吳國鋒，孫曉亮，周劍，吳亮

短柄股骨假體在年輕類風濕性關節(jié)炎患者關節(jié)置換術中的應用

吳國鋒，孫曉亮，周劍，吳亮

(常州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇常州 213000)

目的 探討短柄股骨假體在類風濕性關節(jié)炎年輕患者人工關節(jié)置換術中的應用及近期臨床療效。方法2012年3月至2013年5月，對15例(20髖)年輕類風濕性關節(jié)炎患者Dorr C型股骨髓腔采用短柄生物型股骨假體行人工髖關節(jié)置換。其中男10例(14髖)，女5例(6髖);年齡22～35歲，平均26.5歲。所有病例均合并不同程度的骨質(zhì)疏松，按Singh指數(shù)分級，Ⅱ級6例，Ⅲ級14例。術后行X線片檢查評估假體柄位置，Engh標準評價骨－假體界面穩(wěn)定性，Harris評分標準評價髖關節(jié)功能。結(jié)果 全部病例獲得隨訪，獲16～41個月(平均27個月)隨訪。15例(20髖)Harris髖關節(jié)評分由術前(62.1±8.7)分提高至末次隨訪時(94.5±3.6)分，差異有統(tǒng)計學意義(t =9.8，P = 0.000)。術后即刻X線片均顯示股骨短柄假體與髓腔緊密壓配。末次隨訪時20髖均有明顯股骨骨皮質(zhì)增厚; 15髖有不同程度股骨近端應力遮擋性骨吸收，其中Ⅰ度(股骨矩密度低，且變圓鈍)12髖，Ⅱ度(累及小轉(zhuǎn)子)3髖。本組病例無大腿痛發(fā)生。結(jié)論 年輕類風濕患者使用生物型短柄的股骨假體可以得到良好的匹配并有效保留良好的股骨近端骨量，表面鈦微孔涂層可有效促進骨長入，短小的柄端在髓腔內(nèi)的指向作用可有效避免髖內(nèi)外翻的發(fā)生。

年輕患者;類風濕性關節(jié)炎; Dorr C型;短柄股骨假體;髖關節(jié)置換

類風濕性關節(jié)炎在年輕患者的股骨近端亦常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變薄且峽部消失，呈現(xiàn)直立煙囪狀的Dorr C型股骨髓腔形態(tài)［1］。對此類患者進行髖關節(jié)置換時，老年患者尚可用遠端固定型假體或骨水泥型假體柄進行彌補，而年輕患者需要盡量保留股骨近端骨量以應對日后面臨的翻修，故假體的選擇顯得尤為重要［2］。

近年來隨著微創(chuàng)髖關節(jié)置換技術的普及以及生物型股骨假體在柄型設計上的改進，生物短柄假體在臨床上的應用日趨增多。生物短柄假體的固定理念為股骨頸及股骨干骺端固定，這對年輕患者初次髖關節(jié)置換中股骨骨量的保留有重要的意義［3］。臨床上對于Dorr C型股骨髓腔、生物短柄假體能否實現(xiàn)良好的生物固定目前仍有較大顧慮。

本研究回顧性分析采用Tri-lock生物短柄假體用于股骨髓腔形態(tài)為Dorr C型年輕類風濕關節(jié)炎患者進行髖關節(jié)置換的隨訪資料，旨在探討: a)生物短柄假體在年輕類風濕患者的Dorr C型煙囪狀股骨髓腔中的生物固定效果，分析其近期臨床療效; b)手術操作要點及注意事項。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年3月至2013年5月，對15例(20髖)年輕類風濕性關節(jié)炎患者Dorr C型股骨髓腔采用短柄生物型股骨假體行人工髖關節(jié)置換。男10例(14髖)，女5例(6 髖);年齡22～35歲，平均26.5歲。所有病例均合并不同程度的骨質(zhì)疏松，按Singh指數(shù)分級，Ⅱ級6例，Ⅲ級14例。

