尹延慶?廖壯檳?岑學(xué)程?林亨?李文生?龍霄翱

【摘要】 目的 探討腦室內(nèi)抗生素沖洗治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的療效。方法 16例手術(shù)治療后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者， 采用腦室內(nèi)抗生素沖洗同時靜脈使用相應(yīng)抗生素治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染， 觀察治療效果。結(jié)果 經(jīng)2～4周治療后， 14例臨床治愈， 1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者死亡， 1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者自動出院。結(jié)論 腦室內(nèi)抗生素沖洗是治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的一種有效方法， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腦室；抗生素沖洗；顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.012

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科一種較常見卻嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥， 發(fā)生率可達(dá)3%～5%[1]， 病死率卻高達(dá)27.4%～39.2% [2]；多見于開放性顱腦損傷、術(shù)后放置外引流管、術(shù)野持續(xù)暴露時間長、二次手術(shù)及合并糖尿病的患者[3， 4]。顱腦術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染多使用全身抗生素治療和鞘內(nèi)抗生素注射， 效果卻并不理想。本文選取近2年本科采用腦室內(nèi)抗生素沖洗的方法治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染患者16例， 達(dá)到較滿意的治療效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2013年7月～2015年6月在本科住院并手術(shù)治療后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者16例， 其中男9例， 女7例， 年齡16～71歲， 平均年齡（40.23±9.47）歲。原發(fā)病因：腦室外引流術(shù)后10例（腦室出血或腦出血破入腦室致腦積水8例， 小腦大面積梗死致腦積水1例， 小腦出血術(shù)后1例）；開放性顱腦損傷術(shù)后5例；腦腫瘤術(shù)后1例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 12例清醒患者均訴劇烈頭痛且短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙， 其中嗜睡8例， 朦朧2例， 淺昏迷2例；16例患者均有持續(xù)高熱及腦膜刺激征陽性等顱內(nèi)感染體征， 體溫38.5～40.8℃， 且難以退熱；伴寒戰(zhàn)4例；局部傷口出現(xiàn)腦脊液漏1例。

1. 3 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)后采用如下標(biāo)準(zhǔn)[5， 6]：①有以下臨床表現(xiàn)：頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征陽性等顱內(nèi)感染癥狀和體征；②排除其他原因引起的腦脊液中白細(xì)胞計數(shù)>10×106/L， 其中多核白細(xì)胞>50%， 糖定量<2.25 mmol/L， 蛋白>450 mg/L；③腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)顯示陽性結(jié)果；④存在導(dǎo)致顱內(nèi)感染的原因。凡符合第3點， 即可確診；如腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)顯示陰性結(jié)果， 則需同時符合其余三項。

1. 4 實驗室檢查 14例外周血白細(xì)胞升高[（13.1～27.4） ×109/L]；腦脊液：外觀混濁13例， 蛋白總數(shù)升高16例（736～3425 mg/L）， 糖定量降低15例（0.62～2.03 mmol/L）， 氯化物降低14例（96～115 mmol/L）。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)出細(xì)菌12例， G+球菌5例（溶血葡萄球菌2例， 表皮葡萄球菌2例， 金黃色葡萄球菌1例）， G-桿菌7例（鮑曼不動桿菌4例， 肺炎克雷伯菌2例， 大腸埃希菌1例）。

