劉紅娟 郭榮

【摘 要】目的：探討云克聯(lián)合中藥熏洗治療股骨頭壞死的護(hù)理方法及療效。方法：對(duì)72例行云克聯(lián)合中藥熏洗治療股骨頭壞死的患者給予情志護(hù)理、放射性檢查護(hù)理、用藥護(hù)理、中藥熏洗護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、功能鍛煉及出院指導(dǎo)等方法進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理。結(jié)果：72例患者在住院期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，一年半后進(jìn)行復(fù)查：根據(jù)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25例，良23例，可19例，差5例。結(jié)論：有效實(shí)施規(guī)范化護(hù)理措施在云克聯(lián)合中藥熏洗治療股骨頭壞死發(fā)揮重要作用，能有效提高臨床療效，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭缺血性壞死；锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽；中藥熏洗；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.019

股骨頭缺血性壞死由于各種原因?qū)е鹿晒穷^區(qū)域骨組織營(yíng)養(yǎng)中斷或者嚴(yán)重不足，局部骨組織失去營(yíng)養(yǎng)，使骨細(xì)胞、骨質(zhì)細(xì)胞、髓質(zhì)細(xì)胞發(fā)生壞死，繼而相應(yīng)的骨組織代謝出現(xiàn)障礙[1-3]?？煞譃閯?chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要為皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用及酗酒等原因所致[4]。股骨頭壞死可慢性遷延數(shù)年或數(shù)十年。以往多采用非手術(shù)或手術(shù)方法治療，核素云克（锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽）聯(lián)合中藥熏洗治療是一種新的嘗試。筆者收集采用云克聯(lián)合中藥熏洗治療股骨頭壞死患者72例，配合一系列規(guī)范化護(hù)理措施，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2012年5月至2014年5月在本院就診的住院股骨頭壞死（ARCO分期[5]為0～4期）患者72例，男38例，女34例；年齡21～74歲，中位數(shù)47.5歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)6年，中位數(shù)32.5個(gè)月；左側(cè)16例，右側(cè)18例，雙側(cè)38例。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療前應(yīng)用放射性核素骨顯像 目的是根據(jù)放射性核素在病灶的濃聚程度及范圍，確定用藥的劑量。病變區(qū)血流及骨質(zhì)代謝變化是放射性核素骨顯像的基礎(chǔ)，藥物達(dá)到病變部位后，由于病變部位血供、骨鹽代謝和成骨過(guò)程發(fā)生變化，吸附的顯像劑量也發(fā)生變化，呈現(xiàn)病變部位不同程度的濃聚，其敏感性明顯優(yōu)于X線及CT檢查[6]。采用SPECT-CT融合顯像能早期、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)肌肉骨骼系統(tǒng)藥物的療效，本院采用德國(guó)SIEMENS公司Symbia-T6 SPECT-CT圖像融合系統(tǒng)。

2.1.2 用藥方案 靜脈滴注云克注射液（成都云克藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000218）。取云克22 mg（4支）加入100 mL生理鹽水中進(jìn)行緩慢靜滴，每日1次，第1個(gè)療程30 d，第2個(gè)療程20 d，第3個(gè)療程20 d，每個(gè)療程間隔6個(gè)月。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 情志護(hù)理 股骨頭壞死患者因病情復(fù)雜，髖關(guān)節(jié)疼痛、行動(dòng)不便影響生活，擔(dān)心預(yù)后差導(dǎo)致殘疾等，往往悲觀、恐懼，對(duì)住院治療不抱希望。此時(shí)應(yīng)向患者介紹有關(guān)知識(shí)，語(yǔ)言親切、態(tài)度熱情，使患者了解疾病的預(yù)后及藥物的治療作用。核素是一種新的治療方法，患者在進(jìn)行治療前均存在對(duì)藥物的恐懼心理。應(yīng)向患者講解核素的有關(guān)理論、應(yīng)用的注意事項(xiàng)，消除患者的不良心理因素，讓患者以良好的心態(tài)配合治療護(hù)理工作。