術前常規(guī)髖關節(jié)X線片評估股骨近端髓腔形態(tài)，依Dorr分型，本組15例(20髖)的股骨近端髓腔形態(tài)均為Dorr C型，髓腔開放指數(shù)(canal flare index，CFI)為(3.13±0.45);股骨髓腔峽部直徑為(15.88±5.54)mm。

1.2 手術技巧及注意事項 采用全身麻醉，健側(cè)臥位，取髖關節(jié)后外側(cè)入路，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌群及關節(jié)囊顯露髖關節(jié)。保留股骨矩1.0～1.5 cm，修整股骨截骨面，顯露髖臼，松解并清理髖臼內(nèi)及周圍增生滑膜、肉芽及骨贅。按標準方向打磨髖臼，植入合適型號壓配式生物髖臼假體并放置內(nèi)襯。股骨頸截骨面按前傾15°開髓后用與假體柄體形態(tài)相似的髓腔銼依次手動擴髓，當達到最終尺寸時，髓腔銼必須同時具有旋轉(zhuǎn)及軸向穩(wěn)定性并謹防擴髓造成薄弱的股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)骨發(fā)生骨折，值得注意的是，初次使用“單用髓腔銼技術”的錐形股骨柄時，可以通過術中透視來觀察髓腔銼的位置，以避免假體過小而導致內(nèi)翻或外翻。試模復位:測量偏心距和下肢長度與對側(cè)數(shù)值相一致后，復位髖關節(jié)，檢查復位后髖關節(jié)各方向的活動度和髖關節(jié)松緊度，打入對應型號短柄假體并安裝適配的股骨頭。通過將關節(jié)囊及梨狀肌瓣縫回原位，放置引流管，關閉切口。

本組股骨柄假體均選用改進型干骺端穩(wěn)定型股骨短柄假體(Tri-lock生物柄，美國)，該柄設計基于冠狀面內(nèi)外側(cè)6°錐度，扁平的平行外側(cè)緣，其幾何形態(tài)與股骨近端內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)形態(tài)一致，因而有很好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，假體近端5/8采用Gription TM微孔涂層的粗糙度有所增加，有助于通過最佳的壓配達到初始穩(wěn)定性并具有更好的骨長入。假體整體設計具有在煙囪狀髓腔內(nèi)的指向作用，可有效避免髖內(nèi)、外翻的發(fā)生。

1.3 術后處理 術后患肢于外展30°中立位、寄“丁”字防旋鞋固定。術后第1天開始患肢靜力訓練，隨后開始患肢主動及被動髖關節(jié)屈伸活動，術后第2天支具輔助下地站立。

1.4 隨訪方法及觀察指標 術后第2天、第3、6、12個月及術后每年一次門診隨訪。

1.4.1 臨床隨訪 a)觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況; b)手術前、后的髖關節(jié)功能按Harris標準評定。

1.4.2 影像學隨訪 a)依據(jù)Teloken等［4］方法判定股骨假體在髓腔內(nèi)的初始位置，即在正位X線片上假體柄縱軸與股骨干解剖軸呈中立位固定，偏差超過3°則判定假體處于內(nèi)翻或外翻位; b)根據(jù)Engh標準評估股骨生物柄假體的骨整合情況，分為骨長入、纖維性穩(wěn)定及假體不穩(wěn)定; c)評估股骨皮質(zhì)骨反應性增生、應力遮擋性骨吸收。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，手術前后Harris髖關節(jié)評分的比較采用配對設計t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 所有患者在隨訪期間均無感染、假體周圍骨折、脫位、假體柄移位等并發(fā)癥發(fā)生。全部病例獲得隨訪，獲16～41個月(平均27個月)隨訪。15例(20髖)Harris髖關節(jié)評分由術前(62.1±8.7)分提高至末次隨訪時(94.5± 3.6)分，差異有統(tǒng)計學意義(t = 9.8，P = 0.000)。無大腿痛發(fā)生，隨訪時Harris評分中疼痛評分(42.5±1.6)分。