1. 5 治療方法 所有確診顱內(nèi)感染患者即行腦室內(nèi)抗生素沖洗治療。原未留置腦室引流管的行右側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)， 置入14號腦室引流管。第一次腦室內(nèi)含抗生素液體沖洗距原發(fā)病手術(shù)3～7 d。根據(jù)美國感染性疾病協(xié)會制定的細(xì)菌性腦膜炎治療指南推薦的腦室內(nèi)抗生素沖洗藥物經(jīng)驗劑量或本科腦室內(nèi)抗生素沖洗藥物經(jīng)驗劑量使用藥物[7]：腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)顯示陰性結(jié)果使用阿米卡星50 mg/d， 若使用2 d后無效則改用頭孢曲松鈉（羅氏芬） 100 mg/d；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)顯示G+球菌使用萬古霉素（穩(wěn)可信） 20 mg/d；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)顯示G-桿菌（除外鮑曼不動桿菌）使用阿米卡星50 mg/d， 鮑曼不動桿菌使用美羅培南（美平） 40 mg/d。以上藥物單次均使用無菌生理鹽水5 ml配制而成。腦室外引流管外接三通管， 分別與一次性無菌輸液器、沖洗用無菌生理鹽水瓶及引流裝置相連接。引流瓶懸掛至高于患者側(cè)腦室額角平面15 cm左右；當(dāng)沖洗時， 關(guān)閉引流管， 開放沖洗管后緩慢向腦室內(nèi)滴入無菌生理鹽水4～5 ml（60～75滴）， 繼之關(guān)閉沖洗管， 1～2 min后開放引流管， 排出約4～5 ml液體后重復(fù)上述步驟， 直至250 ml沖洗用生理鹽水用完后， 向腦室引流管內(nèi)注入5 ml含上述抗生素的生理鹽水， 夾管2 h后開放引流管；2次/d上述處理過程。行腦室內(nèi)抗生素沖洗同時靜脈使用相應(yīng)抗生素治療。

1. 6 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察患者意識狀態(tài)變化， 若意識障礙改善則提示治療有效；②監(jiān)測患者體溫， 若患者體溫呈下降趨勢或正常亦提示治療有效；③觀察、檢測引流的腦脊液顏色、性狀、細(xì)胞、蛋白、糖及氯化物等常規(guī)、生化指標(biāo)及血常規(guī)白細(xì)胞， 若腦脊液無色澄清、不混濁， 蛋白下降或正常， 糖及氯化物升高或正常， 血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常均說明治療有效。

2 結(jié)果

按照衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)計委）2004年公布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》， 經(jīng)2～4周治療后14例臨床癥狀消失， 體溫正常， 腦脊液常規(guī)及生化正常， 細(xì)菌培養(yǎng)陰性， 達(dá)臨床治愈出院；1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者繼發(fā)肺部泛耐藥鮑曼不動桿菌感染， 呼吸循環(huán)衰竭死亡；1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者未見明顯好轉(zhuǎn)自動出院。

3 討論

由細(xì)菌或真菌等病原微生物引起的顱內(nèi)感染嚴(yán)重地威脅神經(jīng)外科手術(shù)患者的生存及生活質(zhì)量， 尤其是開放性顱腦損傷及顱腦術(shù)后放置外引流管的患者， 顱內(nèi)感染的發(fā)生率高， 考慮與下列因素有關(guān)：①眾多抗生素不能通過血腦屏障達(dá)到有效殺菌濃度；②腦組織、腦脊液及充足的血液均是利于細(xì)菌生長、繁殖的培養(yǎng)基；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少免疫細(xì)胞及抗體、補體等免疫因子， 且腦脊液和血液處于循環(huán)流動狀態(tài)， 均使得顱內(nèi)感染一旦發(fā)生則易于擴散、難以局限；④患者罹患顱腦疾病時機體往往處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)， 免疫功能下降。單純靜脈使用可穿透血腦屏障的抗生素由于上述原因常常造成經(jīng)腦室脈絡(luò)叢進(jìn)入腦脊液的抗生素難以在局部達(dá)到有效殺菌或抑菌濃度[8]；鞘內(nèi)抗生素注射由于腦脊液循環(huán)是由腦室流向椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔， 亦限制了椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔抗生素很好地彌散進(jìn)入腦內(nèi)發(fā)揮作用。腦室內(nèi)抗生素沖洗既不受血腦屏障影響， 藥物可直接作用于感染的腦組織、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔， 又通過沖洗大量減少腦脊液中的細(xì)菌及毒素， 充分引流炎性介質(zhì)和蛋白， 減輕中毒癥狀和腦系系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔的粘連[9]。

