曹廣信，邵 江，歐陽明，白小崗，馬 琳，斯樓斌，劉 暴，鄭月宏

(北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

1 病歷摘要

患者，男，50歲，因發(fā)作性黑曚1年，右上肢麻木6個月入院。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性黑矇，持續(xù)約數(shù)秒，自行緩解。6個月前出現(xiàn)右上肢麻木，伴活動后酸痛，活動耐力較前減少。15 d前癥狀加重，就診于勝利油田醫(yī)院，行頸磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)增強(qiáng)示(圖1)：右側(cè)頭臂干管腔未見顯示，考慮閉塞；右側(cè)鎖骨下動脈及頸內(nèi)動脈血流信號略減低，考慮經(jīng)椎動脈竊血所致；右側(cè)頸內(nèi)動脈及頸外動脈起始部低信號影，考慮狹窄?，F(xiàn)為行手術(shù)治療， 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科門診以“無名動脈閉塞、頸動脈狹窄”收入院。既往有高脂血癥病史1年。吸煙30年，20支/d，有少量飲酒嗜好。

入院查體體溫36.2℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓(左上肢) 109/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側(cè)頸靜脈無明顯擴(kuò)張，聽診雙側(cè)頸動脈、鎖骨下動脈區(qū)未聞及明顯雜音。右頸動脈、肱動脈、橈動脈搏動減弱，左頸動脈、肱動脈、橈動脈搏動好，雙側(cè)股、脛后、足背動脈搏動好，四肢皮溫暖。四肢肌力正常。左上肢血壓109/71 mmHg，右上肢血壓75/56 mmHg，左下肢血壓134/77 mmHg，右下肢血壓137/76 mmHg。

入院后完善各項(xiàng)檢查， 三大常規(guī)、 凝血、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子、同型半胱氨酸、肝腎功能均無異常。超敏C反應(yīng)蛋白5.61 μg/L。頭頸CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)示：頭臂干近段管腔閉塞，右側(cè)鎖骨下動脈、頸動脈及椎動脈顯影良好，符合竊血綜合征表現(xiàn)；余頭頸動脈血管未見明顯異常(圖2)。

圖1 術(shù)前MRA

圖2 術(shù)前CTA

診斷及鑒別診斷結(jié)合患者病史、體征及影像學(xué)結(jié)果，入院診斷“無名動脈閉塞”比較明確。

病因方面，首先考慮動脈粥樣硬化，此病因最多見，常在50歲后發(fā)病，有吸煙史，多有高脂血癥、高血壓等慢性病史，影像學(xué)檢查提示血管多發(fā)斑塊。與本患者情況基本相符，首先考慮該診斷。此外還需與以下可引起頸動脈狹窄的疾病相鑒別。(1)大動脈炎：多見于<40歲女性，單側(cè)或雙側(cè)肢體缺血癥狀，表現(xiàn)為動脈搏動弱，血壓降低或測不到；腦動脈缺血癥狀，頸動脈弱或消失，不明原因低熱，背部脊柱兩側(cè)或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)可聞及血管雜音等，常伴C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率指標(biāo)升高；與本患者情況不符，暫不考慮。(2)血栓閉塞性脈管炎：好發(fā)于四肢中小動脈、靜脈的慢性血管閉塞性炎癥，本患者為頭頸部動脈受累，因此暫不考慮該診斷。

診療經(jīng)過患者目前存在手術(shù)干預(yù)指征。與患者充分知情同意談話后行腦保護(hù)下無名動脈血管內(nèi)支架植入術(shù)。術(shù)前給予阿司匹林(aspirin)0.1g，1次/d；立普妥(阿托伐他汀鈣，atorvastatin calcium)20 mg，每晚1次，連服3 d。我們在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)下穿刺患者右股動脈，造影結(jié)果顯示無名動脈起始部位閉塞，長約2 cm，右椎動脈竊血，為反向血流(圖3A)。右頸動脈由右鎖骨下動脈返流供應(yīng)，為正向血流。導(dǎo)絲導(dǎo)管配合無法經(jīng)股動脈入路通過無名動脈閉塞段。穿刺右肱動脈，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合試通過無名動脈閉塞段時(shí)局部形成一夾層。重新雙向定位，V18導(dǎo)絲配合椎動脈導(dǎo)管經(jīng)上肢通過病變進(jìn)入降主動脈，并經(jīng)右股動脈鞘引出體外。經(jīng)該導(dǎo)絲重新引入導(dǎo)引導(dǎo)管，以球囊(Viatrac 4.0 mm×30.0 mm)預(yù)擴(kuò)張病變。沿導(dǎo)絲將腦保護(hù)傘(Emboshield NAV 7.2 mm)送入頸內(nèi)動脈，小心通過狹窄段，達(dá)頸內(nèi)動脈入顱近端，釋放腦保護(hù)傘。沿導(dǎo)絲植入自膨支架(Abbott Acculink 8.0 mm×30.0 mm)，再以球囊(Viatrac 6.0 mm×30.0 mm)后擴(kuò)張。再次DSA顯示，無名動脈支架位置、形態(tài)良好，右鎖骨下動脈、頸動脈血流通暢，椎動脈顯影正常(圖3B)。無腦梗死、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，效果滿意?；厥漳X保護(hù)裝置，結(jié)束手術(shù)，查體右橈動脈搏動好。

