沈陳軍，寧　萍，胡秀萍，宋玉清，趙玖玲，王　勇，陳新貴(.滁州市第一人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室，安徽 滁州　39000； .滁州市第一人民醫(yī)院心胸外科，安徽 滁州　39000)

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滁州市第一人民醫(yī)院209例抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告及相關(guān)因素分析

沈陳軍1*，寧萍2，胡秀萍1，宋玉清1，趙玖玲1，王勇1，陳新貴1(1.滁州市第一人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室，安徽 滁州239000； 2.滁州市第一人民醫(yī)院心胸外科，安徽 滁州239000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.043

摘要目的：了解滁州市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)抗菌藥物發(fā)生不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)的特點(diǎn)和規(guī)律以及引發(fā)ADR的相關(guān)因素，為臨床合理用藥提供參考。方法：對(duì)我院2011—2013年上報(bào)至國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心的209例抗菌藥物ADR報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、體質(zhì)量以及ADR名稱、級(jí)別、結(jié)果、藥品名稱和劑型、給藥途徑等基本信息。結(jié)果：我院發(fā)生的抗菌藥物ADR中，男性與女性的比例基本持平，女性略高于男性；新的和嚴(yán)重的ADR各有2例，年齡因素中ADR集中發(fā)生在兒童、老人和40～50歲階段，在體質(zhì)量<60 kg的患者中，年齡≥60歲且<18歲人群的ADR發(fā)生比例較高，與18～59歲的比較所占比例分別為67.59%和32.41%；頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物引發(fā)的ADR最多(共88例，占42.11%)，其次為氟喹諾酮類(lèi)(45例，占21.53%)；靜脈用藥引發(fā)的ADR比例最高(占96.17%)；ADR臨床表現(xiàn)多樣，以皮膚及其附件損害最多(占55.03%)，其次是消化系統(tǒng)反應(yīng)(占31.58%)。結(jié)論：抗菌藥物引發(fā)的ADR原因眾多且復(fù)雜，臨床應(yīng)高度重視，進(jìn)一步加強(qiáng)其使用監(jiān)管和臨床藥師干預(yù)，提高其ADR的發(fā)現(xiàn)率和上報(bào)質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者用藥安全。

關(guān)鍵詞抗菌藥物； 藥品不良反應(yīng)； 合理用藥； 用藥安全； 報(bào)告分析

Analysis on 209 Cases of Adverse Drug Reaction Reports and Related Factors Induced by Antibiotics in the First People’s Hospital of Chuzhou

SHEN Chenjun1, NING Ping2, HU Xiuping1, SONG Yuqing1, ZHAO Jiuling1, WANG Yong1, CHEN Xingui1(1.Dept.of Clinical Pharmacy, the First People’s Hospital of Chuzhou,Anhui Chuzhou 239000, China; 2.Dept.of Cardiothoracic Surgery, the First People’s Hospital of Chuzhou, Anhui Chuzhou 239000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the characteristics,regularities and possible related factors of adverse drug reaction (ADR) induced by antibiotics in the First People’s Hospital of Chuzhou(hereinafter referred to as “our hospital”),so as to provide reference for the rational drug use in clinic.METHODS: Retrospective analysis was conducted on 209 cases of ADR reports which had been reported to National ADR Monitoring System during 2011-2013,the general information of patients in terms of the gender,age,weight,name,level and the result of ADR,name and dosage of drug,route of administration were recorded.RESULTS: Of the ADR cases induced by antibiotics,the proportion of female to male were in roughly balance,and female were slightly higher than male.Both the new and serious ADR were 2 cases.The age of ADR cases were mainly the elderly,children and the age within 40-50 years old.The incidence of ADR was relatively high in the weight of cases<60 kg,age of cases ≥60 years old and<18 years old,and compared with the age within 18-59 years old,the proportion were respectively 67.59% and 32.41%.ADR induced by cephalosporin took the lead (88 cases,42.11%),followed by fluoroquinolones(45 cases,21.53%).ADR induced by intravenous route of administration took up the highest proportion.The clinical manifestations of ADR were various,mainly focus on skin and its accessories damage (55.03%),followed by digestive system reactions(31.58%).CONCLUSIONS: ADR induced by antibiotics is very complex and numerous,the clinic are suppose to strengthen the monitoring of antibiotics use and intervention by clinical pharmacists,improve the incidence of ADR and quality of reports,actively promote the rational drug use and reduce the medication risks,so as to ensure the medication safety in patients.

