葉顯撐+張玉臣+祝德秋

摘 要 本文對上海市同濟醫(yī)院2011—2014年口服降糖藥物（OHAs）的用藥金額、用藥頻度、日用藥金額等進行統(tǒng)計分析，為臨床合理用藥提供參考。4年來上海市同濟醫(yī)院OHAs品種全面，使用金額呈上升趨勢，但OHAs占降糖藥使用金額比例、OHAs占全部用藥金額比例均處于微降趨勢。a-糖苷酶抑制劑、磺脲類、雙胍類4年來穩(wěn)居銷售金額排名1～3位；DDDs排序中，磺脲類、雙胍類、a-糖苷酶抑制劑穩(wěn)居1～3位。二甲雙胍位列單品種DDDs排序的首位。上海市同濟醫(yī)院2011—2014年OHAs的臨床使用基本合理，藥物種類全面。

關鍵詞 口服降糖藥 用藥金額 用藥頻度 限定日費用

中圖分類號：R977.15； R969.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）07-0035-05

Utilization of oral hypoglycemic agents in Tongji hospital of Shanghai during 2011- 2014

YE Xiancheng1*， ZHANG Yuchen2， ZHU Deqiu1**

（1. Department of Pharmacy， Shanghai Tongji Hospital， Shanghai 200065， China；

2. Department of Pharmacy， Branch of Tongji Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT The utilization of oral hypoglycemic agents （OHAs） in Shanghai Tongji Hospital during 2011-2014 was statistically analyzed in respect of consumption sum， DDDs， and DDC so as to provide references for clinical medication. There were various categories of OHAs in our hospital. The consumption sum of OHAs showed an upward trend， yet the proportion of the consumption sum of OHAs in the consumption sum of hypoglycemic agents and the total drug consumption sum showed a downward trend. The top 3 of OHAs were a-glycosidase inhibitors， sulfonylureas and biguanides in the list of consumption and sulfonylureas， biguanides and a-glycosidase inhibitors in the list of DDDs， respectively. Metformin occupied the first place in the list of DDDs. The use of OHAs is basically rational with various categories of OHAs.

KEY WORDS oral hypoglycemic agents； consumption sum； DDDs； DDC

隨著居民生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正呈快速上升趨勢。2010年，中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會調(diào)查了中國18歲以上人群糖尿病的患病情況，應用世界衛(wèi)生組織診斷標準，其患病率為11.6%， 我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家[1]。糖尿病早期強化血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風險下降相關?？诜堤撬帲╫ral hypoglycemic agents，OHAs）在糖尿病的強化血糖控制中發(fā)揮著重要作用，本文對我院2011—2014年的OHAs應用情況進行了統(tǒng)計分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院HIS管理系統(tǒng)，以藥庫出庫記錄為原始數(shù)據(jù)，包括出庫品種、規(guī)格、數(shù)量、金額等。

1.2 方法

統(tǒng)計分析2011—2014年我院所用OHAs出庫金額、數(shù)量、用藥頻度（DDDs）、日用藥金額（defined daily cost，DDC）以及OHAs出庫金額占降糖藥物出庫總金額和藥品出庫總金額百分比等數(shù)據(jù)。藥物的限定日劑量（defined daily dose，DDD）值采用世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心制定的DDD。用藥頻度（DDDs）=某藥品的總用量/該藥品的DDD值，DDDs值反映該藥的使用頻度。DDDs值越大，表明該品種的使用頻度越高[2]。DDC=某藥品年使用總金額/該藥的DDDs值。DDC反映價格總體水平，表示患者應用該藥物的平均日費用，可用于衡量該品種在經(jīng)濟上的被接受程度。取各年的OHAs使用總金額分別除以對應年份的降糖藥出庫總金額和藥品出庫總金額，可得到相應的使用金額比例。

2 結果

2.1 我院2011—2014年OHAs用藥變化情況

2011—2014年我院OHAs使用金額、降糖藥物使用金額和全院用藥總金額總體呈上升趨勢，但OHAs占降糖藥物使用金額比例、OHAs占全部用藥金額比例卻有下降趨勢（表1）。

2.2 各類OHAs的消耗情況

我院OHAs品種數(shù)保持穩(wěn)定，2013年引進兩種新藥，均為二肽基肽酶-4抑制劑。a-糖苷酶抑制劑、磺脲類、雙胍類4年來穩(wěn)居銷售金額排名1～3位，雙胍類、a-糖苷酶抑制劑呈上升趨勢，磺脲類呈下降趨勢，二肽基肽酶-4抑制劑增長明顯。DDDs排序中，磺脲類、雙胍類、a-糖苷酶抑制劑穩(wěn)居1～3位（表2、表3）。

2.3 各種OHAs用藥情況

二甲雙胍的DDDs高據(jù)首位，它的銷售金額排在阿卡波糖之后，占據(jù)次席。格列齊特和格列吡嗪的臨床使用出現(xiàn)明顯下降。格列齊特的DDDs排序從2011年的排名第1持續(xù)下降至2014年的第4，銷售金額從2011年的近120萬元降至2014年的不足70萬元（表4）。

