李騰飛，邢光遠(yuǎn)，王傳磊，季敏，呂國悅（.吉林大學(xué)第一醫(yī)院　肝膽胰外科；.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院　普通外科，吉林　長春 300）

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脾結(jié)核誤診一例

·病例報(bào)告·

李騰飛1，邢光遠(yuǎn)2，王傳磊1，季敏1，呂國悅1
（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科；2.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普通外科，吉林長春 130021）

[關(guān)鍵詞]脾結(jié)核；淋巴瘤；誤診

病例

患者，女，51歲，3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛較輕未予以治療，半月前出現(xiàn)胸骨旁疼痛，尤以上肢活動時(shí)重，并有肩背部疼痛。自訴病程中無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無嘔血、黑便，飲食、睡眠尚可，1個(gè)月內(nèi)體重減輕6 kg。既往體健。查體：體溫：36.5 ℃，右上腹輕壓痛，余無異常陽性體征。輔助檢查：結(jié)核分枝桿菌抗體檢測陰性，增強(qiáng)CT（見圖1）：脾臟多發(fā)占位性病變，不除外淋巴瘤或其他病變。骨穿活檢：粒系增生活躍，骨髓有核細(xì)胞增生減低。血沉：88 mm/h。余未見異常?？紤]“脾淋巴瘤”可能性大，遂行脾切除術(shù)明確診斷。

行腹腔鏡脾切除術(shù)，脾臟切面可見彌漫性淡黃色結(jié)節(jié)，直徑0.2～2.8 cm（見圖2）。術(shù)后病理回報(bào)：脾臟肉芽腫性病變，脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)見大量上皮樣細(xì)胞巢及多核巨細(xì)胞，散在灶狀壞死，形態(tài)學(xué)符合結(jié)核（見圖3）。特殊染色結(jié)果顯示：抗酸（-）。結(jié)合患者既往有結(jié)核病史，臨床診斷為“脾結(jié)核”。術(shù)后患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病醫(yī)院后明確診斷。

圖1　增強(qiáng)CT圖

圖2　脾臟標(biāo)本圖

圖3　病理結(jié)果圖（HE，×40）

討論

脾結(jié)核是較為罕見的內(nèi)臟結(jié)核[1]，首次報(bào)道是Coley氏1846年，隨著結(jié)核病的回升，近來有上升趨勢[2]。脾臟結(jié)核實(shí)為全身結(jié)核性病變的局部表現(xiàn)，多發(fā)于肺結(jié)核之后，通過血液循環(huán)播散到脾臟；另有少部分病原菌可經(jīng)淋巴途徑和鄰近器官結(jié)核直接波及脾臟[3]。其診斷需結(jié)合患者結(jié)核病史、體征、及時(shí)的PPD、病原學(xué)和結(jié)核抗體等結(jié)核特異性檢查，確診需最后的病理結(jié)果，治療主要通過脾切除結(jié)合術(shù)后的抗結(jié)核治療[4]?？偨Y(jié)該病例的診治經(jīng)驗(yàn)及反思如下。

（1）脾結(jié)核患者多有結(jié)核病史，但該患者術(shù)前隱瞞了生殖器結(jié)核的病史，術(shù)后追問病史才告知，導(dǎo)致了臨床醫(yī)師忽視了脾結(jié)核的可能性，未考慮結(jié)核的可能，所以臨床醫(yī)生要提高溝通技巧，問診要詳細(xì)，才能對我們的臨床診斷做出重要的指導(dǎo)價(jià)值。（2）脾結(jié)核臨床癥狀不典型也是導(dǎo)致其診斷延誤的一個(gè)因素[5]。本例患者無發(fā)熱，腹痛主要為右上腹及胸骨旁疼痛，無左上腹持續(xù)或間歇隱痛。該患術(shù)前無明顯的結(jié)核中毒表現(xiàn)。鑒別脾淋巴瘤兩者有以下不同之處：①淋巴結(jié)受累的特點(diǎn)：脾淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大，呈蔓延式，以兩頸部為最多，其次為腋下及腹股溝；②發(fā)熱特點(diǎn)：淋巴瘤呈不規(guī)則，持續(xù)性或周期性，結(jié)核病以午后低熱為主。（3）過度依賴醫(yī)技檢查。本例病例CT增強(qiáng)掃描病灶中央無強(qiáng)化，邊界清楚，呈壞死特征，腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，極易和淋巴瘤混淆。此例沒有得到準(zhǔn)確診斷，由于疾病本身發(fā)病率低，迄今國內(nèi)外無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]?；颊咝g(shù)前相關(guān)檢查都提示脾淋巴瘤的可能性最大，我們便從主觀上接受了該診斷。（4）對于診斷懷疑脾結(jié)核患者，經(jīng)CT引導(dǎo)下脾占位病灶穿刺活檢是確診脾結(jié)核的

有效方法，應(yīng)將穿刺作為懷疑脾結(jié)核時(shí)脾臟占位病灶的常規(guī)檢查，還可以借助腹腔鏡在直視下活檢[7-8]，必要時(shí)剖腹探查或摘除脾臟病理活檢，剖腹探查是臨床上不能確診時(shí)的診斷方法，同時(shí)亦可達(dá)到治療目的[9]。

綜上所述，臨床工作中不能拘泥于書本知識，應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通的能力，追問出患者可能因?yàn)橹T多原因刻意或無意隱瞞的病史，更不能過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果，注重患者臨床細(xì)微體征，走出先入為主的思維模式，培養(yǎng)全科思維，以避免和減少誤診誤治。

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（本文編輯：魯翠濤）

·文獻(xiàn)綜述·

·病例報(bào)告·

[通訊作者簡介]呂國悅，碩士生導(dǎo)師，博士，E-mail：lgy08@sina.com。

作者簡介][第一李騰飛（1988-），男，湖南益陽人，在讀碩士。

[收稿日期]2015-08-17

[中圖分類號]R525

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.021