胡勇

[摘 要] 目的：比較頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動脈支架置入術(shù)在治療頸動脈狹窄中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2014年7月—2015年7月于我院進(jìn)行治療的頸動脈狹窄的患者（狹窄范圍>70%）78例，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy， CEA）48例、頸動脈支架置入術(shù)（carotid angioplasty and stenting， CAS）30例。比較2組患者術(shù)后1年腦部并發(fā)癥、心臟血管并發(fā)癥以及局部并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：2組患者一般情況相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后一年CAS組患者腦部總并發(fā)癥與CEA組患者相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組患者心血管并發(fā)癥及局部并發(fā)癥相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：頸動脈支架置入術(shù)并不會增加頸動脈狹窄患者腦部、心臟血管以及局部并發(fā)癥，可以安全用于頸動脈狹窄患者，應(yīng)根據(jù)患者具體病情選用合適的手術(shù)方式，一般情況差，年齡大、血管狹窄位置高或處于鎖骨下，對側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞等情況患者可以優(yōu)先選用CAS；對于一般情況好，血管狹窄部位可以通過外科手術(shù)進(jìn)行處理的患者可以選用CEA。

[關(guān)鍵詞] 頸動脈狹窄；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頸動脈支架置入術(shù)

中圖分類號：R653 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-029-03

DOI：10.11876/mimt201602011

據(jù)統(tǒng)計，65歲以上的老年人中大約5%以上患有頸動脈粥樣硬化進(jìn)而引起頸動脈狹窄[1]。頸動脈狹窄是引起腦卒中的主要原因之一，而后者已經(jīng)成為我國人群首要死亡原因，且致死致殘率極高[2-3]。目前，頸動脈狹窄的主要治療方法主要有3種：藥物治療、頸動脈內(nèi)膜剝脫和頸動脈支架置入術(shù)。但是有關(guān)頸動脈狹窄患者的CAS和CEA治療一直是醫(yī)學(xué)界討論的熱點(diǎn)，并且一些臨床研究得出的結(jié)果也不盡相同，因此本研究也將探討頸動脈支架置入術(shù)和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)用于頸動脈狹窄患者的安全性和有效性，為頸動脈內(nèi)膜狹窄患者治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年7月至2015年7月進(jìn)行頸動脈狹窄手術(shù)治療78例患者資料，年齡55～75歲，ASA I～Ⅲ級，所有患者術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、頭部CT以及腦血管造影檢查確診為頸動脈狹窄，且狹窄范圍>70%，根據(jù)患者治療方式不同分為CEA組（48例）和CAS組（30例）。排除指標(biāo)：急性腦梗、腦出血；病變頸動脈完全閉塞；頸動脈有多處狹窄且遠(yuǎn)端狹窄部位無法進(jìn)行治療；合并有動脈瘤；心肺功能不全、肝腎功能異常以及介入路徑中主動脈弓等血管嚴(yán)重病變不能進(jìn)行血管腔內(nèi)治療患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、胸片、心電圖、心臟彩超以及頸部血管彩超檢查，術(shù)前三天給予氯吡格雷75mg/d，術(shù)前一天常規(guī)禁食禁飲，且所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。CAS組患者：在全身麻醉后，股動脈穿刺置入7F鞘，靜脈給予肝素1mg/kg，置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管并通過導(dǎo)管造影選擇合適的角度，充分展現(xiàn)頸動脈狹窄的長度及程度，選擇合適支架。在置入支架之前，通過球囊導(dǎo)管對狹窄血管進(jìn)行擴(kuò)張并根據(jù)造影情況在置入支架后再次進(jìn)行擴(kuò)張。選用的支架應(yīng)大于血管內(nèi)徑10%，并能夠覆蓋所有狹窄血管，使用球囊擴(kuò)張應(yīng)當(dāng)延長擴(kuò)張的間隔以減少腦缺血發(fā)生率，行頸動脈擴(kuò)張前可以給予阿托品0.3～0.5mg預(yù)防頸動脈竇擴(kuò)張引起的心率降低，術(shù)中使用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置且所有操作必須輕柔緩慢，防止導(dǎo)絲對血管損傷以及支架移位。CEA組患者：全身麻醉后消毒鋪巾，切皮分離頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，靜脈給予肝素1mg/kg，提高患者血壓，阻斷頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，縱行切開頸總動脈至病變遠(yuǎn)端，并在頸總動脈和頸內(nèi)動脈放置轉(zhuǎn)流管，剝除增生的內(nèi)膜，剪斷近端內(nèi)膜，固定縫合近端內(nèi)膜，并用肝素鹽水沖洗頸總動脈后縫合，拔出轉(zhuǎn)流管，縫合切口并使用負(fù)壓引流管進(jìn)行引流。術(shù)中操作輕柔，防止動脈斑塊脫落引起腦梗以及交感、迷走、舌咽神經(jīng)以及副神經(jīng)損傷。2組患者術(shù)后均常規(guī)控制血壓防止缺血再灌注損傷，常規(guī)口服阿司匹林及氯吡格雷進(jìn)行抗凝和抗血小板治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2組患者術(shù)后一年腦部并發(fā)癥（短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack， TIA）、腦梗死（cerebral infarction， CI）、腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome， CHS）、心血管并發(fā)癥（心律失常、心肌梗死）以及局部并發(fā)癥（假性動脈瘤、局部血腫、神經(jīng)損傷）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者術(shù)后一年腦部并發(fā)癥比較

