顧汝軍，劉冬良（中國(guó)人民解放軍第149臨床部　普外科，江蘇　連云港　222042）

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成人十二指腸水平段環(huán)狀胰腺一例

顧汝軍，劉冬良
（中國(guó)人民解放軍第149臨床部普外科，江蘇連云港222042）

[關(guān)鍵詞]環(huán)狀胰腺；十二指腸水平段；成人；個(gè)案報(bào)告

成人環(huán)狀胰腺臨床少見(jiàn)，多表現(xiàn)為胰腺組織呈環(huán)狀或帶狀包繞十二指腸降段，個(gè)別位于十二指腸水平段或十二指腸球部[1]?，F(xiàn)將我院收治的一例位于十二指腸水平段的成人環(huán)狀胰腺報(bào)道如下。

病例

患者，女，57歲，因反復(fù)嘔吐、上腹部疼痛伴體重減輕半年，加重1個(gè)月于2015年3月8日入院，患者嘔吐時(shí)輕時(shí)重，一般于飯后2～3 h后發(fā)生，時(shí)有腐臭味。于5個(gè)月前在內(nèi)科檢查后給予抑酸、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、保護(hù)胃黏膜等方法治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但兩個(gè)月后，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，進(jìn)食明顯減少至完全不能進(jìn)食，體重進(jìn)行性減輕。入院查體：消瘦面容，體重指數(shù)18 kg/m2。心肺無(wú)明顯異常，舟狀腹，未見(jiàn)胃腸型及腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，無(wú)震水音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音不亢進(jìn)。生化檢查：血清白蛋白26 g/L，Hb 94 g/L，CEA 6.10 ng/mL，血清淀粉酶160 mmol/L。影像檢查：術(shù)前上消化道鋇餐提示十二指腸降段及部分水平段擴(kuò)張，見(jiàn)鋇劑潴留，呈鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，有極少量鋇劑進(jìn)入空腸，十二指腸降段憩室（圖1）。上腹部CT平掃提示：胃擴(kuò)張，十二指腸降段擴(kuò)張，十二指腸水平段占位梗阻（圖2）。胃鏡檢查：膽汁反流性胃炎，胃潴留。術(shù)前診斷為十二指腸淤滯癥，十二指腸水平段占位。入院后給予持續(xù)胃腸減壓、溫鹽水洗胃每日兩次、腸外高營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)10 d治療后病人一般狀況好轉(zhuǎn)，遂在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)十二指腸水平段環(huán)狀胰腺壓迫腸管，其上方十二指腸腸管擴(kuò)張，腸系膜上動(dòng)動(dòng)脈走行于環(huán)狀胰腺組織前方（圖3），行遠(yuǎn)端空腸與十二指腸擴(kuò)張的水平段Roux-Y吻合術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，4 d后恢復(fù)進(jìn)食，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

討論

環(huán)狀胰腺是胰腺胚胎期發(fā)育障礙所致的一種先天性解剖異常，表現(xiàn)為胰腺組織呈環(huán)狀或帶狀包繞十二指腸降段，是先天性十二指腸梗阻的原因之一。1862年Ecker將本病命名為環(huán)狀胰腺。在環(huán)狀胰腺形成機(jī)制上，多數(shù)學(xué)者接受Lecco首倡的胰腺腹側(cè)始基旋轉(zhuǎn)異常學(xué)說(shuō)，即胚胎期十二指腸背側(cè)和腹側(cè)兩個(gè)胰腺始基固定未能伴隨十二指腸的旋轉(zhuǎn)而移動(dòng)，以帶狀條延伸的形態(tài)繼續(xù)殘留于十二指腸的前面以致完全或部分環(huán)繞十二指腸降部，使腸管狹窄即而導(dǎo)致環(huán)狀胰腺[2]。環(huán)狀胰腺多見(jiàn)于新生兒，成人環(huán)狀胰腺臨床少見(jiàn)，目前報(bào)道的環(huán)狀胰腺多位于十二指腸降段[3]。本病例術(shù)中證實(shí)為環(huán)狀胰腺位于十二指腸水平段，導(dǎo)致十二指腸水平段梗阻，在臨床上更為少見(jiàn)。

