高建軍，田志堅，羅逸潛，林楠（解放軍第210醫(yī)院　普通外科，遼寧　大連　116021）

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鈦夾誤夾部分肝總管7天臨床診治一例

高建軍，田志堅，羅逸潛，林楠
（解放軍第210醫(yī)院普通外科，遼寧大連116021）

[關鍵詞]肝總管；鈦夾；膽囊切除術，腹腔鏡

病例

患者，女，35歲。3個月前因慢性膽囊炎急性發(fā)作急診行膽囊穿刺引流，恢復良好，此次入院擬行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。術前經膽囊造瘺管注入造影劑，膽囊充盈欠佳，頸部及體部充盈缺損，膽囊管較粗（圖1）。診斷：膽囊多發(fā)結石。其他檢查無異常。全麻下行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。術中見膽囊壁厚，表面充血，局部粘連明顯，分離粘連后可吸收夾夾閉膽囊血管，因膽囊管較粗，可吸收夾夾閉不滿意，增加一大號鈦夾。手術因粘連等操作較困難。術后胃管內引出膽汁，次日拔出。術后3 d鞏膜出現黃染，總膽紅素114.3 μmol/L，結合膽紅素56.2 μmol/L，谷草轉氨酶248.0 U/L，谷丙轉氨酶271.0 U/L，堿性磷酸酶161.0 U/L。床旁彩超肝內外膽管無擴張，肝門部膽管0.5 cm，清晰，腹腔無積液。術后5 d黃疸加重，總膽紅素127.6 μmol/L，結合膽紅素109.7 μmol/L，谷草轉氨酶361.3 U/L，谷丙轉氨酶538.9 U/L，堿性磷酸酶309.7 U/L。腹部螺旋CT及彩超檢查肝內外膽管無擴張，腹腔無積液。因黃疸指數及肝功能呈惡化趨勢，術后6 d行ERCP：見膽總管與膽囊交匯處狹窄，旁邊可見鈦夾影，造影管通過狹窄處后造影顯示肝內外膽管輕度擴張（圖2）。開腹手術探查：腹腔無積液，膽管無明顯擴張，膽囊管殘端處鈦夾固定良好，鈦夾呈30°斜角夾住約1/2肝總管壁，局部輕度水腫，無明顯缺血樣改變，取出鈦夾，膽囊管斷端3-0無損傷縫線縫合。經鼻膽管注入加入亞甲藍造影劑，膽囊管及肝總管無滲漏及充盈缺損（圖3）。因夾閉的肝總管局部情況良好，考慮壞死及狹窄的可能性不大，因此未行膽管探查，T管引流術。僅局部放置引流，留置鼻膽管引流。術后各項指標恢復正常，2周后再次行經鼻導管造影，無明顯異常。拔出鼻膽管引流，痊愈出院。出院后1個月、3個月門診復查肝功能及彩超正常。

討論

圖1　術前經膽囊穿刺管造影見膽囊多發(fā)結石，膽囊管增粗

圖2　第一次術后6 d ERCP：見夾閉膽囊管的鈦夾將肝總管夾閉約1/2

圖3　第二次術中ERCP：取出鈦夾后肝總管局部無明顯狹窄，壞死及造影劑滲漏

大宗病例的流行病學調查結果顯示：80%的醫(yī)源性膽管損傷來自膽囊切除術，尤其是LC，膽囊切除術后膽管損傷的發(fā)生率在0.5%左右[1]。由于膽囊切除手術數量巨大，損傷的絕對數量不容忽視，且復雜的膽管損傷比例可高達80%，遠期并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分患者需要多次手術[2]。膽管損傷以機械性損傷最為多見，多數部位單一，損傷范圍明確。未能及時診斷的膽管損傷術后早期可出現一些非特異性的臨床癥狀和體征。實驗室檢查WBC計數和中性粒細胞比例升高，肝功能可呈持續(xù)的異常改變。這些非特異性臨床表現和癥狀多在術后48 h內出現。但由于上述臨床表現和癥狀常常被外科醫(yī)師忽略或錯誤的解釋，膽管損傷的術后診斷多集中在術后1～2周。腹部超聲檢查對可疑膽管損傷具有較高的診斷率。確切的診斷尚需要ERCP、PTC或MRCP等膽道成像檢查的支持[1]。

