彭海聰 陳進春 邱明山 徐明 張倩 李藝娜

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性；血管炎；下肢皮膚破潰；體外沖擊波；醫(yī)案

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.016

皮膚破潰是臨床常見病、多發(fā)病，在風濕科也可見于免疫相關(guān)疾病引起的皮膚破潰，以長期不能愈合或反復(fù)潰瘍?yōu)榕R床特征，由于瘡面難以愈合且消耗甚大，給患者造成了很大的心理壓力和經(jīng)濟損失，嚴重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量。筆者聯(lián)系臨床案例，配合應(yīng)用新治療手段，體外沖擊波治療抑或可成為一種新的、有效的治療手段。

1 病例資料

患者，男，57歲，以反復(fù)腰背痛20余年，右下肢皮膚潰瘍復(fù)發(fā)半月為主訴收住入院?；颊?0多年前開始出現(xiàn)腰背部疼痛，查骶髂關(guān)節(jié)X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)破壞、部分融合，腰椎呈竹節(jié)樣改變，HLA-B27陽性，診斷為強直性脊柱炎。間斷服用柳氮磺吡啶、吲哚美辛等藥癥狀可緩解，逐漸出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)及腰背部、頸部關(guān)節(jié)活動受限，活動障礙，伴腰背酸痛。2年多前出現(xiàn)雙下肢皮膚紅斑瘙癢，伴皮膚干燥、脫屑，無明顯滲液，未予重視。半年前曾因右下肢擦傷后致局部皮膚破潰，傷口難于愈合，就診于本院。以皮膚破潰收入皮膚科，病情反復(fù)后轉(zhuǎn)風濕免疫科。入科后予抗炎止痛，調(diào)節(jié)免疫，調(diào)節(jié)骨代謝，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。經(jīng)治療后，皮膚破潰處愈合，腰背部疼痛緩解后出院。近半個月以來，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)右足背潰瘍疼痛，局部滲出明顯，自行換藥治療。后見潰瘍面逐漸擴大，伴黃色分泌物滲出，遂前往風濕免疫科就診，門診擬強直性脊柱炎并皮膚破潰收治入院。入院癥見：右足背潰瘍，疼痛，伴滲出，雙下肢行動不便，腰背痛，僵直，活動明顯受限，右側(cè)肢體麻木，活動受限，雙下肢及腰部皮膚干燥，輕瘙癢感，納尚可，寐差，二便調(diào)。既往史：5年前因腦出血于中山醫(yī)院住院治療，診斷為高血壓，出院后長期規(guī)律口服安內(nèi)真（每日5 mg），平素血壓波動于120～130 mm Hg/

70～80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）左右，未見明顯后遺癥。入科查體：神志清楚，平車入院，心肺腹未見異常。腰背部可見1個2 cm×2 cm大小的干痂，無瘙癢感，無壓痛，脊柱各方向活動度受限，脊柱關(guān)節(jié)無壓痛，雙髖關(guān)節(jié)輕壓痛，余各關(guān)節(jié)無腫脹，無壓痛，皮色、皮溫正常，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)各方向活動受限，雙側(cè)直腿抬高試驗、彎腰指地距等檢查因患者關(guān)節(jié)疼痛無法配合。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。雙下肢及腰部皮膚干燥伴深褐色菱形或多角形鱗屑，鱗屑中央固著，邊緣游離，雙下肢及足背皮膚泛發(fā)紅斑、脫屑，可見褐黃色脫屑，伴輕瘙癢感，右足背至踝部可見1個約7 cm×9 cm潰瘍面，滲出明顯，右足背及踝部稍腫脹，皮溫稍高。雙足趾甲增厚、灰黃渾濁，甲板表面凹凸不平。雙下肢未見靜脈曲張，未見皮膚出血點，無淤斑，雙側(cè)腓腸肌壓痛試驗、雙足背屈試驗陰性。

入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.7×109·L-1，Hb 113 g·L-1，PLT 279 ×109·L-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）12.9 mg·L-1，紅細胞沉降率（ESR）58 mm·h-1；免疫球蛋白A 5.20 g·L-1，免疫球蛋白G 21.60 g·L-1，

凝血4項未見異常，尿常規(guī)未見異常，抗中性粒細胞胞漿抗體陰性，ANCA未見異常，抗心磷脂抗體測定陰性。皮膚破潰處組織病理活檢檢查提示血管周圍炎性細胞浸潤，壞死組織和肉芽組織。多次查肝腎功能均正常。多次查足背破潰處分泌物培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌。

