叢夢

濫用止痛藥引發(fā)公共健康危機

3月16日，美國疾病防控中心（CDC）的國家健康數據中心（NCHS）公布的最新數據顯示，2014年，美國死于濫用止痛處方藥的人數達28647人，比上一年上升了14%，每天有近50個美國人死于過度服用處方止痛藥，2014年一年中，醫(yī)生開出2.59億份處方止痛藥，這足夠每個美國成年人拿到一整瓶止痛藥，20歲以上的濫用處方止痛藥的人數多于上一年，藥效也比以前更強。西弗吉尼亞大學上癮項目主管卡爾·莎莉文三世（Carl R. Sullivan III）稱，經過了這么多年，他在看到如此高的死亡人數時仍然感到震驚，這不是個小事，美國處方藥實踐長期以來都處于尷尬境地。

報告顯示，2011年至2012年，美國近7%的成年人會在30天內服用阿片類處方止痛藥，2003年至2006年為5%。在比較了1999年至2002年和2011年至2012間兩個時間段的數據后，報告發(fā)現，2011年至2012年間有37%的人服用的處方止痛藥藥效比嗎啡還要強，1999年至2002年間有17%的人會這樣做。

阿片類止痛藥是美國使用最廣泛的止痛類藥物，阿片類上癮問題的加深也引發(fā)了海洛因濫用問題，近期許多死于海洛因類藥物的人都服用過非法生產的芬太尼，這是一種阿片類處方藥，經常與海洛因混合使用。阿片類止痛藥由阿片（罌粟）中提取的生物堿或類似物質制成，嗎啡、美沙酮、哌替啶（杜冷?。┑榷紝儆诎⑵愔雇此帲绹称泛退幬锕芾砭衷啻螐娬{，該藥物只適用于特定患者。

根據最新聯邦調查數據顯示，2014年死于阿片類藥物的人中包括死于海洛因藥物的人，這些人通常是由服用最初的止痛處方藥后慢慢轉到服用海洛因的。阿片類和海洛因都提取自罌粟，用后效果類似，但是海洛因是非法制造的，價位更低而且不需要醫(yī)生開處方?，F在，全國各州政府都面臨著阿片類藥物濫用的問題。美國有部分醫(yī)生和牙醫(yī)給患者開60到90片包含氧可酮或氫可酮的麻醉類止痛藥，這為潛在的誤用和濫用藥物提供了可能。

20世紀90年代，美國的阿片類藥物用量直線上升，因為制藥企業(yè)和醫(yī)學專家宣稱，阿片類藥物可以治療背痛和關節(jié)炎，并且不會讓患者上癮。然而，之后濫用藥物現象一發(fā)不可收拾，在如何解決公共健康危機這個問題上，公共健康官員、醫(yī)生、管理者和疼痛治療活動家一直處于僵局，各方對一個問題一直爭論不休：如果法規(guī)嚴格限制處方藥用量，是否會妨礙真正需要藥物治療的患者？

幾年來，醫(yī)生、管理者和疼痛治療擁護者在如何解決阿片類藥物危機問題上僵持不下，但是近期迅速攀升的死亡率已經開始打破這種僵局。CDC主任托馬斯·弗里登（Tomas R. Frieden）稱，有研究發(fā)現在首次獲得處方藥兩年半后，每三十二個高劑量使用阿片類藥物的患者就有一個死于過度服用阿片類。

近日，CDC發(fā)布指導書，要求醫(yī)生控制阿片類處方藥用量，提倡優(yōu)先使用非藥物方式止痛，但是，這似乎很難實現，患者、醫(yī)生和包括接受醫(yī)藥業(yè)資助的集團都認為指導書是閉門造車，在得到科學驗證之前不應該公布。另一方面，國家參議院在3月11日通過了一項法案，將為州政府提供基金，承諾支付戒癮治療服務和處方藥監(jiān)控數據庫的費用，即使這不能立刻獲得收益。

國家藥物濫用協(xié)會主管諾拉·沃克（Nora Volkow）稱，阿片類止痛藥的泛濫會造成致命后果，需要人們采取阻斷措施，讓患者不能輕易得到此類處方藥，需要建立足夠廣泛的控制系統(tǒng)，絕對不能繼續(xù)之前的開藥方式。

州政府開制度先河

美國許多州因濫用止痛藥造成的死亡人數在迅速上升中，苦于聯邦政府沒有出臺限制政策，州政府開始紛紛先行采取措施，限制止痛處方藥用量。

3月10日，馬薩諸塞州通過一項法案，規(guī)定醫(yī)生給術后和負傷患者最多能開七天的止痛藥藥量，佛蒙特州和緬因州的官員們也在考慮采取類似措施。今年夏日，美國各州政府長官將進行會談，共同商議如何更廣泛地推行限制措施，尤其是要降低奧施康定、撲熱息痛和維柯丁等止痛藥的使用數量。

