陳永娟　覃靖彬

537400　廣西壯族自治區(qū)北流市人民醫(yī)院

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·護(hù)理研究·

兩種漱口液對(duì)經(jīng)口氣管插管患者行口腔護(hù)理的效果研究

陳永娟覃靖彬

537400廣西壯族自治區(qū)北流市人民醫(yī)院

【摘要】目的探討2.5%碳酸氫鈉作為漱口液對(duì)氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理的效果，以指導(dǎo)危重患者口腔護(hù)理漱口液的選擇。方法將96例經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣2 d以上的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。觀察組采用2.5%碳酸氫鈉漱口液，對(duì)照組采用0.9%氯化鈉溶液漱口液，2組均用牙刷刷洗法口腔，4次/d，每次口腔護(hù)理前后觀察口腔有無(wú)口臭、口腔潰瘍、污垢殘留等，并分別在入院第3天、第7天進(jìn)食前及進(jìn)食后2 h監(jiān)測(cè)口腔pH值,比較2組漱口液對(duì)口腔護(hù)理的效果、口腔pH值變化、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、肺深部細(xì)菌的培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果觀察組口腔護(hù)理后口臭、口腔潰瘍、污垢殘留、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，pH值明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，肺深部痰細(xì)菌培養(yǎng)菌株數(shù)比對(duì)照組少。結(jié)論用2.5%碳酸氫鈉作漱口液可提高口腔護(hù)理效果，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，維持口腔正常pH值。

【關(guān)鍵詞】口腔護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；pH值；漱口液

經(jīng)口氣管插管是搶救危重癥患者的有效治療方法，這些患者由于長(zhǎng)期禁食、留置胃管、人工氣道的建立，機(jī)體代謝改變、水分、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充不足、機(jī)體抵抗力低下以及大量使用抗生素造成口腔正常菌群失調(diào)、病原體大量繁殖、移位、口腔和牙菌斑上的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的發(fā)生率。有資料報(bào)道其發(fā)病率為18%～77%[1,2]，導(dǎo)致病死率達(dá)50%～70%[1]。ICU機(jī)械通氣患者口腔環(huán)境大多偏酸性[3]。在生理?xiàng)l件下，口腔內(nèi)寄居著10余種細(xì)菌，保持平衡狀態(tài)，維持正?？谇煌僖簆H值在6.6～7.1[4]，臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，患者口腔pH值在5.0～6.0，pH值呈酸性對(duì)各類微生物沒(méi)有抑制作用[5]。為探討如何維持口腔正常pH值，我院ICU于2014年1月至9月對(duì)96例經(jīng)口氣管插管患者選用2.5%碳酸氫鈉和0.9%氯化鈉溶液兩種漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院ICU經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療2 d的患者96例。患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。2組在性別比、年齡、危重評(píng)分、病種、氣管插管方法方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2護(hù)理方法

1.2.1用物準(zhǔn)備:0.9%氯酸鉀溶液500 ml一瓶，注射用水250 ml與5%碳酸氫鈉250 ml混合液(即2.5%碳酸氫鈉500 ml)，一次性使用組合吸痰器，壓舌板，電筒，吸引裝置，吸痰管，16 G針頭。

1.2.2碳酸氫鈉漱口液的配制:碳酸氫鈉作為漱口液的濃度為2%～4%[5]，選用5%的碳酸氫鈉注射液250 ml與0.9%氯化鈉注射液250 ml混合即可配制成2.5%的碳酸氫鈉漱口液。