2.2.2 放射性核素檢查護(hù)理 患者入院后注射骨骼顯像劑99mTc-MDP25-30mCi行全身骨掃描，然后行SPECT-CT圖像融合進(jìn)行病灶定位。以此作為確定診斷和是否應(yīng)用云克治療的依據(jù)。99mTc-MDP是一種放射性核素顯像劑，發(fā)射γ射線，檢查時(shí)應(yīng)正確使用放射性藥物，排除顯像的不利因素，以更好地保護(hù)患者及使核醫(yī)學(xué)檢查圖像更清晰。檢查時(shí)的護(hù)理注意事項(xiàng)：①向患者講解檢查的方法及目的，告知患者及家屬檢查應(yīng)用的藥物具有輻射，需要給予放射性防護(hù)，以取得其理解和配合；②評(píng)估患者病情、溝通能力、配合能力和耐受能力；③操作時(shí)護(hù)士穿防護(hù)性鉛衣，戴鉛圍脖、眼鏡；④注射藥物前雙人核對(duì)患者姓名、藥物名稱(chēng)、標(biāo)記時(shí)間；⑤注射時(shí)選擇粗大的血管，提高穿刺成功率，縮短操作時(shí)間，以減少對(duì)工作人員及患者的輻射；⑤注射藥物后囑患者多飲水，以加速藥物代謝，減少對(duì)自身的輻射。注射藥物后在專(zhuān)門(mén)核醫(yī)學(xué)候檢室等待，使用指定的衛(wèi)生間，注意不要讓尿液污染衣褲，以免影響顯像效果。

2.2.3 用藥護(hù)理 云克由A劑與B劑組成，為確保藥物療效，應(yīng)存放在2～8 ℃的冰箱內(nèi)保存，使用前從低溫中取出放置在室溫20 min以上，在無(wú)菌操作下，將A劑注入B劑，充分震搖1 min以上，使A劑與B劑充分反應(yīng)螯合生成亞甲基二磷酸鹽絡(luò)合物，靜置5 min后緩慢加入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的生理鹽水100 mL中。

應(yīng)用云克之前，先滴注質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的生理鹽水25 mL，云克滴完后用0.9%生理鹽水

25 mL沖管，以保證藥物充分利用。靜脈輸液時(shí)，滴速為40滴·min-1。孕婦及哺乳期婦女禁用，心功能不全者慎用。云克應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，如皮疹瘙癢、眼結(jié)膜紅腫等及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理；個(gè)別患者有納差、乏力、月經(jīng)增多等，應(yīng)告知患者注意并及時(shí)觀察。

2.2.4 中藥熏洗護(hù)理 熏洗藥方軟外一號(hào)是本院協(xié)定方（藥物組成：透骨草、伸筋草、紅花、千年健等）。中藥熏洗療法是利用中藥蒸氣對(duì)患肢進(jìn)行熏洗，通過(guò)物理熱力及藥物的作用，擴(kuò)張血管，改善血循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況及全身功能，達(dá)到疏通腠理、活血化瘀的目的[7]。熏洗注意事項(xiàng)：①熏洗前檢查自動(dòng)控溫熏洗床性能是否正常，藥液應(yīng)完全浸沒(méi)電熱管，以防電熱管受損；②評(píng)估患者體質(zhì)及熏洗部位皮膚情況，如合并心臟病、高血壓、熏洗部位感覺(jué)遲鈍者溫度宜偏低，應(yīng)專(zhuān)人守護(hù)；③根據(jù)患者的耐受程度及時(shí)調(diào)整藥液溫度，最高一般不得超過(guò)75 ℃，溫度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致皮膚燙傷；④如熏洗時(shí)患者出現(xiàn)胸悶、心慌、汗出過(guò)多等癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)對(duì)癥處理；⑤熏洗后不可立即下床，以免造成體位性低血壓。及時(shí)穿衣保暖，注意避風(fēng)休息。

2.2.5 疼痛護(hù)理 入院后教會(huì)患者疼痛評(píng)估方法，患肢疼痛時(shí)能說(shuō)出分值；患者應(yīng)用止痛藥前后，護(hù)士及時(shí)評(píng)估并記錄；教會(huì)患者減輕疼痛的方法，如轉(zhuǎn)移注意力、聊天、聽(tīng)音樂(lè)等；給患者講解止痛藥應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)，避免有的患者因擔(dān)心止痛藥的成癮性而強(qiáng)忍疼痛拒絕用藥，而有的患者則因懼怕疼痛而不時(shí)要求用止痛藥。

2.2.6 飲食調(diào)護(hù) 根據(jù)證型進(jìn)行辨證施膳指導(dǎo)，氣滯血瘀者，宜食桃仁、白蘿卜、柑橘等活血化瘀之食品；氣血兩虛者，宜食山藥、桂圓等升陽(yáng)補(bǔ)氣、養(yǎng)血滋陰之食品；肝腎虧虛者，宜食羊肉、黑木耳、腎臟等補(bǔ)益肝腎之食品。

2.3 功能鍛煉 入院后指導(dǎo)患者功能鍛煉，做股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，腓腸肌活動(dòng)，踝、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及外展活動(dòng)，每日2～3次，每次10～15 min。直腿抬高法：坐位或仰臥位，大小腿成一直線，足跟離床面約

