賈海盼，張　偉，羅　靜，閆靜靜，黃曉婧(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州　450003)

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河南省人民醫(yī)院住院病房退藥現(xiàn)狀分析及對(duì)策

賈海盼*，張偉#，羅靜，閆靜靜，黃曉婧(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州450003)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.046

摘要目的：了解河南省人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)住院病房的退藥現(xiàn)狀，分析退藥原因，有針對(duì)性地提出應(yīng)對(duì)措施，保證患者用藥安全，提高臨床服務(wù)質(zhì)量。方法：統(tǒng)計(jì)我院住院藥房2014年9 594張退藥處方，從退藥原因、退藥科室、退藥品種等方面分析退藥現(xiàn)狀。結(jié)果：在9 594張退藥處方中，退藥原因以更改醫(yī)囑為主(占41.88%)，其次是患者出院(占25.10%)，再次是患者拒絕用藥(占14.41%)；退藥科室主要是消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和胃腸外科；各科室退藥種類以抗菌藥物為主，含有抗菌藥物的處方占總退藥處方的48.44%。結(jié)論：我院退藥量較大，但臨床退藥現(xiàn)象不可避免，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理制度，提高醫(yī)、護(hù)、藥工作人員的工作效率和服務(wù)水平；加強(qiáng)與患者溝通，提高患者用藥的依從性；提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞住院病房； 退藥； 現(xiàn)狀分析； 對(duì)策

Status Analysis and Countermeasures of Drugs Return in Inpatient Department of Henan People’s Hospital

JIA Haipan, ZHANG Wei, LUO Jing, YAN Jingjing, HUANG Xiaojing(Dept.of Pharmacy, Henan People’s Hospital, Henan Zhengzhou 450003, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the status of drugs return in inpatient ward of Henan People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), and to analyze the reasons of drugs return, so as to propose the counter-measures to ensure safety and effectiveness medication for patients, and improve the medical quality in clinic. METHODS: 9 594 prescriptions of drugs return in inpatient pharmacy of our hospital in 2014 were statistically analyzed in terms of drugs return reasons, departments and varieties, etc. RESULTS: Of the 9 594 prescriptions of drugs return, the reasons of adjustment of prescriptions took the lead(41.88%), followed by the discharge of patients (25.10%) and the rejection of patients(14.41%). The main departments were department of gastroenterology, respiratory medicine and gastrointestinal surgery. Meanwhile, the major withdrawn drugs were antibiotics, accounting for 48.44% of the total prescriptions of drugs return. CONCLUSIONS: Apparently, the drugs return amount in our hospital is relatively large, yet the phenomenon of clinical drugs return is inevitable. It is necessary to strengthen the internal management of our hospital, improve the sense of responsibility and service level of medical staff and enhance communication to increase the patient’s compliance with medication, so as to improve the medical quality and promote the rational drug use in clinic.

KEYWORDSInpatient ward; Drugs return; Status analysis; Countermeasures

藥品是一種特殊商品，是用于預(yù)防、診斷、治療人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能，并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)。根據(jù)《藥品管理法》的規(guī)定，為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[1]。而在臨床實(shí)際工作中，患者是服務(wù)的中心，為了減輕醫(yī)患關(guān)系的緊張，醫(yī)院針對(duì)退藥進(jìn)行了規(guī)定。但是退藥現(xiàn)象仍然普遍，很大程度上增加了住院藥房工作人員的工作負(fù)荷，也給患者用藥安全帶來(lái)了隱患。本調(diào)查通過(guò)對(duì)河南省人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)住院藥房2014年9 594張退藥處方進(jìn)行分析，分析對(duì)策，為進(jìn)一步保證患者用藥安全及臨床用藥管理提供參考。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院住院藥房2014年收集的各個(gè)科室9 594張退藥處方。

1.2方法

對(duì)我院2014年9 594張退藥處方的退藥原因、退藥科室和退藥品種進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

