譚軍源?張小丹?郭璐娣

【摘要】 目的 探究硬膜外控制性降壓對(duì)全髖置換手術(shù)術(shù)中出血量的影響及臨床安全性。方法 48例接受全髖置換手術(shù)治療的患者， 按照隨機(jī)編號(hào)的方法分為觀察組和對(duì)照組， 各24例。觀察組采取控制性降壓硬膜外麻醉， 對(duì)照組采取低劑量腰硬聯(lián)合麻醉。觀察比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量及輸血量均顯著低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分和術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 硬膜外控制性降壓可以有效降低患者的術(shù)中出血量， 減少異體血的輸入， 且術(shù)后無(wú)神經(jīng)或其他重要器官功能受損， 具有較好的臨床實(shí)用性和安全性。

【關(guān)鍵詞】 控制性降壓；硬膜外麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；全髖置換手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.142

目前控制性降壓技術(shù)作為控制麻醉術(shù)中出血量的首選措施， 在臨床中得到廣泛的重視和應(yīng)用， 常以肱或橈動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為目標(biāo)值。已有研究證實(shí)低劑量腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)全髖置換手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小且安全可靠， 本文通過(guò)對(duì)比分析硬膜外控制性降壓麻醉與低劑量腰硬聯(lián)合麻醉的術(shù)中出血量及血流動(dòng)力指標(biāo)， 觀察其臨床效果及安全性， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年12月～2015年7月在本院骨科接受全髖置換手術(shù)治療的48例患者作為研究對(duì)象， ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)， 年齡58～78歲。為保證研究結(jié)果的有效性， 主動(dòng)排除合并嚴(yán)重心肺功能不全、癌癥、精神系統(tǒng)疾病或服用抗凝血?jiǎng)┘耙种蒲“逅幬锏幕颊?。所有患者均簽署知情同意?shū)， 并按照隨機(jī)編號(hào)的方法分為觀察組和對(duì)照組， 各24例。

1. 2 麻醉方法 所有患者前臂開(kāi)放靜脈通道后， 均行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓， 連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化、血氧飽和度、MAP等。觀察組選取T12～L1或L1～2行硬膜外穿刺， 穿刺成功后給予2%利多卡因3 ml試驗(yàn)劑量， 無(wú)不良反應(yīng)后， 通過(guò)硬膜外導(dǎo)管給予0.5%羅哌卡因15～20 ml， 硬膜外阻滯平面達(dá)T4后， 靜脈泵注腎上腺素， 起始劑量為0.05 μg/（kg·min）， 據(jù)MAP調(diào)速， 使MAP維持在50～60 mm Hg， 手術(shù)過(guò)程適當(dāng)控制輸液量， 使尿量達(dá)到1 ml/（kg·h）即可。觀察組選取L3～4或L2～3間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉， 穿刺成功后， 給予等比重0.5%羅哌卡因1.5 ml行腰麻阻滯， 術(shù)中維持血壓在正常值， 麻醉平面控制在T10～S5[1]， 術(shù)后第2天抽血送檢肝功能。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括出術(shù)中出血量及輸血量等， 術(shù)中出血量的估算由術(shù)野中移除的海綿紗布總數(shù)加沖洗和抽吸量的差值計(jì)算得出， 患者術(shù)中是否輸血?jiǎng)t依據(jù)百分比的方法， 即輸血前計(jì)算出患者的總血容量， 安全耐受的出血量為20%；術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)定采用MMSE評(píng)分， 分別于術(shù)前和術(shù)后7 d進(jìn)行， 其中術(shù)后7 d的MMSE評(píng)分較術(shù)前下降≥2%認(rèn)為有POCD發(fā)生[2]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)中出血及輸血量比較 觀察組患者的術(shù)中出血量及輸血量均顯著低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者的肝功能和認(rèn)知功能比較 兩組患者術(shù)后ALT、AST及MMSE評(píng)分和POCD發(fā)生情況比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

控制性降壓技術(shù)是指在保證患者組織器官有足夠血流灌注量的基礎(chǔ)上將其MAP維持在>32 mm Hg， 微循環(huán)功能不致受影響， 組織器官也不會(huì)發(fā)生缺氧， 且在終止降壓后血壓可以迅速恢復(fù)至正常水平， 也不會(huì)產(chǎn)生永久性器官損害。由此可以看出該技術(shù)實(shí)施前提是保證患者的重要臟器不受缺血損害， 基礎(chǔ)是保證麻醉過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)， 關(guān)鍵控制點(diǎn)是有效抑制術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)。在本次的實(shí)驗(yàn)研究中觀察組患者的術(shù)中出血量?jī)H為（314±102）ml， 術(shù)中輸血量為0單位， 基本實(shí)現(xiàn)0輸血， 顯著低于對(duì)照組的（567±163）ml和（3±2）單位， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果說(shuō)明硬膜外控制性降壓可以有效減少患者的術(shù)中出血和輸血量， 分析原因可能與硬膜外阻滯區(qū)域容量血管擴(kuò)張， 血壓下降幅度大， 副交感神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)促使心率減慢， 尤其是負(fù)性心血管反應(yīng)抵消了手術(shù)刺激所致的心血管副反應(yīng)， 利于控制性降壓效果的實(shí)現(xiàn)和術(shù)野失血的減少[3]。而對(duì)于患者術(shù)后ALT、AST及認(rèn)知功能的測(cè)定， 可以幫助了解該麻醉方法是否會(huì)對(duì)患者神經(jīng)或重要器官造成影響， 數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果顯示， 兩組患者術(shù)后ALT、AST及MMSE評(píng)分和POCD發(fā)生率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外硬膜外控制性降壓相對(duì)于其他的控制降壓技術(shù)， 避免了過(guò)度依賴血管擴(kuò)張藥導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥， 如最常用的硝普鈉引起的反射性心動(dòng)過(guò)速、迅速耐藥和延長(zhǎng)出血時(shí)間等。

綜上所述， 硬膜外控制性降壓應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較為理想的麻醉方法， 能有效降低此類手術(shù)的出血量和輸血幾率， 避免輸異體血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)， 有較好的安全性和經(jīng)濟(jì)效益， 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖霖.降壓硬膜外麻醉和降壓靜脈全麻在全髖置換術(shù)中出血的比較.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2012， 28（3）：323-326.

[2] 姜晨， 戚楊頌， 雷波， 等.全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響比較.中國(guó)醫(yī)藥指南， 2015， 13（14）：79-80.

[3] Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice. International surgery， 2011， 96（1）：28-34.

[收稿日期：2015-12-21]