楊志曉　陳國洪　王　媛

鄭州市兒童醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450000

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影響小兒重癥病毒性腦炎預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

楊志曉陳國洪王媛

鄭州市兒童醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450000

【摘要】目的 觀察小兒重癥病毒性腦炎的臨床特點(diǎn)，探討影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床早期識(shí)別重癥病毒性腦炎，指導(dǎo)臨床治療及預(yù)防提供理論依據(jù)。方法選取2012-09—2015-09在我院兒科及重癥監(jiān)護(hù)病房住院并首次確診為重癥病毒性腦炎的151例患兒為研究對(duì)象。對(duì)所有入組患兒進(jìn)行定期隨訪，回顧分析入組患者的臨床及輔助檢查資料。并應(yīng)用Logistic回歸模型分析影響重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后良好率為56.2%，預(yù)后不良率為43.8%。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、住院時(shí)間、有無發(fā)熱、意識(shí)障礙、合并低鈉血癥、低鉀血癥、CSF白細(xì)胞數(shù)、CSF蛋白量組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后良好組發(fā)熱時(shí)間、驚厥及驚厥時(shí)間、意識(shí)障礙時(shí)間顯著短于預(yù)后不良組，意識(shí)障礙程度Glasgow 評(píng)分顯著低于預(yù)后不良組，其組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后良好組腦電圖異常、頭顱MRI異常情況所占比例低于預(yù)后不良組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示發(fā)熱時(shí)間、驚厥時(shí)間、意識(shí)障礙及意識(shí)障礙時(shí)間、意識(shí)障礙程度、腦電圖異常、頭顱MRI異常可增加重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是影響重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素。其風(fēng)險(xiǎn)比分別為2.59、5.62、2.68、4.59、4.97、11.59、9.74。結(jié)論發(fā)熱時(shí)間、驚厥時(shí)間、意識(shí)障礙及意識(shí)障礙時(shí)間、意識(shí)障礙程度、腦電圖異常、頭顱MRI異常可增加重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是影響重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】重癥病毒性腦炎；預(yù)后；相關(guān)因素； Glasgow Outcome Scale評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

病毒性腦炎(viral encephalitis，VE)是一組由各種病毒侵入顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)病毒感染而引起的腦膜/腦實(shí)質(zhì)的急性彌漫性炎癥，是兒科及兒科重癥監(jiān)護(hù)病房較常見的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一。近年來有研究表明小兒病毒性腦膜炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已從0.035‰上升至0.16‰[1]。而重癥病毒性腦炎(severe viral encephalitis，SVE)作為病毒性腦膜炎的重要類型，具有發(fā)展迅速、致殘率極高的特點(diǎn)，并易留下后遺癥，Yin等[2]研究表明，重癥病毒性腦炎致殘率可高達(dá)20%，后遺癥發(fā)生率為50%～70%，亦有死亡病例發(fā)生，是嚴(yán)重威脅兒童生命安全的重要急癥之一。本文對(duì)151例重癥病毒性腦炎患兒隨訪過程中的臨床及輔助檢查資料進(jìn)行回顧分析，找尋影響其預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床早期識(shí)別重癥病毒性腦炎的患兒，指導(dǎo)臨床治療及預(yù)防提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料選取選取2012-09—2015-09在我院兒科及重癥監(jiān)護(hù)病房住院并首次確診為重癥病毒性腦炎的151例患兒為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均符合兒科學(xué)(第2版)中重癥病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即存在意識(shí)障礙(躁動(dòng)、昏迷)、持續(xù)高熱、驚厥持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)或頻繁抽搐、顱內(nèi)高壓癥狀、腦疝形成等，在此基礎(chǔ)上排除中毒性、結(jié)核性、化膿性腦膜炎等其他腦膜炎導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。對(duì)所有入組患兒進(jìn)行定期隨訪，回顧分析所有入組患者隨訪過程中臨床及輔助檢查資料。

1.2研究方法收集所有隨訪患兒的臨床及輔助檢查資料，分析對(duì)比可能影響重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后的相關(guān)因素，如性別、年齡、住院時(shí)間、有無發(fā)熱及發(fā)熱時(shí)間、有無驚厥及驚厥時(shí)間、有無意識(shí)障礙及意識(shí)障礙時(shí)間、意識(shí)障礙程度等臨床資料，CSF白細(xì)胞數(shù)、CSF蛋白量、腦電圖(EEG)、頭顱MRI情況等輔助檢查資料，探討影響重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.3預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)GOS預(yù)后評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物狀態(tài)；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重后遺癥，日常生活不能自理， 24 h均需他人照料；Ⅳ級(jí)：輕度后遺癥，日常生活、家庭與社會(huì)活動(dòng)中尚能勉強(qiáng)獨(dú)立；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好，能重新進(jìn)入社會(huì)生活，能恢復(fù)工作，但可能有各種輕度后遺癥。Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅰ～Ⅳ級(jí)為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以病例數(shù)和百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸模型分析影響重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪預(yù)后情況分析本研究151例患者中5例失訪，余146例中預(yù)后良好82例(56.2%)；預(yù)后不良64例(43.8%)，其中隨訪過程中死于腦疝、腦干嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥10例(15.6%)，植物狀態(tài)15例(23.4%)，有嚴(yán)重后遺癥、日常生活不能自理23例(35.9%)，輕度后遺癥，日常生活、家庭與社會(huì)活動(dòng)中尚能勉強(qiáng)獨(dú)立16例(25.1%)。

