劉勇峰（延安大學(xué)附屬醫(yī)院　普外科，陜西　延安　716099）

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右肝管變異并結(jié)石形成一例

劉勇峰
（延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西延安716099）

[關(guān)鍵詞]右肝管；變異；結(jié)石；個(gè)案報(bào)告

右肝管變異并結(jié)石形成病例少見(jiàn)，現(xiàn)將我院1例成功實(shí)施手術(shù)治療病例報(bào)道如下。

病例

患者，女，40歲，“間斷上腹痛5個(gè)月”于2014年11月28日入院，不伴發(fā)熱，無(wú)黃疸史。1年前因急性膽囊炎、膽囊結(jié)石在外院行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。查體：右上腹見(jiàn)12 cm縱形切口瘢痕，腹軟，上腹壓痛，肝脾未觸及，無(wú)肝區(qū)叩擊痛。血常規(guī)：WBC 10.43×109/L，N 83.6%。B超：肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，膽總管上段內(nèi)徑0.9 cm，膽囊內(nèi)隱約可見(jiàn)直徑1.0 cm、0.4 cm強(qiáng)回聲，后伴淺淡回聲影，中、下段膽總管顯示不清。MRCP：肝臟形態(tài)可，肝葉比例協(xié)調(diào)，實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻；肝右葉膽管內(nèi)可見(jiàn)類圓形低信號(hào)影，邊界清楚，直徑0.8 cm，膽囊顯示不清，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張；胰腺形態(tài)可，胰管無(wú)擴(kuò)張，見(jiàn)圖1。ERCP：十二指腸大乳頭開(kāi)口小，部分右肝內(nèi)膽管呈斷離錯(cuò)位并行，并行部分右肝管側(cè)壁有孔道相連通，膽囊管匯入右后肝管的肝外段，殘余膽囊及右后肝管內(nèi)見(jiàn)充盈缺損影，見(jiàn)圖2。術(shù)前診斷：膽囊切除術(shù)后殘余膽囊并結(jié)石形成，右肝管變異，右后肝管結(jié)石。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，行殘余膽囊切除術(shù)+變異右后肝管切開(kāi)取石T管引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)殘余膽囊大小4.0 cm× 2.0 cm×2.0 cm，壁厚0.4 cm，膽囊腔內(nèi)觸及小結(jié)石，膽囊管直徑0.4 cm，開(kāi)口匯入右后肝管，右后肝管向遠(yuǎn)端匯入膽總管。逆行切除膽囊，經(jīng)膽囊管用取石鉗取出細(xì)小結(jié)石，細(xì)導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗膽管上、下端，經(jīng)膽囊管放置18號(hào)T形管，經(jīng)腹壁刺口垂直引出固定。術(shù)后第8周經(jīng)T管造影無(wú)膽道殘留結(jié)石，拔除T管。目前患者無(wú)明顯不適，血肝功能正常，復(fù)查B超：膽囊已切除，膽道、胰腺未見(jiàn)異常。

圖1　MRCP：肝臟形態(tài)可，肝葉比例協(xié)調(diào)，實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，肝右葉膽管內(nèi)可見(jiàn)類圓形低信號(hào)影，邊界清楚，直徑0.8 cm

圖2　ERCP：十二指腸大乳頭開(kāi)口小，部分右肝內(nèi)膽管呈斷離錯(cuò)位并行，并行部分右肝管側(cè)壁有孔道相連通，膽囊管匯入右后肝管的肝外段，殘余膽囊及右后肝管內(nèi)見(jiàn)充盈缺損影