3 討論

2011-2014年我院OHAs使用金額、降糖藥物使用金額和全院用藥總金額總體呈上升趨勢，但OHAs占降糖藥物使用金額比例、OHAs占全部用藥金額比例卻有下降趨勢。OHAs占降糖藥物使用金額比例由2011年的64.99%進行性下降至2014年的56.09%。由于各品種DDC值基本保持穩(wěn)定，分析其原因可能主要是與胰島素治療的正確理解不斷加強、可供選擇的胰島素制劑越來越多且其注射裝置不斷更新、胰島素的應用越來越被患者接受和實踐有關。我院的OHAs品種全面并穩(wěn)定，能滿足臨床的不同需要，并根據(jù)醫(yī)學進展于2013年引進新型二肽基肽酶-4抑制劑沙格列汀和維格列汀。

a-糖苷酶抑制劑、磺脲類、雙胍類4年來穩(wěn)居銷售金額排名1、2、3位，合計構成比超過65%。DDDs排序中，磺脲類、雙胍類、a-糖苷酶抑制劑穩(wěn)居1、2、3位，合計構成比超過80%。以上三類我院應用最頻繁的OHAs，也是上海地區(qū)應用最廣泛的OHAs，我國南京、武漢等地區(qū)的總體使用情況亦類似[3-5]。

二甲雙胍通過緩解氧化應激和炎癥、改善內(nèi)皮功能和血脂譜等多種機制發(fā)揮心血管保護作用，是目前唯一被2013 AACE指南推薦有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物[6]。如果無禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選藥物，且應一直保留在糖尿病治療方案中；二甲雙胍不僅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥，也同樣適用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群，且療效和不良反應與患者的體重指數(shù)無關[1]。二甲雙胍的降糖效果與劑量（500～2 000 mg/d）呈正相關，最佳有效劑量2 000 mg/d[7]。世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心制定的該藥的DDD值為2 000 mg，而我國醫(yī)生習慣處方量偏小，多為1 000～1 500 mg/d，相關文獻DDD亦常采用1 500 mg[8-9]。在處方點評中，發(fā)現(xiàn)我院臨床醫(yī)生最常見的該藥處方量為1 500 mg/d，與專家共識和指南推薦不符，提醒臨床關注。從表3和表4可以看出，雖然二甲雙胍已成為DDDs最大的OHAs，但其DDDs構成比僅從2011年的20.05%微升至2014年的23.47%，并未充分體現(xiàn)出國內(nèi)外指南推薦與專家共識的絕對優(yōu)勢。

不適合二甲雙胍治療者可選擇a-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用胰島素促泌劑、a-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶抑制劑或噻唑烷二酮類（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥的聯(lián)合治療。

a-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。上海地區(qū)糖代謝異常患者中高達88%的患者伴有餐后高血糖，使該類藥物得到大量的應用[10]。阿卡波糖是a-糖苷酶抑制劑中使用最多的藥物，2013年它的DDDs 排名由第4位升至第3位。其銷售金額更以絕對優(yōu)勢4年均牢牢占據(jù)首位并保持穩(wěn)定增長，2014年其金額構成比已高達37.1%。阿卡波糖的DDC最高，可能受經(jīng)濟因素影響，相對價廉的同類藥物伏格列波糖在2013和2014兩年增長迅速。

我院使用的磺脲類藥物有格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲，該類藥物的銷售金額顯示出下降趨勢，藥物的總DDDs占比也從2011年的47.26%下降至2014年的38.45%。但依然是用量最多的一類OHAs，DDDs排序位居第1，金額排序位居第2。格列齊特和格列吡嗪的使用在我院呈明顯下降趨勢，格列喹酮在2013年開始又呈上升趨勢。第三代的格列美脲因其刺激胰島素分泌作用具有一定程度血糖依賴性，極少引起低血糖，又有一定的胰外作用，可改善胰島素抵抗，每日僅需一次給藥即可達到24 h 理想的血糖控制效果，使用方便[11]，治療費用低廉（我院為國產(chǎn)仿制藥，2012年開始DDC為1.49元），其用藥金額及用藥頻度保持增長態(tài)勢，4年來，DDDs排序不斷提升，2013年已位居第2。

瑞格列奈和那格列奈為非磺脲類的胰島素促泌劑，兩藥的總使用金額穩(wěn)步增長，金額構成比也從10.57%增至12.38%。該類藥物具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，發(fā)生低血糖的危險性明顯低于磺脲類，且一般都發(fā)生在午餐和晚餐前，容易被發(fā)現(xiàn)和及時處理，安全性較好，因此得到廣泛使用。盡管2012年兩藥的DDDs略有下降，但2013年開始再次呈現(xiàn)增加趨勢。國內(nèi)有研究指出，瑞格列奈降低餐后血糖的療效優(yōu)于二甲雙胍、磺脲類和a-糖苷酶抑制劑[12]，我院使用該藥遠超同類的那格列奈，其2014年銷售金額已超百萬之多，排名躍升至單品種消耗金額第3 位。