表1　2組患者一般資料比較　n=48

1.2.3口腔護(hù)理方法：對(duì)照組的漱口液為0.9%氯化鈉溶液，觀察組為2.5%碳酸氫鈉，口腔護(hù)理方法相同。具體方法為：觀察患者口腔情況并記錄，記錄氣管導(dǎo)管深度，吸凈氣道、口鼻分泌物，監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓力，將氣囊壓維持在25～30 cm H2O，放平床頭，將患者頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，口角下鋪毛巾，松開(kāi)導(dǎo)管膠布，取出牙墊清洗備用，將導(dǎo)管移至近操作者一側(cè)口角并一人固定，一次性組合吸痰管海綿頭醮牙膏，將一次性組合吸痰器連接吸引管，漱口液瓶塞插16 G針頭。觀察組用2.5%碳酸氫鈉作為漱口液(對(duì)照組用0.9%氯化鈉溶液作為漱口液)，從高一側(cè)口角沖洗口腔，一邊沖洗口腔，一邊用一次性組合吸痰器刷洗吸引，先刷洗對(duì)側(cè)，再擦洗硬腭、舌面，將導(dǎo)管移至對(duì)側(cè)，最后擦洗近操作者一側(cè)，邊沖邊刷洗吸引，直到洗出液澄清。觀察并記錄口腔情況，涮洗過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)嗆咳、嘔吐及口唇有無(wú)紫紺等缺氧癥狀。確認(rèn)導(dǎo)管深度合適后放回牙墊，固定氣管導(dǎo)管，擦凈口唇，無(wú)禁忌證者抬高床頭30°～45°，取舒適體位，結(jié)束操作。2組口腔護(hù)理4次/d。

1.2.4pH值測(cè)量方法：在入院后第3天、第7天早上空腹、午餐前、晚餐前及餐后2 h用精密pH試紙(杭州特種紙業(yè)有限公司生產(chǎn))監(jiān)測(cè)口腔唾液pH值。監(jiān)測(cè)方法：精密pH試紙貼于患者舌面待試紙濕透后，與比色卡對(duì)比觀察顏色變化，判斷pH值并記錄。

1.2.5肺部感染：2組患者均在入院時(shí)、住院第3天、第7天取深部痰培養(yǎng)、拍胸片，以了解肺部感染情況。

1.3VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見(jiàn)表現(xiàn)。(2)如同時(shí)滿足下述至少2個(gè)條件可考慮診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；③氣管支氣管出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病[6]。

1.4觀察指標(biāo)(1)每次操作前后觀察口腔有無(wú)污垢殘留、口臭及口腔潰瘍等并發(fā)癥；(2)觀察有無(wú)從吸痰管吸出膿痰；(3)觀察pH值變化情況；(4)深部痰培養(yǎng)結(jié)果。

2結(jié)果

2.12組患者pH值比較2.5%碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理后第3天餐后2 h開(kāi)始直至第7天餐后觀察組口腔pH值偏堿性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組口腔護(hù)理不同時(shí)間pH值變化比較　±s

2.22組患者口腔護(hù)理效果和VAP的比較觀察組污垢殘留、口腔潰瘍、口臭、VAP的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者口腔護(hù)理效果、VAP的比較　n=48，例(%)

2.3病原體的發(fā)生株數(shù)比較觀察組病原體總株數(shù)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=18.750，P=0.000)。見(jiàn)表4。

表4　2組VAP具體致病菌的株數(shù)　n=48，例

3討論

3.12組對(duì)口腔pH值變化的影響碳酸氫鈉是一種堿性藥物，用于口腔護(hù)理可迅速改變口腔酸堿度，使口腔pH值達(dá)到并24 h維持正常值，破壞真菌和牙菌斑的生長(zhǎng)環(huán)境，同時(shí)可減少pH值過(guò)低造成的口腔糜爛及潰瘍[7]， ICU機(jī)械通氣患者口腔環(huán)境大多偏酸性[3]， 而pH值為5.0～6.0時(shí)最適宜微生物生長(zhǎng)繁殖[5]。表2可看出，入院時(shí)至第3天餐前2 h pH值偏酸性，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組第3天餐后2 h開(kāi)始至第7天餐后pH值均偏堿性，高于對(duì)照組(P<0.05),而且第3天到第7天，pH值無(wú)逐漸增加趨勢(shì)，維持在近正常范圍。研究表明，對(duì)機(jī)械通氣患者用2.5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理可保持口腔pH值接近正常范圍。