顱內(nèi)感染患者的診斷需綜合考慮， 不能單純依靠腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性進(jìn)行確診。目前顱腦手術(shù)或開放性顱腦損傷患者均常規(guī)使用可透過血腦屏障的抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療， 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性結(jié)果， 本組16例顱內(nèi)感染患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)出細(xì)菌僅12例， 提示臨床上開放性顱腦損傷、術(shù)后放置外引流管、術(shù)野持續(xù)暴露時間長、二次手術(shù)及合并糖尿病的患者出現(xiàn)難以解釋的高熱、劇烈頭痛、意識障礙甚至瞳孔改變均應(yīng)考慮顱內(nèi)感染可能， 需進(jìn)一步完善血液、腦脊液等相關(guān)檢查， 以盡早明確診斷并進(jìn)行有效治療。

本組中有4例患者腦脊液培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌， 其中2例患者治療效果不良（1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者繼發(fā)肺部泛耐藥鮑曼不動桿菌感染， 呼吸循環(huán)衰竭死亡， 1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者未見明顯好轉(zhuǎn)自動出院）。鮑曼不動桿菌屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中不動桿菌屬， 為一群不發(fā)酵糖類、氧化酶陰性、不能運動的革蘭陰性桿菌。本菌存在于正常人體的皮膚、呼吸道和泌尿道， 是引起醫(yī)院感染的常見病原菌。該菌的耐藥性極強， 對全部氨基青霉素、第一、二代頭孢菌素和第一代喹諾酮類抗菌藥物天然耐藥， 近年甚至出現(xiàn)“全耐藥”的鮑曼不動桿菌， 對所有檢測的常規(guī)抗菌藥物均耐藥， 病死率高達(dá)43.3% [10]。美羅培南屬于碳青霉烯類藥物， 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥時易于透過血腦屏障， 在腦脊液中達(dá)到有效治療濃度， 衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)計委）2009年推薦其用于治療顱內(nèi)感染， 但亦提示耐藥不動桿菌致顱內(nèi)感染在治療上非常困難， 抗菌藥物有效時應(yīng)給予足量足療程治療[11]。本組2例對美羅培南敏感的鮑曼不動桿菌感染患者經(jīng)腦室內(nèi)含美羅培南液體沖洗且靜脈使用足量足療程美羅培南治療后痊愈出院， 而另2例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者治療效果不良亦印證了耐藥不動桿菌致顱內(nèi)感染在治療上確實非常困難。

綜上所述， 腦室內(nèi)抗生素沖洗配合靜脈使用敏感抗生素治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染可較好地控制、治療顱內(nèi)感染， 治愈率較高， 能降低患者的病死率， 達(dá)到較滿意的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Korinek AM， Baugnon T， Golmard JL， et al. Risk factors for adult nosocomial meningitis after craniotomy： role of antibiotic prophylaxis. Neurosurgery， 2006， 59（1）：126-133.

[2] McClelland S 3rd. Postoperative intracranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe： a systematic analysis. Am J Infect Control， 2008， 36（8）：570-573.

[3] 趙新亮， 申長虹， 甄自剛.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2006， 16（3）：277-280.

[4] 姜紅振， 馬曉東， 周定標(biāo)， 等. 顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險因素分析.臨床神經(jīng)外科雜志， 2012， 9（3）：155-156.

[5] 安得仲. 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與治療. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：319-411.

[6] Lyke KE， Obasanjo OO， Williams MA， et al. Ventriculitis complicating use of intraventricular catheters in adult neurosurgical patients. Clin Infect Dis， 2001， 33（12）：2028-2033.

[7] Tunkel AR， Hartman BJ， Kaplan SL， et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis， 2004， 39（9）： 1267-1284.

[8] 舒航， 李昭杰， 林志俊， 等.腦室沖洗治療顱腦術(shù)后繼發(fā)感染. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2000， 16（5）：386-387.

[9] Pfausler B， Spiss H， Beer R， et al. Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains： a prospective randomized trial of intravenous compared with intraventricular vancomycin therapy. J Neurosurg， 2003， 98（5）： 1040-1044.

[10] del Mar Tomas M， Cartelle M ， Pertega S， et al. Hospital outbreak caused by a carbapenem-resistant strain of Acinetobacter baumannii： patient prognosis and risk-factors for colonisation and infection. Clin Microbiol Infect， 2005， 11（7）：540-546.

[11] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南.重慶：重慶出版社， 2009：90.

[收稿日期：2015-11-23]