2組患者TIA、CI、CHS、血管重度再狹窄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 2組患者術(shù)后一年心血管、局部并發(fā)癥比較

2組患者心血管并發(fā)癥相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，假性動脈瘤、局部血腫、神經(jīng)損傷的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討論

腦卒中已經(jīng)成為中老年患者致死致殘首要原因，是心血管疾病和腫瘤之后第三大致死病因。20世紀(jì)80年代一個流行病學(xué)調(diào)查報告表明全國每年新發(fā)腦卒中患者200萬人，而有150多萬患者死于腦血管疾病[4]。20世紀(jì)50年代已經(jīng)證明頸動脈狹窄是腦卒中主要原因之一，藥物治療、頸動脈內(nèi)膜剝脫以及頸動脈支架置入術(shù)已經(jīng)成為治療頸動脈狹窄主要治療方法。1953年Eaatcott成功實(shí)施了第一例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。80年代后期至90年代初期，多個RCT實(shí)驗證明，CEA聯(lián)合阿司匹林比單獨(dú)使用藥物預(yù)防腦卒中更加有效，同時這些RCT實(shí)驗也奠定了頸動脈內(nèi)膜剝脫作為頸動脈狹窄外科治療“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。1979年Kerber首次用球囊血管成形術(shù)治療頸動脈狹窄，10年后使用球囊擴(kuò)張支架治療頸動脈狹窄術(shù)式成熟。Roubin GS[5]成功使用自膨式支架和鎳鈦合金支架治療頸動脈狹窄，順利解決了支架變形問題。CEA手術(shù)有其嚴(yán)格適應(yīng)證和禁忌證，頸部C2段以上、鎖骨下、對側(cè)頸動脈閉塞等嚴(yán)重病情會增加CEA手術(shù)風(fēng)險，并且容易引起神經(jīng)損傷、切口局部血腫感染等并發(fā)癥發(fā)生。但CAS手術(shù)適應(yīng)證廣泛，相對禁忌證較少，能夠達(dá)到CEA無法到達(dá)的高位頸動脈、鎖骨下動脈等病變處進(jìn)行操作處理，并且同樣適用于CEA術(shù)后再狹窄或者頸部接受過放療患者，同時神經(jīng)損傷幾率也較少。遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置（Embolic protection devce ， EPD）廣泛應(yīng)用減少了術(shù)中栓子脫落引起腦梗死風(fēng)險，因此近年來CAS得到了廣泛發(fā)展，隨著國際上多中心RCT試驗公布和發(fā)表，CAS也越來越得到學(xué)術(shù)界認(rèn)可。Yadav[6]和Massop [7]對高危頸動脈狹窄患者CAS 和CEA 研究發(fā)現(xiàn)CEA組患者不良事件（卒中、死亡、心肌梗死）發(fā)生率高于CAS組，術(shù)后1年CAS組患者發(fā)生顱神經(jīng)麻痹以及靶血管重建率高于CEA組。SPACE[8]和Eckstein [9]

研究均發(fā)現(xiàn)EA組術(shù)后缺血性卒中以及死亡率高于CAS組，術(shù)后兩年隨訪2組患者卒中發(fā)生率無差異，充分表明CAS在短期及中期安全有效性并不低于CEA手術(shù)。