2.2 影像學表現(xiàn) 15例(20髖)股骨柄假體的初始固定質(zhì)量均為優(yōu)良，髓腔填充良好。15例(20髖)股骨柄假體均呈中立位。術后6個月X線片上根據(jù)Engh骨長入標準，15例(20髖)均為穩(wěn)定骨長入。末次隨訪時20髖均有明顯股骨骨皮質(zhì)增厚;15髖有不同程度股骨近端應力遮擋性骨吸收，其中Ⅰ度(股骨矩密度低，且變圓鈍)12髖，Ⅱ度(累及小轉(zhuǎn)子)3髖。15髖有明顯股骨骨皮質(zhì)增厚，本組病例無大腿痛發(fā)生。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 類風濕性關節(jié)炎雙側(cè)股骨髓腔粗大呈煙囪狀，骨皮質(zhì)變薄

圖2 右側(cè)全髖關節(jié)置換短柄股骨假體固定良好

3 討論

3.1 年輕類風濕性關節(jié)炎患者Dorr C型股骨髓腔假體柄的選擇 生物短柄假體設計的初衷是利用股骨頸及干骺端對假體的支撐作用來實現(xiàn)假體固定效果，其最大優(yōu)勢在于更多保留股骨近端骨量以及更為順應股骨近端生理負載，這對年輕患者的初次髖關節(jié)置換尤為適用，因為股骨近端骨量的良好保留對以后的關節(jié)翻修至關重要［5］。盡管各種短柄假體在柄的形態(tài)和設計理念上有所不同且目前短柄的柄型分類標準尚不統(tǒng)一，但生物短柄的固定理念均是以股骨頸部及干骺端的充填壓配來獲得假體的初始穩(wěn)定固定，故目前臨床上常用的多款生物假體可良好適用于普通形態(tài)的股骨髓腔且臨床效果良好，但文獻報道極少涉及生物短柄假體在特殊形態(tài)股骨髓腔中的固定效果。

類風濕性關節(jié)炎并發(fā)的病理性骨質(zhì)疏松也可導致股骨髓腔形態(tài)發(fā)生較大改變:股骨皮質(zhì)厚度減少且相應峽部髓腔內(nèi)徑擴大，除此之外，股骨頸及干骺端髓腔內(nèi)的骨質(zhì)與骨量均較差，需要股骨頸或干骺端支撐的干骺端固定型短柄假體能否在病理情況下的Dorr C型髓腔中獲得牢固的生物固定尚存較大疑慮［6］。在進行髖關節(jié)置換時，高齡患者尚可采用寬容性較大骨水泥型假體柄或遠端固定型加長生物柄以獲得即刻的固定效果，而年輕患者現(xiàn)均認為不宜使用骨水泥型假體，這會對將來的假體翻修手術帶來極大的困擾，故臨床上對年輕患者Dorr C型煙囪狀髓腔行初次髖關節(jié)置換時股骨假體柄的選擇極為困難［7］。

3.2 干骺端穩(wěn)定型短柄化股骨假體的應用特點 本組采用的假體屬于干骺穩(wěn)定型短柄化假體，并用于年輕患者Dorr C型煙囪狀髓腔的初次髖關節(jié)置換，該短柄假體的有效固定通過假體在保留股骨頸的干骺端內(nèi)獲得穩(wěn)定，假體形態(tài)與股骨干骺端髓腔形態(tài)相匹配，除可更多地傳導來自股骨外側(cè)部應力傳導外，還可增加假體在股骨干骺端髓腔內(nèi)的抗扭轉(zhuǎn)作用［8］。該型假體近端Gription微孔涂層可在骨質(zhì)不良的干骺端中也能實現(xiàn)良好的生物固定，并與頸部固定型和干骺端固定型超短型假體相比，其較為粗大柄體遠端能夠在Dorr C型煙囪狀髓腔中提供更好的填充穩(wěn)定作用，并且具有髓腔內(nèi)指向作用，可有效避免髖內(nèi)、外翻的發(fā)生［9］。