討論

右肝管變異主要表現(xiàn)為右肝前葉、后葉膽管的分離，分離的右肝后葉膽管在肝外匯入肝總管時(shí)，即稱為右后肝管變異。右后肝管變異的形成主要為先天性因素，在胚胎30 d時(shí)膽管在肝門處形成，50 d時(shí)膽管被漸漸牽向背側(cè)下方時(shí)，本應(yīng)該在肝內(nèi)的分支卻下降到肝外，形成右后肝管變異。國(guó)內(nèi)按變異右后肝管匯人部位及方向，分為4種類型[1]。IA型：右后肝管匯人膽囊體或膽囊底；IB型：微小膽管成網(wǎng)狀彌漫分布于膽囊窩內(nèi)；II型：膽囊管開(kāi)口在膽總管上，右后肝管在膽囊管開(kāi)口近端匯人肝總管；IIIA型：右后肝管開(kāi)口于膽囊管或膽囊頸，膽囊管匯入膽總管；IIIB型：膽囊管開(kāi)口于右后肝管上，右后肝管匯入膽總管；1V型：膽囊管開(kāi)口于肝總管上，右后肝管在膽囊管開(kāi)口遠(yuǎn)端匯入膽總管。本例膽管變異分型屬于IIIB型：其變異右后肝管開(kāi)口于膽總管，膽囊管匯入右后肝管，膽囊及右后肝管內(nèi)均形成結(jié)石，其右肝管肝內(nèi)膽管走行呈斷離錯(cuò)位并行，并行部分右肝管側(cè)壁有孔道相連通變異具有特殊性。膽道外科最常見(jiàn)的手術(shù)是膽囊切除術(shù)，由于膽道變異的多樣性，稍有疏忽隨時(shí)可能發(fā)生膽道副損傷，為了提高膽囊切除手術(shù)的安全性，降低醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率，術(shù)者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴急性膽囊炎術(shù)前爭(zhēng)取行磁共振膽胰管造影（MRCP）具有成像無(wú)重疊，對(duì)比分辨力高的特點(diǎn)，能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張范圍、程度、走向，判斷結(jié)石、腫瘤的部位、大小及與膽囊的關(guān)系。⑵MRCP不能辨清管道走行關(guān)系的膽道變異選擇內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，可動(dòng)態(tài)造影顯示膽道相互關(guān)系。⑶術(shù)中解剖膽囊三角（Calot三角）關(guān)系不清楚時(shí)，應(yīng)理智地選擇“逆行膽囊切除術(shù)”，術(shù)中經(jīng)膽囊管行“術(shù)中膽道造影”或腹腔鏡改中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，配合術(shù)中超聲檢查，判斷膽道走行方向，早期診斷變異膽道，避免膽道損傷和殘留結(jié)石發(fā)生。⑷經(jīng)膽囊管或膽管切開(kāi)口行術(shù)中膽道鏡檢查、取石、活檢，最后經(jīng)放置的T管注水加壓，進(jìn)一步檢查有無(wú)膽道意外損傷。⑸使用干凈紗布蘸Calot三角及手術(shù)創(chuàng)面，仔細(xì)觀察紗布有無(wú)膽汁黃染，術(shù)中判斷膽漏原因及時(shí)處理。膽囊切除手術(shù)時(shí)對(duì)膽囊管和膽囊壺腹進(jìn)行360°游離，觀察膽囊壺腹后方無(wú)可疑管道后再離斷膽囊管[2]。有可疑管道結(jié)構(gòu)應(yīng)行術(shù)中膽道造影，明確有無(wú)膽道變異，辨清變異膽道與膽囊管匯入關(guān)系后再結(jié)扎切斷膽囊管切除膽囊，可配合膽道鏡取凈膽道內(nèi)結(jié)石，有殘留結(jié)石術(shù)中無(wú)法取凈時(shí)放置T形管引流，術(shù)后經(jīng)T形管竇道治療膽道殘留結(jié)石。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙海龍,尚東,張慶凱,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防變異右后肝管損傷[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(5):359 -362.

[2]辛宗海,王勇,李尚勝,等.右后肝管特殊類型變異一例[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(1):28-35.

（本文編輯：張和）

·病例報(bào)告·

作者簡(jiǎn)介][第一劉勇峰（1964-），男，陜西延安人，主任醫(yī)師。

[收稿日期]2015-05-13

[中圖分類號(hào)]R657.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.019