KEYWORDSAntibiotics; Adverse drug reactions; Rational drug use; Medication safety; Reports analysis

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常用法和用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)?？咕幬镒鳛榕R床治療感染性疾病的主要藥物，其廣泛使用帶來(lái)的ADR和細(xì)菌耐藥情況越來(lái)越突出。據(jù)2011、2012和2013年國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)年度報(bào)告中指出，3年來(lái)抗感染藥導(dǎo)致的ADR例次數(shù)一直居于首位，分別占化學(xué)藥總例次數(shù)的51.2%、48.8%和47.6%，雖然有逐漸下降的趨勢(shì)，但總體情況依然嚴(yán)峻[1-3]。為了解滁州市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)抗菌藥物發(fā)生ADR的特點(diǎn)和規(guī)律以及引發(fā)ADR的相關(guān)因素，筆者對(duì)我院2011—2013年上報(bào)至國(guó)家ADR中心的209例抗菌藥物ADR進(jìn)行了分析，旨在為臨床合理用藥及藥物安全評(píng)價(jià)提供參考。

1資料與方法

資料來(lái)源于2011—2013年我院藥劑科及各臨床科室上報(bào)至國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心的209例抗菌藥物ADR，通過(guò)Microsoft Office軟件中的Excel對(duì)患者的性別、年齡、體質(zhì)量及ADR名稱、級(jí)別、結(jié)果和所涉及的藥品、劑型、給藥途徑等作逐項(xiàng)登記，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1一般情況

209例抗菌藥物ADR報(bào)告中，一般的ADR有205例、嚴(yán)重的ADR有2例、新的ADR有2例；其中，痊愈的有163例、好轉(zhuǎn)的有44例、不詳?shù)挠?例，未出現(xiàn)死亡病例。ADR報(bào)告評(píng)價(jià)結(jié)果，其中肯定的有80例、很可能的有62例、可能的有66例、可能無(wú)關(guān)的有1例。

2.2患者基本情況

209例抗菌藥物ADR報(bào)告中，男性101例，女性108例，男女比例為0.90∶1；年齡分布為7 d～89歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，患者體質(zhì)量<60 kg的有108例，其中年齡≥60歲的老年人和<18歲的未成年人共有73例，占67.59%；在18～59歲的有35例，占32.41%。ADR患者年齡分布情況分別見(jiàn)表1。

表1　ADR患者年齡分布情況

2.3抗菌藥物種類(lèi)與給藥途徑

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)[4]，引發(fā)ADR的抗菌藥物共有8類(lèi)29個(gè)品種(見(jiàn)表2)。引發(fā)ADR排名前10位的藥品中，左氧氟沙星最多，有30例，占14.35%；其次是阿奇霉素，有22例，占10.53%；再次是頭孢替安，有19例，占9.09%(見(jiàn)表3)。所有ADR中，以靜脈給藥途徑為主，靜脈注射和靜脈滴注共有201例，占96.17%；其次是口服用藥，有5例，占2.39%。藥物劑型以粉針劑為主，有120例，占57.42%；注射劑和注射液共有81例，占38.76%(見(jiàn)表4)。

表2　引發(fā)ADR的抗菌藥物種類(lèi)與品種

表3　引發(fā)ADR的前10位藥品

表4　引發(fā)ADR 的給藥途徑及劑型

2.4ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

參照《世界衛(wèi)生組織藥品不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)集》對(duì)ADR的分類(lèi)，涉及全身多個(gè)器官和(或)系統(tǒng)，以皮膚及其附件損害最多，共有115例，占55.03%；其次是消化系統(tǒng)損害，有66例，占31.58%。ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)見(jiàn)表5。

3討論

3.1重視新的和嚴(yán)重的ADR

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2011—2013年我院抗菌藥物引發(fā)的ADR中，新的和嚴(yán)重的ADR僅有4例，所占比例不足2%，上報(bào)率較低，還不能客觀反映我院抗菌藥物引發(fā)ADR的真實(shí)情況。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，成熟的ADR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中新的和嚴(yán)重的ADR上報(bào)率應(yīng)達(dá)到30%以上；國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)年度報(bào)告指出，2011、2012和2013年新的和嚴(yán)重的ADR占總體報(bào)告份數(shù)分別為17.10%、20.00%和22.10%，其中報(bào)告主要來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1-3]。可見(jiàn)，其上報(bào)率依然較低，可能?chē)?guó)內(nèi)ADR上報(bào)主體中醫(yī)師和護(hù)士群體缺乏藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，不能及時(shí)和準(zhǔn)確判斷新的和嚴(yán)重的ADR，從而導(dǎo)致漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)[5]。因此，臨床藥師應(yīng)積極發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)技術(shù)特點(diǎn)，向臨床醫(yī)師和護(hù)士做好ADR宣傳，并在臨床藥師查房和參與臨床治療的同時(shí)積極投身到ADR的發(fā)現(xiàn)和上報(bào)工作中，從而提升ADR的上報(bào)數(shù)量和質(zhì)量。