本例患者膽管損傷為匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管機械性非破裂傷。第一次行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術后胃管引出膽汁，說明膽管通暢，術后亦無不適主述和異常體征。3 d之后出現鞏膜黃染，膽紅素及酶譜增高。床旁彩超及螺旋CT檢查肝內外膽管無擴張，腹腔無積液。因黃疸指數及肝功能呈惡化趨勢，行ERCP檢查見膽總管與膽囊交匯處鈦夾所致的狹窄，術后6 d才明確診斷。開腹術中腹腔無積液，膽管無明顯擴張，鈦夾夾住約1/2肝總管壁，局部輕度水腫，無明顯缺血樣改變，取出鈦夾，縫合膽囊管。經鼻膽管注入加入亞甲藍的造影劑，未發(fā)現膽囊管及肝總管滲漏及充盈缺損。因夾閉的肝總管局部情況良好，考慮壞死及狹窄的可能性不大，因此未行膽管探查，T管引流術。僅局部放置引流，留置鼻膽管引流。2周后再次行經鼻導管造影，無明顯異常。拔出鼻膽管引流，1個月后復查肝功能及彩超正常。

膽管鈦夾誤夾、縫扎，術中發(fā)現及時拆除可不予處理，術后發(fā)現，應行膽道探查T管引流術[3]。鈦夾長期留置體內可以出現銹蝕現象，且周圍粘連程度隨時間延長依次逐漸加重，并可見周圍組織出現鈣鹽沉積及棕色沉積物，電鏡見與異嗜作用有關的次級溶酶體隨時間延長而明顯增多，說明鈦夾留置體內對周圍組織可產生有害刺激和不良影響[4]。但誤夾膽管多長久會發(fā)生不可逆改變，鈦夾去除后必須進行膽管手術修復尚無報告。

經驗教訓：（1）患者3個月前急性發(fā)作，此次經穿刺管造影見膽囊管明顯增粗，考慮單孔腹腔鏡手術較困難，應選擇多孔腹腔鏡或開腹手術；（2）術中應用可吸收夾無法完全夾閉增粗的膽囊管，應考慮中轉為多孔腹腔鏡，膽囊管予以腔鏡下縫扎，可以避免鈦夾過長誤夾肝總管；（3）由于應用了金屬夾，術后早期無法行MRI檢查，如果早期行MRCP可能早期發(fā)現誤夾；（4）膽管部分夾閉可有膽汁自胃管引出，且缺乏特異性，對不明原因黃疸，肝功能異常者要注意膽管損傷。該病例肝總管夾閉7 d無明顯損害，有一定的僥幸性，如果肝總管壞死則必須長期留置T管，防止狹窄發(fā)生。如果開腹手術后發(fā)生肝總管延遲破裂則需再次手術，將會給患者造成巨大的痛苦和經濟損失。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)[J].中華消化外科雜志,2013,12(2):81 -95.

[2]朱震宇,段偉宏,張克明,等.醫(yī)源性膽道損傷的外科治療策略[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(12):948 -950.

[3]張清河,張從雨,汪東樹,等.醫(yī)源性膽管損傷的診治[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(6):50 5-506.

[4]胡三元,張光永,于文濱,等.腹腔內留置鈦夾轉歸的實驗研究[J].中華普通外科雜志,2004,19(7):438 -439.

（本文編輯：張和）

作者簡介][第一高建軍（1963-），男，吉林四平人，主任醫(yī)師。

[收稿日期]2015-06-17

[中圖分類號]R657.3

[文獻標識碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.020