入院診斷為強直性脊柱炎合并血管炎，繼發(fā)足背皮膚感染。給予抗感染、抗風濕、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)骨代謝，及中醫(yī)藥清熱活血等治療，予左氧氟沙星（每日0.4 g，連用14 d），來氟米特每日10 mg，沙利度胺每日75 mg，傷口換藥及對癥治療。治療14 d后，傷口滲出減少，但破潰處仍難以愈合，加用糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松，每日

30 mg，維持4周后，每周減量5 mg，逐漸減量至每日10 mg，口服）、環(huán)磷酰胺（每次0.2 g，隔日靜脈滴注，總用量2.0 g），治療50 d后，皮膚黏膜損害稍減輕，查CRP 4 mg·L-1，ESR

12 mm·h-1。期間多次查腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)均正常，然患者皮膚破潰處難于愈合，反復(fù)淡黃色液體滲出，破潰面及周圍組織疼痛，右足麻木不適，潰瘍面大小約5.5 cm×6.5 cm。遂聯(lián)合體外沖擊波治療患處，清潔局部皮膚，覆蓋消毒紗布，并予保鮮膜覆蓋紗布，保鮮膜涂耦合劑，應(yīng)用體外沖擊波治療儀（SwissDolorClast多樂克勞，瑞士EMS公司生產(chǎn)）探頭對準皮膚破潰周圍，以皮膚破潰為中心進行周圍震波治療，壓力 2.0～3.5 Bar，頻率10～12 Hz，手柄壓力中度至重度，每個區(qū)域沖擊600～1000次，3～4 d治療1次，共6次，根據(jù)患者病情及耐受能力增減治療強度。治療30 d后，患者皮膚破潰處明顯好轉(zhuǎn)，無明顯滲出液，破潰面及周圍組織疼痛基本消失，右足麻木好轉(zhuǎn)，潰瘍面大小約1 cm×0.5 cm。經(jīng)5次體外沖擊波治療后，治療改為沖擊波探頭對準皮膚破潰處，以皮膚破潰為中心進行震波治療，壓力2.0～3.1 Bar，頻率10～12 Hz，手柄壓力中度至重度，每個區(qū)域沖擊600～1000 次，7 d治療1次，共4次，各項實驗室指標好轉(zhuǎn)，皮膚破潰處愈合，無疼痛、麻木。

2 討 論

本例患者根據(jù)病史、癥狀、實驗室檢查，及影像學(xué)檢查，強直性脊柱炎可確診。因患者腰背部仍感酸痛，關(guān)節(jié)活動受限，球蛋白、CRP、ESR異常升高，考慮自身炎癥反應(yīng)，故予來氟米特、沙利度胺多聯(lián)抗風濕治療，皮損潰瘍多次培養(yǎng)出病原體感染，潰瘍面組織病理提示炎癥反應(yīng)性組織，選用相應(yīng)敏感抗生素治療后，CRP、球蛋白、動態(tài)ESR雖較前下降，傷口滲出減少，但破潰仍難以愈合。故予中等劑量激素加環(huán)磷酰胺免疫治療，皮損改善，但潰瘍始終難于愈合。加用體外沖擊波治療后，破潰愈合明顯加快。筆者認為，對此類患者，體外沖擊波治療可加速傷口愈合，改善循環(huán)，局部消炎

止痛。

體外沖擊波治療器提供無創(chuàng)、有效的放射狀沖擊波治療技術(shù)，它產(chǎn)生的沖擊波是一種特殊的聲波，通過在幾納秒的時間內(nèi)加高壓使波加速，波形變化，然后突然釋放產(chǎn)生巨大能量，作用于人體組織能夠產(chǎn)生空化效應(yīng)，即迅速激活組織中的微小空泡，在瞬間聚集并破裂，作用于臨近組織。動物實驗和臨床結(jié)果顯示，沖擊波能促進調(diào)節(jié)促血管生成因子表達，加快創(chuàng)面新生血管形成，同時能促進周圍組織分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β[1-3]，促進破損的組織修復(fù)。目前，已有研究表明，心臟使用低能量沖擊波治療，能調(diào)節(jié)促血管生長因子表達，促進局部新生血管形成[4]。大量動物實驗表明，低能量體外沖擊波治療可改善周圍軟組織結(jié)構(gòu)，抑制感覺傳導(dǎo)通路阻止疼痛傳導(dǎo)，從而緩解疼痛[5]。

聯(lián)系本病例，對于血管炎引起的下肢皮膚反復(fù)破潰，及其他病因引起的皮膚破潰難于愈合，加用體外沖擊波治療，可取得滿意療效。隨著沖擊波治療的生物學(xué)機制和臨床研究的不斷深入[4-5]，體外沖擊波治療將成為一種新的、有效的治療手段。

3 參考文獻

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收稿日期：2015-12-04；修回日期：2016-01-08