2.1退藥原因

根據(jù)對(duì)我院住院藥房2014年的9 594張退藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)退藥原因主要是藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)、醫(yī)囑錯(cuò)誤、變更醫(yī)囑、患者拒絕用藥、患者轉(zhuǎn)科、患者死亡或出院等。具體見(jiàn)表1。

表1　退藥原因及構(gòu)成比

2.2退藥種類統(tǒng)計(jì)

將我院2014年住院藥房退藥處方中所涉及的藥品，根據(jù)藥理作用分類統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表2。

表2　退藥種類及分布

2.3退藥科室統(tǒng)計(jì)

根據(jù)2014年住院藥房9 594張退藥處方，統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室退藥處方數(shù)目占總退藥次數(shù)的比例，得到科室退藥分布結(jié)果，見(jiàn)表3。

表3　退藥科室統(tǒng)計(jì)

3討論

3.1退藥原因分析

從表1結(jié)果可以看出，變更醫(yī)囑在退藥原因中所占比例最大，約41.80%。分析原因，患者從入院開(kāi)始，病情是在持續(xù)變化的，臨床醫(yī)師每日都會(huì)進(jìn)行查房問(wèn)診，醫(yī)囑的變更不可避免，例如對(duì)于需要做皮膚試驗(yàn)的抗菌藥物，如果患者出現(xiàn)身體不適，就需要更改醫(yī)囑。同時(shí)，一些疑難重癥患者需要專家會(huì)診，變更醫(yī)囑的幾率則更大。另外，患者需要轉(zhuǎn)科的時(shí)候，臨床也需要對(duì)其醫(yī)囑進(jìn)行更改，所以醫(yī)囑的更改占較大比例可以解釋，但是一些醫(yī)師由于對(duì)藥品規(guī)格，以及是否屬于醫(yī)保范圍等掌握不夠熟練，導(dǎo)致醫(yī)囑錯(cuò)誤。也存在一些醫(yī)師為患者開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)沒(méi)有充分考慮患者的實(shí)際情況，造成頻繁退藥。此外，患者拒絕用藥的比例也不可忽視。分析其原因，一方面是由于醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有充分考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況，開(kāi)具高價(jià)藥品；另一方面，部分患者的依從性不強(qiáng)，所以這兩方面原因?qū)е铝送怂幍陌l(fā)生，為臨床的救治工作帶來(lái)了困擾，因此醫(yī)師應(yīng)盡量使用療效明顯、ADR少、價(jià)格適宜的藥品，即使使用高價(jià)藥品，也要問(wèn)清楚患者或其家屬是否有經(jīng)濟(jì)承受能力，這樣才可提高患者的依從性[2]。對(duì)于患者用藥后出現(xiàn)的ADR、不依從、出院及死亡等情況，在執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理辦法》的前提下，原則上應(yīng)給予退藥。但是，為盡量減少不必要的退藥，醫(yī)師每天查房時(shí)應(yīng)多與患者溝通，除正確診斷外還應(yīng)注意藥效及ADR情況，同時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，努力提高患者的依從性。最后，對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的思想教育也是不可缺少的[3]。