由于羅格列酮使心力衰竭的風險增加，2010 年10月該藥在歐洲撤市，之后我國食品藥品監(jiān)督管理局要求嚴格限制羅格列酮的臨床使用，因而該藥臨床使用量很低。盡管2013年11月美國FDA根據(jù)最新研究數(shù)據(jù)，全面解除含羅格列酮制劑的使用和處方限制，但是對羅格列酮的心血管安全性的憂慮一時難以打消，其臨床使用依然很少，且該趨勢短期內(nèi)難以逆轉。同為噻唑烷二酮類的吡格列酮在老年糖尿病患者中造成死亡或心力衰竭的風險顯著低于羅格列酮[13]，因此我院臨床醫(yī)師在選用該類藥物時多選擇吡格列酮，其DDDs 排序穩(wěn)居第5位。

西格列汀、沙格列汀和維格列汀為新型的二肽基肽酶-4抑制劑，該類藥物具有能顯著降低血糖、血脂水平，且有不增加體重、可減輕胰島素抵抗、低血糖風險小等優(yōu)點[14]。 2010年我院開始使用西格列汀，2013年引進沙格列汀和維格列汀，但由于該類藥物目前均為自費且DDC較高，使用受限，4年間金額構成比僅從0.62%升至4.37%。

OHAs品種眾多，新型的OHAs不斷出現(xiàn)，需要醫(yī)師以循證醫(yī)學為理論基礎，根據(jù)患者具體情況和藥物特點實施個體化的給藥方案，保證用藥的安全、有效和經(jīng)濟[3]。通過使用情況分析，我院2011—2014 年OHAs種類全面，使用合理，二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲和瑞格列奈等安全有效的OHAs占據(jù)主導地位，符合循證醫(yī)學思維，但二甲雙胍的應用并未充分體現(xiàn)出國內(nèi)外指南推薦與專家共識的絕對優(yōu)勢。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2014， 6（7）： 447-498.

[2] 鄒豪， 邵元福， 朱才娟， 等. 醫(yī)院藥品DDD數(shù)據(jù)排序分析的原理及利用[J]. 中國藥房， 1996， 7（5）： 215.

[3] 石衛(wèi)峰， 歸成， 李曉宇， 等. 上海地區(qū)119 家醫(yī)院2008-2011年口服降糖藥利用分析[J]. 中國藥房， 2013， 24（2）： 110-113.

[4] 王璐璐， 劉慧. 南京地區(qū)34 家醫(yī)院2011-2013年常用口服降糖藥用藥分析[J]. 中國藥師， 2014， 17（12）： 2104-2107.

[5] 雷永芳， 李喜平， 袁維剛， 等. 武漢地區(qū)32 家醫(yī)院2010—2012年口服降糖藥應用分析[J]. 中國藥師， 2014， 17（2）： 296-300.

[6] Garber AJ， Abrahamson MJ， Barzilay JI， et al. American Association of Clinical Eedocrinologists comprehensive diabetes management algorithm 2013 consensus statementexecutive summary[J]. Endocr Pract， 2013， 19（3）： 536-557.

[7] 母義明， 紀立農(nóng)， 寧光， 等. 二甲雙胍臨床應用專家共識[J]. 中國糖尿病雜志， 2014， 22（8）： 673-681.

[8] 石衛(wèi)峰， 夏潔， 傅亮， 等. 我院2010-2013 年口服降糖藥應用分析[J]. 中國藥房， 2015， 26（5）： 596-599.

[9] 呂明， 王正軍， 李鸝. 2009年至2011年我院口服降糖藥應用分析[J]. 中國藥業(yè)， 2013， 22（1）： 32-33.

[10] Jia WP， Pang C， Chen L， et al. Epidemiological characteristics of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in a Chinese adult population： the Shanghai Diabetes Studies， a cross-sectional 3-year follow-up study in Shanghai urban communities[J]. Diabetologia， 2007， 50（2）： 286-292.

[11] 郭曉惠， 呂肖峰， 韓萍， 等. 格列美脲起始治療對新診斷2型糖尿病患者的有效性和安全性：GREAT 研究亞組分析[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2012， 28（12）： 979-983.

[12] 蔡曉凌， 周靈麗， 羅櫻櫻， 等. 瑞格列奈在中國2型糖尿病患者中療效及安全性的薈萃分析[J]. 中國糖尿病雜志， 2013， 21（10）： 907-912.

[13] Juurlink DN， Gomes T， Lipscombe LL， et al. Adverse cardiobascular events during treatment with pioglitazone and rosiglitazone： population based cohort study[J/OL]. BMJ， 2009， 339： b2942. doi： 10.1136/bmj.b2942.

[14] Monami M， Iacomeli I， Marchionni N， et al. Dipeptydil peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes： a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis， 2010， 20（4）： 224-235.