曾凌，孟慶鑫，劉斌，馬全平

(1.新疆五家渠生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院骨科，新疆五家渠 831300;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西太原 030001)

老年股骨頸骨折不同手術(shù)方法選擇的分析

曾凌1，孟慶鑫1，劉斌1，馬全平2

(1.新疆五家渠生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院骨科，新疆五家渠 831300;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西太原 030001)

目的 通過對老年股骨頸骨折三種手術(shù)方法的分析，為今后臨床治療老年股骨頸骨折提供臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 將2010—2014年新疆五家渠生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院治療123例股骨頸骨折病例，按手術(shù)方法的不同分為內(nèi)固定(A)組、雙極人工股骨頭置換(B)組、全髖關(guān)節(jié)置換(C)組，分別比較內(nèi)固定(A)組與關(guān)節(jié)置換(B + C)組，人工股骨頭置換(B)組與全髖關(guān)節(jié)置換(C)組，比較手術(shù)時間、出血量、下床活動時間，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組比較，出血量、手術(shù)時間、下床時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);人工股骨頭置換組與全髖關(guān)節(jié)置換組比較，出血量、手術(shù)時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，下床活動時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 三種方法均為治療老年股骨頸骨折的有效方法，各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、要求及骨折類型而選擇合適的手術(shù)方法。

股骨頸骨折;內(nèi)固定;方法;選擇

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是一種老年人常見的髖部骨折，約占髖部骨折的53%，占全身骨折的3.58%［1］。老年人常合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，特別是女性絕經(jīng)后更為明顯，更易發(fā)生股骨頸骨折［2］。骨折后不能下床，需臥床治療，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力及生活質(zhì)量［3］，容易引起墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓等臥床并發(fā)癥，甚至危及生命。故早期手術(shù)，早期恢復(fù)患者自理能力，提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，減輕家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)，已被骨科醫(yī)師所認(rèn)同。本文回顧了2010—2014年，新疆五家渠生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院住院手術(shù)治療股骨頸骨折病例123例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集了我院2010—2014年，老年股骨頸骨折手術(shù)病例123例，男54例，女69例;年齡65～92歲，平均74.8歲。骨折按Garden分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型28例，Ⅲ型48例，Ⅳ型38例。按骨折解剖部位分為，頭下型21例，頭頸型36例，經(jīng)頸型48例，基底型18例。根據(jù)手術(shù)方法不同分為，內(nèi)固定(A)組57例，平均年齡68.6歲;人工股骨頭置換(B)組34例，平均年齡78.5歲;全髖關(guān)節(jié)置換(C)組32例，平均年齡72.5歲。大部分病例合并有內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等。

1.2 手術(shù)方法 入院后常規(guī)行術(shù)前檢查，積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，給予患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，術(shù)前準(zhǔn)備時間3～10 d。手術(shù)在腰硬連合麻醉下進(jìn)行。內(nèi)固定組將患者置于手術(shù)牽引床上，在透視下逐漸調(diào)節(jié)牽引，爭取解剖復(fù)位，如個別病例復(fù)位不滿意行髖前外側(cè)切口，切開復(fù)位，復(fù)位后常規(guī)用3枚直徑7.3 mm的空心鈦釘固定。關(guān)節(jié)置換患者側(cè)臥于手術(shù)床上，取髖關(guān)節(jié)外后側(cè)切口，根據(jù)患者要求安置進(jìn)口或國產(chǎn)髖關(guān)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(珋x±s)表示，采用兩組均數(shù)比較并檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在內(nèi)固定(A)組與關(guān)節(jié)置換(B + C)組比較中，內(nèi)固定(A)組在手術(shù)時間，術(shù)中出血量方面優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組，在下床時間方面關(guān)節(jié)置換組優(yōu)于內(nèi)固定組(見表1)，在關(guān)節(jié)置換組比較中，人工股骨頭置換(B)組在手術(shù)時間，術(shù)中出血量方面優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換(C)組，在下床時間方面比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

3 討論

股骨頸骨折是老年人常見的一種髖部骨折，由于股骨頭的特殊血供特點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生股骨頸骨折后，來源于旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的血供中斷，即使有殘留的血供血管，也因股骨頭移位、旋轉(zhuǎn)而受牽拉，發(fā)生扭曲及痙攣，使股骨頭嚴(yán)重缺血。同時也由于股骨頸骨折為囊內(nèi)骨折，骨折后關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高，發(fā)生堵塞效應(yīng)［4］，使股骨頭進(jìn)一步缺血，導(dǎo)致骨折后極易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。為避免上述情況的發(fā)生，《老年髖部骨折治療指南2010》認(rèn)為，推薦在早期(24～36 h)內(nèi)手術(shù)，超過48 h發(fā)生并發(fā)癥概率增加。故如行內(nèi)固定治療，應(yīng)早期手術(shù)固定，可有效減緩骨折后對殘留血管的牽拉，早期減壓可減輕閉塞效應(yīng)，提高骨折愈合率，降低股骨頭壞死率。也有學(xué)者認(rèn)為，股骨頸骨折后行關(guān)節(jié)置換，可避免骨折后發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死，可早期下床，但關(guān)節(jié)置換也有許多并發(fā)癥，目前尚有爭論。