表5　ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

3.2ADR與患者年齡、性別和體質(zhì)量的關(guān)系

經(jīng)統(tǒng)計(jì)表明，我院報(bào)告的ADR中，男性與女性的比例基本持平，女性略高于男性，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。從患者的年齡分布可見(jiàn)，ADR可發(fā)生于任何年齡階段，其中主要集中在0～10歲，共有45例，占總例數(shù)的21.53%。由于兒童的生理特點(diǎn)，各器官功能發(fā)育尚不完全，對(duì)藥物的敏感性較高，尤其是新生兒更容易發(fā)生ADR[7]。同時(shí)，我院是市內(nèi)唯一一家設(shè)置了兒科及新生兒病房的醫(yī)院，患者基數(shù)大導(dǎo)致了兒童ADR的病例較多。其次，41～50歲和60歲以上人群ADR也較多，分別有37例和35例，占總例數(shù)的17.71%和16.75%。由于40歲以上人群中，經(jīng)受生活家庭和工作的多重壓力，自身健康問(wèn)題容易受到忽視，并且這一年齡段人群一旦生病，在用藥過(guò)程中醫(yī)師認(rèn)為其身體承受能力強(qiáng)，反而放松了警惕，導(dǎo)致可能用藥劑量和種類(lèi)偏大、偏多，導(dǎo)致了ADR的發(fā)生。60歲以上老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，疾病多、用藥多，加之老年人藥動(dòng)學(xué)的變化，合并用藥等問(wèn)題，可能導(dǎo)致ADR的發(fā)生。為此，加強(qiáng)針對(duì)中、老年患者的用藥監(jiān)護(hù)已十分必要，并且應(yīng)當(dāng)遵循抗菌藥物“最小有效劑量、最短必須療程”的使用原則。

2012年，倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全球成人平均體質(zhì)量為62.14 kg，我國(guó)成人平均體質(zhì)量為60.56 kg[8]。藥理學(xué)試驗(yàn)中常利用成人標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量為60 kg換算其他動(dòng)物的等效劑量，為此發(fā)現(xiàn)在體質(zhì)量<60 kg的ADR患者有108例，其中年齡≥60歲的老人且<18歲的未成年人有73例，占67.59%，18～59歲的有35例，占32.41%。由于大多數(shù)藥品劑量都是按成人劑量計(jì)算，其中年齡和體質(zhì)量就成為醫(yī)師確定用藥劑量的主導(dǎo)因素，大多數(shù)時(shí)候醫(yī)師對(duì)于老年患者依舊采用成人劑量，老年患者的生理特點(diǎn)和疾病因素，同時(shí)老年人的體質(zhì)量下降，因此出現(xiàn)ADR的情況就會(huì)增多。對(duì)于未成年人和嬰幼兒而言，多數(shù)醫(yī)師會(huì)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量換算兒童劑量，但依舊會(huì)產(chǎn)生眾多的ADR，所以利用體質(zhì)量確定給藥劑量可能并不準(zhǔn)確。由于兒童時(shí)期的發(fā)育性變化并不是呈線性動(dòng)態(tài)的過(guò)程，尤其在特殊的年齡階段，這種通過(guò)體質(zhì)量確定的給藥方案往往會(huì)導(dǎo)致劑量不足或者過(guò)量[9]，因此醫(yī)師在確定患者的用藥劑量時(shí)要全面考慮，利用多種手段和途徑獲得患者信息，例如必要時(shí)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，防止用藥劑量的偏差而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3.3ADR與藥物種類(lèi)及給藥途徑的關(guān)系

頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物是引發(fā)ADR最多的藥物，尤其是頭孢菌素類(lèi)，共涉及14種，有88例，占42.11%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-11]。在全部ADR中，列前3位的藥物分別是左氧氟沙星、乳糖酸阿奇霉素和頭孢替安，分別占14.35%、10.53%和9.09%。由于頭孢菌素和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物具有抗菌譜廣、生物利用度高、效果好等優(yōu)點(diǎn)，被醫(yī)師廣泛使用。目前，抗感染治療的首選藥物就是頭孢菌素類(lèi)，隨著頭孢匹羅、頭孢派姆和頭孢克列定等更高效、耐酶、ADR較少的藥物出現(xiàn)，在治療支氣管擴(kuò)張癥合并重度感染的治療中效果顯著[12]。我院左氧氟沙星一直有很高的使用率，其廣譜、高效、安全的特性廣泛應(yīng)用于臨床，但其ADR較多，涉及系統(tǒng)廣泛，有的后果嚴(yán)重，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，高度重視ADR監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)ADR后及時(shí)采取有效措施，以提高用藥的安全性[13]。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物阿奇霉素具有使用方便、無(wú)需做皮膚試驗(yàn)、抗菌譜廣、效果好等特點(diǎn)，因此作為青霉素和頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者的首選藥物，其中有文獻(xiàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素對(duì)小兒肺炎和支氣管炎有很好的效果[14-15]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院0～10歲兒童發(fā)生ADR最多，可能與兒科大量使用阿奇霉素有關(guān)，其ADR主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)反應(yīng)，可能與滴注速度和用藥劑量有關(guān)，因此選擇合適的劑量、滴注速度和給藥途徑會(huì)大大降低ADR的發(fā)生率。

藥物在人體內(nèi)的過(guò)程包括吸收、分布、代謝和排泄，因此靜脈給藥不需經(jīng)過(guò)吸收過(guò)程，直接進(jìn)入血液循環(huán)，雖然起效迅速但危險(xiǎn)因素較大，是導(dǎo)致ADR的主要途徑。在我院報(bào)告的209例ADR中，有201例，占96.17%，其中2例新的和2例嚴(yán)重的ADR的給藥途徑都是靜脈給藥。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其ADR發(fā)生原因可能是藥物相互配伍導(dǎo)致，一般是通過(guò)內(nèi)毒素的加和、微粒加和、微粒倍增(總數(shù)超過(guò)原數(shù)加和)、pH變化、滲透壓變化、主藥結(jié)構(gòu)變化等途徑。因此，基于臨床輸液制劑使用的復(fù)雜性和患者情況的多變性，控制輸液不良事件發(fā)生最有效的手段就是進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)[16]。

3.4ADR導(dǎo)致的損害與主要臨床表現(xiàn)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，我院ADR主要以皮膚及其附件損害和消化系統(tǒng)反應(yīng)為主，分別占55.03%和31.58%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似[10，17]。由于在臨床上此類(lèi)反應(yīng)易于觀察和判斷，并且與原患疾病不易混淆，因此提高了臨床醫(yī)師和護(hù)士的上報(bào)率。但對(duì)于一些神經(jīng)系統(tǒng)、局部反應(yīng)和呼吸系統(tǒng)等ADR，上報(bào)數(shù)量較低，可能并不是其ADR發(fā)生率低，而是容易與原始疾病混淆，并且難于觀察，但往往后果更為嚴(yán)重，因此在用藥過(guò)程中對(duì)發(fā)生的此類(lèi)ADR應(yīng)仔細(xì)觀察，嚴(yán)密做好監(jiān)護(hù)。

4討論

在抗菌藥物的使用過(guò)程中，臨床醫(yī)師應(yīng)全面考慮其治療作用和ADR，權(quán)衡利弊，爭(zhēng)取做到取得最好的治療效果，且ADR最少，體現(xiàn)藥物使用的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。通過(guò)此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院ADR的發(fā)生主要與患者的基本情況，包括年齡和體質(zhì)量、藥品種類(lèi)和劑型、給藥途徑等多種因素有關(guān)，其中患者的藥動(dòng)學(xué)情況也干預(yù)了醫(yī)師對(duì)藥物和劑量的選擇，

還有醫(yī)師的用藥習(xí)慣等。因此，必須對(duì)抗菌藥物的使用實(shí)施特殊管理，嚴(yán)密監(jiān)控和發(fā)現(xiàn)可疑ADR并積極上報(bào)；同時(shí)，在抗菌藥物的使用過(guò)程中應(yīng)積極干預(yù)，體現(xiàn)臨床藥師的作用，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理、規(guī)范使用，保障患者的用藥安全。

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(收稿日期：2015-03-04)

中圖分類(lèi)號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)03-0396-04

*藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：jwets@126.com