這不是馬薩諸斯州政府首次試圖控制處方藥用量，除了密蘇里以外的其他州政府都設有處方藥監(jiān)控項目，以阻止患者從多個醫(yī)生獲得處方藥。這些項目大多為自愿性質，需要醫(yī)生先檢查數據庫，再開藥方。2012年，肯塔基州通過了一系列規(guī)定，要求醫(yī)生先做數據檢查再開藥，據2015年列克星敦市肯塔基州大學研究者報告顯示，當時州阿片類處方藥用量一年內下降了2.6%。

馬薩諸塞州醫(yī)學會主席丹尼斯·迪米提（Dennis Dimitri）稱，“一般來說，涉及到醫(yī)療實踐的任何問題都應該留有變化的余地，但是我們希望對這些藥物的用量限制能夠持續(xù)下去，因為我們意識到，這已經引發(fā)了不同于以往的公共健康危機?！?/p>

佛蒙特州政府民主黨官員彼得·舒姆林（Peter Shumlin）稱，因為藥物行業(yè)游說者具備阻礙聯邦法案通過的能力，所以州政府要行動起來，在面對大型醫(yī)藥公司的權力時，州政府將努力處于引導地位。實際上，近幾年已經有州政府推出過嚴格的降低藥物用量的新規(guī)定，但是這些政策推行速度太快，許多專家來不及跟進成果。美國止痛醫(yī)學會（American Academy of Pain Management）稱，目前全國州立法機構中有約375項決議，管理止痛診所及醫(yī)生開止痛藥。佛蒙特州政府民主黨官員彼得·舒姆林（Peter Shumlin）稱，希望國家長官協(xié)會成員可以在7月的會談中共同探討阿片類處方藥的相關策略，如果政策可以在地區(qū)和國家得到實施，將得到顯著的進步。

部分州政府也開始參考藍十字保險公司和馬薩諸塞州藍盾在2012年推行的項目。項目規(guī)定，醫(yī)生初始開藥量不得超過十五天用量，在兩個月內不得開超過三十天的藥用量。除此之外，在開奧施康定之類的長效麻醉藥之前，必須得到保險公司的許可，癌癥患者和臨終關懷患者除外。在過去的三年里，藍十字和馬薩諸塞州藍盾調查數據顯示，阿片類處方藥使用量下降了18%，奧施康定和其他長效麻醉劑用量下降了50%。保險公司托尼·多戴克（Tony Dodek）稱，放到今天，保險公司肯定是希望對初始處方藥用量能更加嚴格控制。

另一方面，一直反對政府通過立法妨礙醫(yī)生行為的醫(yī)藥集團也開始變得態(tài)度緩和。馬薩諸塞州醫(yī)學會曾反對法律將急性疼痛阿片類處方藥的初始藥量限制為三天用量，但是，醫(yī)學會在3月10日表示，支持州立法者將藥量限制為七天用量。

這些新法規(guī)對死亡率會造成怎樣的影響還不得而知，從某些方面來講，任何旨在減少藥物濫用的公共政策最終都會采取這種措施。一些專家爭論，減少止痛處方藥用量，反而會讓更多人去嘗試海洛因或其他非法生產的藥物，反對者則認為，在近期出現限制阿片類藥物的政策之前，海洛因類藥物用量就已經在上升了。

一些患者和醫(yī)藥組織認為，新出臺的限制措施得不到充分的實踐數據證明。但是，可以明確的是，患者服用高劑量阿片類藥物后，會增加濫用風險，并導致如睡眠窒息、荷爾蒙急劇減少和對疼痛更敏感等問題。西雅圖的華盛頓大學一位研究者布魯斯·帕沙堤（Bruce Psaty）稱，“我們對這些風險的認知在增加，社會文化已經開始改變?！笔占幏剿帞祿腎MS衛(wèi)生醫(yī)療研究公司稱，2014年美國阿片類藥物銷售額預估近19.8億美元，上千位患者病情得到緩解并好轉，慢性或長期疼痛患者也包括在內。

聯邦政府發(fā)聲

為了解決國家?guī)资陙碜顕乐氐墓步】滴C，美國聯邦政府3月15日公布了國家首個止痛藥處方標準，要求醫(yī)生在開高成癮性藥物之前，優(yōu)先考慮使用異丁苯丙酸緩解患者疼痛，而且只能開幾天的用量。在這之前，CDC公布的一條限制開止痛處方藥的規(guī)定曾引發(fā)持續(xù)數月的爭論，止痛醫(yī)生和制藥集團強烈反對新規(guī)，認為這會對慢性疼痛患者造成不公待遇和治療障礙。最終機構對新規(guī)內容進行了緩和處理，但仍堅守了控制藥量的原則，這體現了政策制定者對濫用藥物和阿片類藥物上癮造成的高死亡率的警覺態(tài)度。