年輕患者Dorr C型煙囪狀髓腔行短柄假體系統(tǒng)置換應進行仔細的術前評估:正、側(cè)位X線片的股骨髓腔形態(tài)，并通過術前模板測量決定下肢長度、股骨頸截骨平面與假體大小［10］。理想的是假體柄高于股骨頸截骨平面1～2 mm以保持假體柄的穩(wěn)定性且并不因負重造成假體柄下沉;因Trilock生物短柄假體在髓腔內(nèi)的穩(wěn)定性依賴于股骨近端骨內(nèi)膜粗糙的微孔鈦涂層在柄體插入時產(chǎn)生較大的摩擦力，而不是與股骨矩的接觸，假體為無領錐形柄設計，故假體柄位置并不一定要與股骨頸截骨平面相同［11］。Tri-lock生物短柄的股骨擴髓采用的是單用髓腔銼系統(tǒng)，擴髓時髓腔銼擊入及取出時只能沿髓腔骨槽軸線為基礎，沿初始銼方向順行打入，不能反復進出，更不能在髓腔內(nèi)扭轉(zhuǎn)髓腔銼破壞股骨髓腔槽的完整;這個步驟可確保股骨柄假體處于中立位或輕度外翻位，而不是內(nèi)翻位置。安放生物短柄時需要更多的擊打來使其逐漸進入髓腔，在將股骨柄打入時應該防止用力過大造成股骨干骨折。

本組研究短柄生物型股骨假體獲得了較好的短中期臨床效果，并且無一例出現(xiàn)大腿疼痛。雖股骨干骺端骨質(zhì)疏松不能作為使用短柄假體的禁忌證，但生物型假體固定要求具有一定強度的骨皮質(zhì)作為支撐，可能不適用于骨皮質(zhì)骨過于菲薄的極重度骨質(zhì)疏松病例。

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Total Hip Arthroplasty with Short Stem in Youth Patients with Rheumatoid Arthritis

Wu Guofeng，Sun Xiaoliang，Zhou Jian，et al
(Department of Orthopaedic Surgery，the First People's Hospital of Changzhou，Changzhou 213000，China)

Objective To investigate the short-time clinical efficacy of total hip arthroplasty with short stem in youth patients with rheumatoid arthritis.Methods From March 2012 to May 2013，15 patients(20 hips)underwent total hip arthroplasty with short stem in youth patients with rheumatoid arthritis with Dorr C femoral canal in our hospital.There were 10 males(14 hips)and 5 females(6 hips)，aged from 22 to 35 years(average，26.5 years).All patients had a certain degree of osteoporosis.According to Singh index classification: Singh typeⅡof 6 hips，Singh typeⅢof 14 hips.The postoperatively X-ray examination was performed to analyze the location of femoral prostheses and evaluate the stability of the prosthesis-bone interface.Harris score was used to evaluate the hip function.Results All patients were followed up for an average of 27 months(range，16 to 41 months).The Harris hip score was improved from preoperative(62.1±8.7)to(94.5±3.6)at finial follow-up，there were significant difference before and after operation(t =9.8，P =0.000)in Harris score.The initial postoperative X-ray showed good canal filling in all chimney-type femoral canals.All patients had obvious thickening of femoral bone cortex in finial follow-up.15 hips had different degree of femoral proximal stress shelter bone absorption，type one(The femur had bone loss)of 12 hips，type two(The lesser trochanter had bone loss)of 3 hips.This group of cases without thigh pain occurred.Conclusion With short stem has a good stem-canal fitting and bone-conserving in youth patients with rheumatoid arthritis.Proximally porous-coated tapered designs with a reduced distal end of the stem can provide physiologic loading to the proximal part of the femur.

youth patients; rheumatoid arthritis; Dorr C; short stem femord prosthcsis; arthroplasty

R687.4+2

B

1008－5572(2016)02－0115－04

2015-11-17

吳國鋒(1972－)，男，副主任醫(yī)師，常州市第一人民醫(yī)院骨一科，213000。