直下肢，不能彎曲膝關(guān)節(jié)，但可以活動踝關(guān)節(jié)；3分：不能抬起伸直下肢，不能彎曲膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié))。感覺神經(jīng)阻滯起效時間為注藥完畢至手術(shù)區(qū)域?qū)︶槾虩o痛的時間；感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間為感覺神經(jīng)阻滯起效之時至手術(shù)區(qū)域痛覺恢復的時間；運動神經(jīng)阻滯起效時間為給藥結(jié)束后到Bromage評分達1分的時間；運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間為運動神經(jīng)阻滯起效之時至Bromage評分為0分的時間。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、兩組阻滯前后心率、血壓改變

阻滯前(T0)，兩組患者血壓、心率差異無統(tǒng)計學意義(SBP:t=0.103，P=0.919；DBP:t=0.337，P=0.738；HR:t=0.166，P=0.869)。A組患者阻滯后，血壓、心率平穩(wěn)，各時間點較阻滯前差異無統(tǒng)計學意義(SBP：F=0.199,P=0.897；DBP：F=0.086,P=0.967；HR：F=0.015,P=0.998)；B組患者阻滯后，心率改變較阻滯前差異無統(tǒng)計學意義(F=0.093,P=0.964)，但收縮壓、舒張壓下降明顯(SBP：F=13.442，P=0.000；DBP:F=8.264，P=0.000),并且明顯低于A組同時點(T1時SBP：t=5.519，P=0.000；DBP：t=3.848，P=0.000。T2時SBP：t=3.701，P=0.001；DBP：t=3.101，P=0.004。T3時SBP：t=2.398，P=0.022；DBP：t=4.898，P=0.000)(表2)。

二、兩組阻滯起效時間及阻滯持續(xù)時間比較

A組感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)起效均慢于B組(P<0.01)，但感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均長于B組(P<0.01)(表3)。

三、兩組不良反應比較

B組有3例惡心、嘔吐，5例尿潴留；A組均無不良反應(χ2=10.000,P=0.003)。

討 論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是一種下肢手術(shù)的常用方法，其將局部麻醉藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根而使相應部位產(chǎn)生麻醉作用。既往膝關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)通常采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，但部分患者伴有腰椎結(jié)核或其他腰椎疾病，或長期心血管疾病史，長期服用抗凝藥物所致凝血功能異常，都不適合采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，而不得不改為全身麻醉，但全身麻醉術(shù)后并發(fā)癥多，花費大，不利于患者術(shù)后康復,增加患者負擔。

下肢最主要的神經(jīng)支配來自于腰叢和骶叢：腰叢中主要的股神經(jīng)(L2～L4)支配大腿前側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)，股外側(cè)皮神經(jīng)(L2～L3)支配大腿外側(cè)及閉孔神經(jīng)(L2～L4)支配大腿內(nèi)側(cè)；骶叢最主要的神經(jīng)為坐骨神經(jīng)(L4～S3)支配下肢后面和足絕大部分。單側(cè)腰叢-坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯一般能達到L4水平，能夠滿足膝關(guān)節(jié)手術(shù)的要求。

表2 不同時間點兩組患者血壓、心率比較

注 1 mm Hg=0.133 kPa

表3 兩組感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯起效時間及阻滯持續(xù)時間比較

實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，局麻藥短時間內(nèi)將患者的脊神經(jīng)、交感神經(jīng)、運動神經(jīng)甚至本體感覺神經(jīng)同時阻滯。交感神經(jīng)阻滯后，引起外周血管的擴張，減少回心血量，而出現(xiàn)低血壓，同時迷走神經(jīng)相對興奮，患者心率減慢，嚴重影響心排量，影響術(shù)中患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，增加麻醉風險。本研究結(jié)果顯示，B組患者麻醉后，血壓下降明顯，血流動力學改變明顯，這對于高齡及危重患者極不安全[7]。而A組患者由于僅阻滯一側(cè)肢體的外周神經(jīng)，對交感神經(jīng)無影響，對循環(huán)影響小，麻醉期間血壓、心率穩(wěn)定，與文獻[8-9]的研究結(jié)果一致。

A組感覺神經(jīng)阻滯和運動神經(jīng)阻滯均慢于B組，臨床上提高羅哌卡因的濃度可以縮短神經(jīng)阻滯的起效時間[10-12]，但腰叢和坐骨神經(jīng)是人體下肢最為粗大的神經(jīng)干，在進行神經(jīng)阻滯時需要足夠注射劑量的局部麻醉藥才能達到理想效果，為控制總量，羅哌卡因的濃度也不能過高，避免局部麻醉藥中毒,本研究中選用0.3%羅哌卡因。A組感覺、運動阻滯時間長于B組，可能與阻滯的神經(jīng)類型及注藥量有關(guān)。A組鎮(zhèn)痛時間長，可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，有利于患者術(shù)后恢復，減少醫(yī)療費用。臨床上，使用神經(jīng)刺激儀使定位指標更客觀明確，提高了神經(jīng)阻滯的成功率[13]，而且神經(jīng)刺激儀指導下，當刺激電流在0.35 mA及以下，仍存在刺激神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)顫動，則可以判斷其刺激針頭距離擬阻滯的神經(jīng)在2 mm以內(nèi)，此時注藥可減少藥量，同時神經(jīng)刺激針并未直接觸及神經(jīng)，因此神經(jīng)損傷的概率也隨之降低。本研究中，A組患者未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷。有研究表明，如果在超聲引導下行神經(jīng)阻滯，可進一步減少麻醉藥用量同時能使起效時間增快，并使術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間延長[14]。

B組術(shù)后有頭痛、惡心和尿潴留發(fā)生，可能與麻醉阻滯范圍廣泛，血壓下降，導致腦缺血和迷走神經(jīng)興奮、腸蠕動增加等因素有關(guān)系。而A組因?qū)ο兔谀蛳到y(tǒng)平滑肌無影響，未觀察到惡心、嘔吐和尿潴留的情況發(fā)生，有利于患者術(shù)后康復。同時有利于改善患者下肢血液循環(huán)，防止下肢血管栓塞[15]?；颊咝g(shù)后無需導尿，降低了尿路感染，減少了導尿帶來的應激反應和不適。

通過本研究，筆者認為腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對血壓、心率影響小、術(shù)后并發(fā)癥少；麻醉效果確切、鎮(zhèn)痛時間長，對無法采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的膝關(guān)節(jié)結(jié)核合并腰椎結(jié)核的患者尤其適用，值得臨床推廣。

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(本文編輯：范永德)

Compared lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia to subarachnoid block anesthesia in knee joint tuberculosis surgery

WANGChun,LIUWei,LILing-hai,GAOGuang-kuo,ZHAIWen-ting,SHIZhi-guo,LIUTao.

DepartmentofAnesthesiology,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

LIUWei，Email:lw1200@sina.com

Tuberculosis; Knee joint; Anesthesia，spinal; Sciatic nerve

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.011

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院麻醉科

劉偉，Email:lw1200@sina.com

2015-12-17)