3.2退藥品種分析

在統(tǒng)計(jì)的退藥類別中，抗菌藥物排在首位，約占退藥總數(shù)的23.98%。整體上，抗菌藥物在治療中使用頻率高，用量大?；颊呤褂每咕幬飼r(shí)，一些藥品需要做皮膚試驗(yàn)，如皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，就調(diào)整醫(yī)囑退藥。對(duì)因過(guò)敏反應(yīng)退藥，筆者認(rèn)為病區(qū)治療配液室應(yīng)配備所用皮膚試驗(yàn)液。當(dāng)護(hù)士拿到醫(yī)師所下的醫(yī)囑后，先做皮膚試驗(yàn)，待確定皮膚試驗(yàn)陰性后再在電腦上確認(rèn)所需的藥品，并建議醫(yī)師對(duì)患者第1次使用的藥品先開(kāi)1次量，確定無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后，再開(kāi)出全療程藥品[4]。此外，ADR、抗菌藥物耐藥、患者病情治愈停藥或調(diào)整醫(yī)囑更換抗菌藥物種類等等，以上情況都會(huì)造成退藥。醫(yī)師應(yīng)盡量采用療效明顯、安全范圍大且較為價(jià)廉的藥物，保證患者用藥的經(jīng)濟(jì)、安全、有效，提高患者的依從性。其次，退藥比例較大的是電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)藥。隨著醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，可供臨床選用的相關(guān)藥物逐漸增多。由于患者在住院期間的身體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于病情的好轉(zhuǎn)至關(guān)重要，所以這些藥物雖然用量不大，但是屬于必備藥品。此外，患者出院在退藥原因中也占較大比例。顯然，對(duì)于多數(shù)患者，出院退藥也是不可避免的。

3.3退藥科室分析

從退藥科室的結(jié)果可見(jiàn)，退藥主要集中在消化科、呼吸科以及胃腸外科?，F(xiàn)代人工作壓力大、飲食不規(guī)律和精神狀態(tài)緊張等問(wèn)題容易誘發(fā)腸道功能紊亂，加之在繁忙之余，人們無(wú)暇進(jìn)行身體調(diào)養(yǎng)，腸胃消化疾病便日趨增多[5]。此外，北方地區(qū)空氣污染較嚴(yán)重，呼吸道疾病發(fā)病率也較高；而且，抗菌藥物在呼吸道感染疾病中應(yīng)用廣泛，使用頻率較大，相關(guān)退藥量也會(huì)隨之增加。一般而言，退回的藥品多數(shù)因?yàn)閮r(jià)格較貴，或者患者不依從，或者由于產(chǎn)生了ADR等問(wèn)題。

4對(duì)策

退藥對(duì)醫(yī)院用藥安全和正常的工作秩序都帶來(lái)了嚴(yán)重影響，也給醫(yī)院造成了經(jīng)濟(jì)損失。應(yīng)該從源頭上預(yù)防不必要的退藥，同時(shí)規(guī)范退藥程序，在用藥安全、醫(yī)院利益和患者利益間求得合理的平衡[6]。

4.1確定詳細(xì)的退藥管理制度

針對(duì)我院退藥較多的現(xiàn)象，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)該制訂《退藥管理規(guī)定》，建立退藥審核制度、退藥登記制度、退藥核對(duì)制度、退藥匯總制度等[7]。(1)冰箱儲(chǔ)存的藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換；(2)對(duì)于近效期藥品，決不允許退回藥房；(3)對(duì)于原始包裝中有溶劑而退回時(shí)缺少溶劑的藥品，不予退換；(4)原包裝破損或受污染的藥品不得退換；(5)對(duì)于通過(guò)減少劑量可能緩解相關(guān)ADR的藥品，也不允許退換。退藥工作應(yīng)該有專人負(fù)責(zé)，且臨床醫(yī)師必須遵循退藥程序，注明退藥原因、退藥品種和退藥人。如果退藥原因是ADR，退藥人需要詳細(xì)登記ADR報(bào)告表。與此同時(shí)，藥房工作人員應(yīng)該對(duì)退回的藥品包裝、批號(hào)和效期進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，保證藥品的安全調(diào)劑[8]。

4.2嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理

抗菌藥物濫用是國(guó)內(nèi)比較嚴(yán)重的現(xiàn)象，如果不能及時(shí)管理，不僅影響醫(yī)院的退藥工作，更重要的是還會(huì)引起耐藥性，導(dǎo)致菌群紊亂。退藥品種中抗感染藥占很大一部分。需要定期精簡(jiǎn)醫(yī)院抗菌藥物目錄；不斷地對(duì)所有醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物使用再學(xué)習(xí)；評(píng)估醫(yī)院抗菌藥物品種[9]。只要堅(jiān)持不懈，抗菌藥物的管理工作定會(huì)取得顯著成效，抗菌藥物干預(yù)既能使退藥情況減少，也落實(shí)了控制濫用抗菌藥物的政策。