二十年前，整個國家的醫(yī)生都開始為常規(guī)性疼痛患者開阿片類處方藥，當時有制藥企業(yè)和醫(yī)藥學專家聲稱這種藥物可以治療普通疾病，比如背痛和關節(jié)炎，而且不會上癮，然而，這些說法最終在法庭被證實是假的。IMS數據顯示，二十年前醫(yī)生們的這些操作，讓奧施康定、撲熱息痛和維柯丁等阿片類止痛藥成為美國使用最廣泛的處方藥，每年銷售額達20億美元，但是人們對阿片類藥物的認識在慢慢改變，CDC主任托弗里登稱，越來越多的人開始意識到，和未知的好處相比，阿片類藥物具有更大的潛在風險，尤其是和其他慢性疼痛的治療方式相比風險更大，人們視而不見的事實是阿片類處方藥和海洛因一樣容易上癮，開阿片類處方藥應該是一件重大事件。

聯邦政府對阿片類藥物過度使用現狀的回應速度已經落后于州政府，許多州政府早已推出新規(guī)定，限制醫(yī)生和一些專業(yè)醫(yī)藥集團的用藥量?！柏撠熑蔚亻_阿片類藥物”組織主管安德魯·考勒蒂（Andrew Kolodny）稱，這是聯邦政府第一次和醫(yī)藥界進行直接溝通，政府已經意識到，國家長期普遍進行的止痛處方藥操作是不妥當的，此項新規(guī)是聯邦政府最有意義的干涉措施之一。 雖然此次聯邦新規(guī)不具有約束性，但是這是目前最具有廣泛性的阿片類藥物使用限制規(guī)定。一些觀察者稱，害怕被上訴的醫(yī)生們將遵守規(guī)定，保險公司也會開始利用新規(guī)重新界定賠償。

“實施國家戰(zhàn)略疼痛行動聯盟”主管馬拉·克里斯多夫（Myra Christopher）稱，規(guī)定中要求醫(yī)生做的操作將不被視為志愿性質操作，作為醫(yī)藥和患者辯護團體，該聯盟關注的是與新規(guī)沖突的慢性疼痛保險。新規(guī)內容是許多治療上癮專家們一直呼吁的，就是讓醫(yī)生們優(yōu)先使用異丁苯丙酸和阿司匹林進行止痛，對急性疼痛才開三天的阿片類處方藥，最多不能超過七天用量。目前的實際操作中，醫(yī)生會給患者開出兩周甚至是兩個月的藥用量。 這些要求對初級治療醫(yī)生尤為重要，他們多半有權開出一半的阿片類藥物，卻很少接受過藥物使用的培訓。規(guī)定要求患者獲得處方藥前需要進行尿檢，醫(yī)生還要到處方藥追蹤系統(tǒng)查詢，檢查患者是否偷偷地在別的醫(yī)生那里開藥，但對于癌癥患者、臨終關懷患者此規(guī)定不適用。

支持者稱，規(guī)定也會制約牙醫(yī)開藥，政府保險項目Medicaid對超過兩百萬個接受過拔牙手術的患者進行的研究顯示，近一半的牙科患者得到了阿片類處方藥，包括61%的青少年。但是有醫(yī)生團體擔心，新規(guī)會無意識地妨礙持續(xù)疼痛的癌癥幸存者獲得所需藥物。

美國醫(yī)藥協(xié)會在一項聲明中稱，“我們還是擔心這些新規(guī)沒有經過充分科學驗證，有些內容與州法沖突?！盋DC稱州法會先發(fā)制人因為聯邦法規(guī)還沒有約束性。許多之前極力反對聯邦政府推出新規(guī)的集團在新規(guī)公布后保持沉默，美國疼痛管理研究院執(zhí)行主管羅伯特·威爾曼（Robert Twillman）稱，日用量和治療天數的規(guī)定仍有武斷之處，但是整體來說還可以。

保守主義團體華盛頓法律基金會威脅將代表法案中的制藥企業(yè)上訴CDC，以阻止CDC發(fā)布新規(guī)，并宣稱CDC沒能成功遵守聯邦規(guī)定，總顧問理查德·桑普（Richard A. Samp）在3月15日稱基金會還在審閱法律意見書，認為CDC并沒有重視基金會擔憂的問題。弗里登稱，新規(guī)可以作為患者和醫(yī)生的工具，從而實現更安全操作，是醫(yī)藥實踐的基準，而不是不可變通的獨裁制度。