在本研究中，2組患者術(shù)后一年腦部并發(fā)癥相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中CAS組患者發(fā)生TIA和CI主要是由于動脈粥樣硬化斑塊脫落以及球囊擴(kuò)張等原因造成，而CEA組患者出現(xiàn)上述并發(fā)癥主要是由于術(shù)中動脈斑塊脫落、阻斷動脈后腦血流減低以及術(shù)中微血栓形成造成[10-11]。2組患者發(fā)生腦過度灌注綜合征主要是由于頸動脈狹窄顱內(nèi)供血小動脈代償性長時間處于擴(kuò)張狀態(tài)，血管自我調(diào)節(jié)能力減弱，當(dāng)頸動脈血運(yùn)重建后顱內(nèi)低灌注部分出現(xiàn)高灌注，超過代謝需求，進(jìn)而引起局部腦組織腫脹出血等情況。由于使用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置、縮短血管阻斷時間、監(jiān)測術(shù)中腦部血供情況、并在術(shù)后控制血壓、降顱壓等處理使得2組患者顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差別不大，且2組患者血管重度再狹窄情況相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者心血管并發(fā)癥相比差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，CEA組中一名患者發(fā)生了心肌梗死這和患者術(shù)前存在冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)，動脈粥樣硬化是一種全身多血管病變，可以同時波及心臟和腦部血管[12-13]。2組患者局部血腫、假性動脈瘤以及神經(jīng)損傷發(fā)生率也無統(tǒng)計學(xué)意義，這主要是由于手術(shù)均由操作熟練外科醫(yī)生進(jìn)行，手術(shù)操作仔細(xì)輕柔、術(shù)中止血徹底、術(shù)后局部加壓包扎大大減少了局部并發(fā)癥的發(fā)生。

總體而言，CAS并沒有明顯增加頸動脈狹窄患者術(shù)后并發(fā)癥，可以安全應(yīng)用于頸動脈狹窄患者[14-15]。對于頸動脈狹窄患者可以根據(jù)具體病情選用合適手術(shù)方式，一般情況差，年齡大、血管狹窄位置高或處于鎖骨下，對側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞等情況患者可以優(yōu)先選用CAS；對于一般情況好，血管狹窄部位可以通過外科手術(shù)進(jìn)行處理患者可以選用CEA。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Arguizan C， Tringuart L， Touboul PJ， et al. Restenosis is more frequent after carotid stenting than after endarterectomy： the EVA-3S study [J].Stroke，2011，42（4）：1015-1020.

[2] Felli MM， Alunno A， Castiglione A， et al. CEA versus CAS： short-term and mid-term results[J]. Int Angiol， 2012，31（5）：420-426.

[3] 賀亞楠.首發(fā)腦卒中患者社會參與水平及影響因素的縱向研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2013.

[4] 方向華.中國卒中流行現(xiàn)狀及其影響因素[J].中國腦血管病雜志.2004，1：233-237.

[5] Roubin GS， New G， Lyer SS， et al. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenosis： a patients with symptomatic and asympatomatic carotid artery stenosis： a 5-year prospective analysis[J]. Circulation，2001，103（4）：532-537.

[6] Yadav JS， Wholey MH， Kuntz RE， et a. Protected carotid artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J]. N Engl J Med. 2004，352（11）：1493-1501.

[7] Massop D， Dave R， Metzger C， et al. Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy： SAPPHIRE Worldwide Registry first 2001 patients[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2009，73（2）：129-136.

[8] SPACE Collaborative Group， Rigleb RA， Allenberg J， et al. 30 day results from the SPACE trial of stent protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients： a randomized non-inferiority trial[J].Lancet. 2006，368（9543）：1239-1247.

[9] Eckstein HH， Ringleb P， Allenberg JR， et al. Results of the stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy study to treat symptomatic stenoses at 2 years： a multinaltional prospective， randomized tria[J]l. Lancet Neruol， 2008，7（10）：893-902.

[10] Piskin S， Serdar CM. Analysis of the effects of different pulsatile inlet profiles on the hemodynamical properties of blood flow in patient specific carotid artery with stenosis[J].Comput Biol Med，2013，43（6）：717-728.

[11] Burgazli KM， Bilgin M， Kavukcu E， et al. Which is a better treatment for carotid artery stenosis ：stenting or endarterectomy？[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（8）：1025-1032.

[12] 董嘯.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)與頸動脈支架置入術(shù)治療頸動脈狹窄的臨床研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2013.

[13] 常承.血管成形術(shù)與內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈狹窄的療效對比[D].沈陽：中國醫(yī)科大學(xué)，2012.

[14] 劉昌偉.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈支架客觀評述[J].臨床外科雜志，2009，17（5）：291-292.

[15] Nakamura K， Sugimura K， Takahashi Y， Carotid artery stenting [J]. Masui the Japanese Journal of Anesthesiology， 2012， 61（61）：1205-1215.