表1 內(nèi)固定(A)組與關(guān)節(jié)置換(B + C)組比較(珋x±s)

表2 人工股骨頭置換(B)組與髖關(guān)節(jié)置換(C)組比較(珋x±s)

股骨頸骨折空心鈦釘固定是一種有效的治療方法，因可在透視下閉合復(fù)住，行微創(chuàng)內(nèi)固定，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作簡單、手術(shù)風(fēng)險低、固定可靠、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)［5］，被廣泛應(yīng)用于臨床。表1也說明了這一點(diǎn)，我們的經(jīng)驗(yàn)是對于年齡偏小，骨質(zhì)較好，Garden分型為Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型，或解剖分型為經(jīng)頸型、基底型及部分頭頸型的患者宜選此治療方法，對于那些頭下型嵌插骨折的患者也可應(yīng)用。危杰等［6］認(rèn)為對于股骨頸骨折的患者，應(yīng)先爭取給予內(nèi)固定，給患者一次自我愈合的機(jī)會，即使不愈合或股骨頭壞死也可二期關(guān)節(jié)置換，如骨折愈合，效果明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)置換。

對于高齡合并有骨質(zhì)疏松，不宜長時間臥床，骨折移位較大，或解剖分型為頭下型及頭頸型的患者，術(shù)前預(yù)估內(nèi)固定后骨折不愈合及股骨頭壞死概率高，我們認(rèn)為應(yīng)行一期關(guān)節(jié)置換，減少臥床并發(fā)癥，較快恢復(fù)患者生活自理能力，提高患者生存質(zhì)量，減輕家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)，故是一種有效可靠的治療方法［7］。目前采用的關(guān)節(jié)置換有雙極人工股骨頭及全髖關(guān)節(jié)置換，從表2可以看出，雙極人工股骨頭具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、對機(jī)體創(chuàng)傷小、手術(shù)安全性高等優(yōu)點(diǎn)，故被我們應(yīng)用在年齡大、體質(zhì)差、術(shù)后活動少的患者。徐莘香等［8］也認(rèn)為單純股骨頭置換僅適用于全身情況衰弱的高齡患者。由于單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)后，容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)中心脫位［9］，引起術(shù)后髖關(guān)節(jié)痙攣。袁堂波等［10］報道髖關(guān)節(jié)功能也較全髖關(guān)節(jié)恢復(fù)差，故我們的觀點(diǎn)與他們一致，也認(rèn)為對于那些體質(zhì)較好，耐受手術(shù)強(qiáng)，預(yù)計壽命長的患者應(yīng)給予全髖關(guān)節(jié)置換。

總之，老年股骨頸骨折應(yīng)早期手術(shù)，盡快恢復(fù)功能，空心釘固定及關(guān)節(jié)置換均是有效治療方法。具體如何選擇手術(shù)方法，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、自身狀況、耐受手術(shù)程度，預(yù)計生存時間、骨折類型，家屬要求及醫(yī)院醫(yī)療水平而定。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3版，北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:687.

［2］吳金偉，吳有榮，盧盛華，等.人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15(8):925-928.

［3］林朋，李子榮，楊連發(fā).老年重度移位股骨頸骨折的人工關(guān)節(jié)類型的選擇［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(5):509-512.

［4］王滿宜，危杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(1):5-9.

［5］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1164.

［6］危杰，王滿宜.股骨頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(1):63-66.

［7］周云，荊鈺華，章洪喜，等.雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2008，16(2):6-8.

［8］徐莘香，劉一，劉建國，等.假體置換治療老年股骨頸骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(9): 546-548.

［9］許猛，張立海，王智，等.三種手術(shù)方式治療老年移位型股頸骨折療效的比較［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(12):1419-1423.

［10］袁堂波，黃立新，蔣建農(nóng)，等.雙極人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效比較［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19(6):485-488.

R683.42

B

2015-08-03

曾凌(1970－)，男，主治醫(yī)師，新疆五家渠生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院骨科，831300。

個案