圖1　上消化道鋇餐十二指腸水平段梗阻

圖2　上腹部CT十二指腸水平段外生性占位梗阻

圖3　手術(shù)示十二指腸水平段環(huán)狀胰腺壓迫腸管

胰腺腹側(cè)始基旋轉(zhuǎn)異常學(xué)說(shuō)不能充分解釋位于十二指腸水平段的環(huán)狀胰腺的發(fā)生機(jī)制，說(shuō)明環(huán)狀胰腺的形成可能并非單一因素所致，而與胰腺的背側(cè)原基、腹側(cè)始基及十二指腸旋轉(zhuǎn)等綜合因素有關(guān)[4]。本例可能是由胰腺腹側(cè)始基部分組織異常發(fā)育所致。

成人環(huán)狀胰腺的術(shù)前診斷率不高，多表現(xiàn)為十二指腸梗阻的癥狀，典型病例術(shù)前影像學(xué)檢查可以提示診斷。在CT檢查中，環(huán)狀胰腺的直接征象為胰頭增大變形，環(huán)形包繞或鉗形包繞十二指腸降段，相應(yīng)十二指腸結(jié)構(gòu)消失或縮窄，胰頭內(nèi)可見(jiàn)到胰管。間接征象包括十二指腸近端擴(kuò)張、膽道擴(kuò)張、十二指腸壁增厚[5]。鋇餐檢查可見(jiàn)胃擴(kuò)張、胃內(nèi)大量液體潴留、幽門管增大、十二指腸近端對(duì)稱性擴(kuò)張、十二指腸梗阻段有外壓性狹窄[6]。

環(huán)狀胰腺于成人期出現(xiàn)臨床癥狀可能與胰腺組織的慢性炎癥等因素導(dǎo)致十二指腸壓迫加重有關(guān)。其癥狀主要由其并發(fā)癥所致，主要表現(xiàn)為十二指腸梗阻、消化性潰瘍、胰腺炎、梗阻性黃疸等。對(duì)于內(nèi)科保守治療無(wú)效且出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)采用手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及減輕梗阻段以上腸道水腫，手術(shù)治療的目的主要是解除十二指腸及膽道的梗阻，手術(shù)方式一般采用梗阻部位以上的十二指腸與空腸行側(cè)側(cè)吻合或Roux-Y吻合，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于真正找到環(huán)狀胰腺以明確診斷，但不要試圖分離或切除環(huán)狀胰腺，以避免引起十二指腸損傷或胰漏，我們采用Kocher手法游離十二指腸降段及水平段，可以很好地顯露擴(kuò)張的十二指腸及位于水平段的環(huán)狀胰腺，同時(shí)可以順利地將腸吻部位置于擴(kuò)張腸管的最低位。采用腔鏡下探查手術(shù)治療是一種可以選擇的治療方式[7]。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1462-1465.

[2]LEECO T M.Zur Morphologie des Pancrease[J].Sitzungsb Akad Wiss Math-Nat Ki Wien 1910; 119:391-406.

[3]WANI A A,MAQSOOD S,LALA P.Annular Pancreas in Adults:A Report of Two Cases and Review of Literature[J].JOP.J Pancreas(Online)2013,14(3):277-279.

[4]李盟,謝寶玖,陳劍秋.成人環(huán)狀胰腺診斷疑難分析[J].肝膽外科雜志,2005,13(1):51 -53.

[5]唐永強(qiáng),李蕊,李劍,等.環(huán)狀胰腺的螺旋CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2012,28(9):1380 -1383.

[6]王媛,高桂芬,曲麗英,等.成人環(huán)狀胰腺上消化道造影和CT表現(xiàn)1例[J].中華醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(1):160.

[7]DE UGARTE D A,DUTSON E P,HIYAMA D T.Annular pancreas in the adult:management with laparoscopic gastrojejunostomy[J].Am Surg.2006 Jan; 72(1):71-73.

（本文編輯：張海燕）

·病例報(bào)告·

作者簡(jiǎn)介][第一顧汝軍（1972-），男，江蘇鹽城人，副主任醫(yī)師，碩士。

[收稿日期]2015-07-09

[中圖分類號(hào)]R657.5+3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.018