15 cm，堅(jiān)持5～10 s，每日3～4次，每次5～

10 min。夾球活動(dòng)：雙踝或雙膝夾球，雙腿繃直抬起，堅(jiān)持5～10 s，每日2～3次，每次20～30下。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者在患病期間使用拐杖，教會(huì)患者正確的拄拐方法，向其講解拄拐的必要性，以免患者拒絕用拐或不能堅(jiān)持使用，導(dǎo)致加劇股骨頭壞死和塌陷。肥胖患者囑其適當(dāng)減肥，以免行走時(shí)下肢負(fù)重大，影響疾病恢復(fù)。出院后遵醫(yī)囑定期行SPECT-CT復(fù)查。

2.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。優(yōu)，≥90分；良80～89分；可70～79分，差 < 70分。根據(jù)數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)分。

3 結(jié) 果

住院時(shí)間28～35 d，平均31.5 d。在住院期間均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，一年半后復(fù)查：SPECT-CT顯示病變區(qū)放射性核素濃聚程度變淡，濃聚范圍減小或消失，股骨頭壞死區(qū)囊性病變區(qū)密度增高，囊性病變區(qū)減小。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，NRS評(píng)分見(jiàn)表1。

4 討 論

核素云克與骨骼顯像劑99mTc-MDP是同質(zhì)異能素。99Tc自然界中不存在，通過(guò)反應(yīng)堆的高科技手段制得，是99mTc衰變的產(chǎn)物，可以看做相對(duì)穩(wěn)定的同位素，在藥品中是不具有放射性的微量元素，對(duì)患者無(wú)輻射[8]，因此是一種安全有效的靶向藥物。云克可特異性滯留在骨壞死區(qū)持續(xù)發(fā)揮作用，中藥熏洗治療可以有效改善骨壞死區(qū)微循環(huán)，增加靶向藥物滯留量，提高療效[9]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)股骨頭缺血性壞死并沒(méi)有明確記載，但根據(jù)其發(fā)病機(jī)理與臨床表現(xiàn)，與骨蝕、骨痿等有相似之處，并認(rèn)為本病是由于瘀血凝滯和肝腎不足，股骨頭失去血液的濡養(yǎng)而壞死[10-11]。股骨頭缺血性壞死病情復(fù)雜，單用中醫(yī)藥保守治療效果并不明顯，單用云克治療雖有明顯療效，但癥狀緩解較慢。中西醫(yī)結(jié)合治療可以使患者的臨床癥狀盡快得到緩解。核素藥物應(yīng)用時(shí)間較短，多數(shù)患者不了解其作用機(jī)制及治療效果，容易產(chǎn)生恐懼感，不利于治療。對(duì)云克聯(lián)合中藥熏洗治療股骨頭壞死的患者實(shí)施規(guī)范化護(hù)理，在治療前做好患者的心理護(hù)理工作，了解其心理狀態(tài)，并向其科普相關(guān)知識(shí)，使其積極配合治療。在治療期間還應(yīng)做好患者的健康指導(dǎo)，囑患者扶拐行走，減少髖關(guān)節(jié)負(fù)重，積極進(jìn)行有效的功能鍛煉，以利于疾病的早日康復(fù)。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).成人股骨頭缺血性壞死[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（1）：75-77.

[2] 李楊，馮世慶.早期股骨頭缺血性壞死治療：髓芯減壓并鉭棒優(yōu)于并植骨[J].中國(guó)組織工程研究，

2014，18（5）：815-820.

[3] 羅正亮，尚希福，胡飛，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（23）：1773-1776.

[4] Hwang Y，Park J，Choi SH，et al.Traumatic and Non-traumatic Osteonecrosis in the Femoral Head of a Rabbit Model[J].Lab Anim Res，2011，27（2）：127-131.

[5] Gardeniers JW.ARCO committee on terminology and staging（report on the committee meeting at Santiago De Compostela[J].ARCO News letter，1993，5（8）：79-82.

[6] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures；treatment by mold arthroplasty：an end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone joint surg AM，1969，51（4）：737-755.

[7] 劉余.中藥熏洗療法用于骨折病人的康復(fù)護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（32）：269-270.

[8] 馮海霞.云克[J].中國(guó)新藥雜志，2002，11（5）：405-406.

[9] 張敏，汪靜，郭智萍.骨科影像融合技術(shù)圖解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：148-149.

[10] 蘇小平.中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭缺血性壞死臨床觀察[J].中醫(yī)正骨，2004，16（1）：27-28.

[11] 顧一帆，韋標(biāo)方.中藥聯(lián)合病灶清除減壓植骨術(shù)治療圍塌陷期股骨頭壞死療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（10）：34-35，72.

收稿日期：2015-11-12；修回日期：2016-01-18