4.3提高醫(yī)護(hù)以及藥學(xué)工作者的專業(yè)技能

對(duì)于新進(jìn)藥品，需要積極學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，查閱文獻(xiàn)，掌握相關(guān)藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)以及臨床合理用藥情況。此外，還需熟悉醫(yī)保目錄的藥品。在實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員和藥學(xué)部人員應(yīng)加強(qiáng)交流和學(xué)習(xí)，開(kāi)展醫(yī)藥臨床知識(shí)的培訓(xùn)講座，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合技能[10]。藥師要積極開(kāi)展藥學(xué)信息的收集、整理和利用等工作，向醫(yī)師、護(hù)士和患者提供藥學(xué)信息咨詢[11]；積極參加臨床醫(yī)師的查房工作以及病例分析，為患者合理用藥提供保障，從而減少退藥。

4.4優(yōu)化軟、硬件設(shè)施，保證計(jì)算機(jī)工作順暢

由于一部分退藥是計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成，所以優(yōu)化信息管理系統(tǒng)至關(guān)重要。對(duì)相關(guān)信息網(wǎng)站，要定期維護(hù)，并且及時(shí)在院內(nèi)公共網(wǎng)站公布最新的藥品信息[12]。藥房庫(kù)存設(shè)置“藥品低限動(dòng)態(tài)預(yù)警系統(tǒng)”，某一藥品庫(kù)存少于低限時(shí)，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑自動(dòng)提示庫(kù)存數(shù)量，可根據(jù)實(shí)際情況變更醫(yī)囑，可降低因庫(kù)存不足造成的退藥[13]。信息中心工作人員也應(yīng)提高計(jì)算機(jī)專業(yè)技能，增強(qiáng)責(zé)任心，即使在節(jié)假日期間，也要配備專人監(jiān)護(hù)后臺(tái)計(jì)算機(jī)軟件的正常運(yùn)行，保證藥品調(diào)劑工作的順利開(kāi)展。

4.5加強(qiáng)對(duì)患者的用藥教育

有些患者出于對(duì)ADR的擔(dān)心要求退藥，臨床上有些ADR是一過(guò)性的，并不需要停藥或換藥，這時(shí)候需要醫(yī)師和藥師耐心解釋，打消患者的疑慮[14]。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)提高臨床藥師隊(duì)伍的質(zhì)量，保證患者用藥咨詢的有序進(jìn)行，這樣也可提高臨床服務(wù)的效率。

5結(jié)論

醫(yī)院的退藥行為給藥品質(zhì)量帶來(lái)了隱患，患者用藥的不安全性也相對(duì)提高。退藥的最大風(fēng)險(xiǎn)是藥品質(zhì)量難以保證，退藥環(huán)節(jié)多，易出錯(cuò)[15]。為了減少退藥的發(fā)生，需要完善各項(xiàng)管理制度，加大監(jiān)管力度，保證各項(xiàng)工作有序、高效地進(jìn)行。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)，重視臨床路徑的推廣；開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，提高合理用藥水平；加強(qiáng)藥房的藥品質(zhì)量管理，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和服務(wù)規(guī)范，必要時(shí)給予干預(yù)。針對(duì)其他問(wèn)題導(dǎo)致的退藥，如患者原因、ADR等，醫(yī)院要針對(duì)問(wèn)題及時(shí)找出癥結(jié)所在，以患者為中心，加強(qiáng)與患者的溝通，提高患者滿意度，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，切實(shí)有效地減少退藥現(xiàn)象。

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(收稿日期：2015-07-07)

中圖分類號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)03-0406-03

#通信作者：主任藥師。研究方向：藥房管理。E-mail：zhangwei9001@126.com

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：haipanjia@163.com