2.2重癥病毒性腦炎患兒一般資料分析比較研究顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在性別、年齡、住院時(shí)間、有無發(fā)熱、意識(shí)障礙、合并低鈉血癥、低鉀血癥、CSF白細(xì)胞數(shù)、CSF蛋白量組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后良好組發(fā)熱時(shí)間、驚厥及驚厥時(shí)間、意識(shí)障礙時(shí)間顯著短于預(yù)后不良組，意識(shí)障礙程度Glasgow 評(píng)分顯著低于預(yù)后不良組，其組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后良好組腦電圖異常、頭顱MRI異常情況所占比例低于預(yù)后不良組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3影響重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后相關(guān)因素的Logistic分析以可能影響重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后的相關(guān)因素為自變量，以重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后良好與不良為因變量，將影響SVE患兒預(yù)后的一般資料中有意義的變量引入Logistic 回歸方程進(jìn)行分析，結(jié)果顯示發(fā)熱時(shí)間、驚厥時(shí)間、意識(shí)障礙及意識(shí)障礙時(shí)間、意識(shí)障礙程度、腦電圖異常、頭顱MRI異?？稍黾又匕Y病毒性腦炎患兒預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是影響重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素。其風(fēng)險(xiǎn)比分別為2.59、5.62、2.68、4.59、4.97、11.59、9.74。見表2。

表1　SVE患兒一般臨床資料分析

表3　重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后相關(guān)因素的Logistic分析

3討論

“持續(xù)高熱、頭痛、腦膜刺激征”為重癥病毒性腦炎典型臨床表現(xiàn)，存在意識(shí)障礙(躁動(dòng)、昏迷)、持續(xù)高熱、驚厥持續(xù)狀態(tài)、顱內(nèi)高壓癥狀、腦疝形成等，急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)躁動(dòng)、昏迷等意識(shí)障礙，持續(xù)或頻繁抽搐、活動(dòng)受限等肢體障礙，精神行為異常等，這可能是由于病毒侵入顱腦導(dǎo)致中樞神經(jīng)損傷而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，為此，近年來對(duì)重癥病毒性腦炎相關(guān)機(jī)制的研究不斷，Kramer等[4]提出了病毒感染誘發(fā)機(jī)體免疫功能異常而導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)的學(xué)說。由于重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后較差，且部分患兒出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，因而對(duì)重癥病毒性腦炎預(yù)后的影響因素得到了越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注。

Shearer等[5]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間、驚厥時(shí)間、意識(shí)障礙及意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、意識(shí)障礙程度越重，重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示發(fā)熱時(shí)間、驚厥時(shí)間、意識(shí)障礙及意識(shí)障礙時(shí)間、意識(shí)障礙程度可增加重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？赡苁怯捎陔S著重癥病毒性腦炎病情發(fā)展，大腦皮質(zhì)、腦干、下丘腦等生命調(diào)節(jié)中樞均會(huì)受到不同程度的損害，由于大腦皮質(zhì)中存在調(diào)節(jié)機(jī)體感覺及運(yùn)動(dòng)的中樞，受累后可出現(xiàn)相應(yīng)感覺及肢體運(yùn)動(dòng)障礙，腦干為機(jī)體生命中樞，受累可出現(xiàn)呼吸、血壓、心率等生命體征失衡，下丘腦為體溫及內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)中樞，受累后可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)障礙及內(nèi)環(huán)境的紊亂，若顱內(nèi)感染持續(xù)存在且進(jìn)行性加重，則可加重患兒已有臨床表現(xiàn)。病情越嚴(yán)重，發(fā)熱時(shí)間越長(zhǎng)、意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，意識(shí)障礙評(píng)分越低，發(fā)生意識(shí)障礙越重，顱內(nèi)損傷越明顯，從而導(dǎo)致預(yù)后越差，國外Mailles等[6]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，意識(shí)水平下降是重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后不良的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究還顯示，重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后與腦電圖、頭顱MRI表現(xiàn)情況存在相關(guān)性。IDSA指南A級(jí)推薦：腦電圖、頭顱MRI檢查是顱內(nèi)感染最敏感的神經(jīng)影像學(xué)檢查手段，這是由于重癥病毒性腦炎患兒癥狀越重，腦電圖異常程度越明顯，若伴意識(shí)障礙，則腦電圖異常情況可為100% ，因而可早期預(yù)測(cè)重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后情況[4,7]。頭顱MRI可定位診斷疾病，更加確切地發(fā)現(xiàn)不同部位受累各異的臨床特征，對(duì)重癥病毒性腦炎的診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重大意義[8-9]。

綜上所述，重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后較差，且部分患兒出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后受多種因素共同作用，早期識(shí)別重癥病毒性腦炎的患兒及影響其預(yù)后的相關(guān)因素，及時(shí)適量、足療程給予抗病毒及其他相關(guān)藥物對(duì)癥治療，對(duì)改善患兒預(yù)后、降低患兒病死率、降低并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義。

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(收稿2015-03-16)

【中圖分類號(hào)】R512.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0061-03