3.22組對(duì)VAP發(fā)生率的影響梁燕芳等[2]的研究表明用牙刷刷洗口腔配合0.9%氯化鈉溶液沖洗，能刷脫牙面附著的各種污垢、舌苔、口腔內(nèi)附著的分泌物，再通過(guò)吸引吸出，對(duì)口腔起到很好的清潔作用， VAP發(fā)生率較傳統(tǒng)口腔護(hù)理下降26%。但0.9%氯化鈉溶液作為口腔護(hù)理液雖然有清潔口腔、預(yù)防感染的作用，但當(dāng)水分蒸發(fā)后局部易形成高滲溶液，氯化鈉沉積在口腔黏膜上，上皮細(xì)胞脫水、皺縮易致口干、黏膜出血等[8]，反而增加了細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)及口腔感染發(fā)生的概率。我們?cè)谟醚浪⑺⑾吹幕A(chǔ)上，將漱口液2.5%碳酸氫鈉與0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行口腔沖洗的效果進(jìn)行對(duì)比，從表3可以看到觀察組用2.5%碳酸氫鈉作為漱口液進(jìn)行口腔刷洗，無(wú)論是口腔內(nèi)污垢殘留、口腔潰瘍、口臭，還是VAP的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明2.5%碳酸氫鈉作為漱口液進(jìn)行口腔刷洗既能提高口腔的清潔度，又能使口腔pH值為維持在6.6～7.1的正常范圍，形成不利于微生物生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，即使殘留在口腔里面那少部分牙菌斑或分泌物也不易成為定值菌，減少下漏發(fā)生VAP發(fā)生的機(jī)會(huì)?？谇煌僖簆H值在6.4～7.5時(shí)口腔唾液的溶菌酶活性水平最高[9]，溶菌酶活性水平越高，殺菌作用越強(qiáng)，碳酸氫鈉既能溶解蛋白酶，清除有機(jī)物，破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，維持口腔內(nèi)細(xì)菌動(dòng)態(tài)平衡，保持口腔清潔，降低VAP的發(fā)生[10,11]，也能提高危重患者口腔pH值，充分發(fā)揮唾液的溶菌酶作用。

3.32組患者培養(yǎng)出的病原菌株數(shù)的比較VAP病原菌主要來(lái)源于自身菌群，接受機(jī)械通氣的患者病情危重,機(jī)體防御功能常受到損害,極易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植,尤其是革蘭陰性桿菌定植的概率明顯增加，機(jī)械通氣時(shí),患者口咽部定植菌是并發(fā)肺部感染的主要病原菌來(lái)源之一，定植在口咽部的細(xì)菌常通過(guò)誤吸進(jìn)入肺內(nèi),如肺部防御機(jī)制較弱,不能清除病原菌,則細(xì)菌在肺內(nèi)定植而引起感染[12-14]。因此提高口腔的護(hù)理效果對(duì)減少口咽部細(xì)菌定植，減少細(xì)菌進(jìn)入下氣道起重要作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組培養(yǎng)出病原菌株數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明用2.5%碳酸氫鈉作為漱口液能能提高口腔清潔度，維持正常口腔PH值，從而減少病原菌下移。對(duì)照組革蘭氏陰性桿菌居多，以肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌為多；對(duì)照組培養(yǎng)出4株曲霉菌，觀察組沒(méi)有培養(yǎng)出真菌，可能與2.5%碳酸氫鈉能預(yù)防口腔真菌感染有關(guān)。本組細(xì)菌均為條件致病菌，誤吸為主要條件，我們使用的一次性組合吸痰管，口徑大于普通吸痰管，四周有吸引孔的海綿頭，在沖洗口腔的同時(shí)對(duì)口腔進(jìn)行擦洗，及時(shí)有效地進(jìn)行吸引，防止沖洗液進(jìn)入下氣道。海綿頭質(zhì)地柔軟，不易損傷口腔黏膜，減少口腔感染的機(jī)會(huì)。

本研究提示，用2.5%碳酸氫鈉作為漱口液可提高口腔護(hù)理效果，降低VAP的發(fā)生率，維持口腔正常PH值。而且配制方便，值得推廣應(yīng)用。但長(zhǎng)期用2.5%碳酸氫鈉作為漱口液是否會(huì)使pH值超過(guò)8.0，即偏堿性，有待于進(jìn)一步研究。

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(收稿日期：2015-09-14)

【中圖分類號(hào)】R 473.78

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)06-0950-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.051

項(xiàng)目來(lái)源：王林市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃自籌項(xiàng)目(編號(hào)：20141006)