術(shù)后給予阿司匹林及立普妥長期口服。術(shù)后3個月來院復(fù)查，未再出現(xiàn)黑曚、頭暈、右上肢麻木等不適癥狀，雙上肢血壓差<10 mmHg，肱橈動脈搏動好。

2 臨床病理討論

內(nèi)科秦嶺主治醫(yī)師本患者男性，50歲，因“發(fā)作性黑曚1年，右上肢麻木6個月”入院，發(fā)現(xiàn)高脂血癥病史1年，有吸煙史30年。外院頸MRA及我院CTA均提示無名動脈閉塞。結(jié)合患者病史、體征及影像學(xué)結(jié)果，目前“頭臂干動脈閉塞”診斷明確。無名動脈閉塞性病變是相對罕見的血管病變，粗略估計(jì)，無名動脈狹窄大概占所有血管病變的0.5%～2.0%[1]，而無名動脈閉塞的發(fā)生率則更低。目前，對該處病變自然史、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識非常有限。已知的是，動脈粥樣硬化和各種炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致該病的主要病因，大動脈炎、放射性血管病都有可能導(dǎo)致無名動脈狹窄-閉塞性病變[2]。本病內(nèi)科治療無效，主要依靠外科治療。

圖3 術(shù)中DSA

血管外科曹廣信經(jīng)治醫(yī)師怎樣的無名動脈狹窄需要干預(yù)？在國外的實(shí)踐中，主要是對有缺血癥狀的患者進(jìn)行干預(yù)，包括大腦長期或一過性低灌注出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀，還有腦卒中、盜血現(xiàn)象、上肢缺血等[3]。一些沒有臨床癥狀的患者也可以進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，比如患者的手術(shù)愿望強(qiáng)烈(或者患者有多血管病變，比如發(fā)于主動脈弓的另一大血管也有狹窄，這樣患者出現(xiàn)腦區(qū)低灌注癥狀的危險(xiǎn)性大大增加)。有研究顯示，在手術(shù)后再狹窄的患者中，只有一部分表現(xiàn)出臨床癥狀?？紤]到無名動脈干預(yù)的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)性，一般建議對無癥狀人群暫不手術(shù)干預(yù)。本患者出現(xiàn)了發(fā)作性黑曚及右上肢麻木等，具備手術(shù)指征，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。

血管外科邵江主治醫(yī)師在血管外科，我們關(guān)注無名動脈狹窄閉塞性疾病的干預(yù)方法。首先是手術(shù)方法的選擇，選擇開放手術(shù)還是介入手術(shù)呢？在介入手術(shù)興起之前，開放手術(shù)是主要的干預(yù)措施。外科醫(yī)師根據(jù)狹窄所在的解剖位置，選擇經(jīng)胸手術(shù)或胸外手術(shù)處理狹窄。術(shù)后患者無名動脈的長期通暢率高，但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也比較大。據(jù)報(bào)道，開胸手術(shù)的死亡率為3%～16%，胸外手術(shù)的死亡率稍低(0%～10%)，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，達(dá)到15%～25%[4-6]。隨著介入技術(shù)日趨成熟，目前僅在少數(shù)情況下進(jìn)行開放手術(shù)或者雜交手術(shù)，比如介入手術(shù)打通失敗(一般發(fā)生于血管完全閉塞時(shí))或者解剖位置非常難以處理的病變[7]。介入手術(shù)是現(xiàn)今處理無名動脈狹窄的主要方法，血管通暢率并不遜色，而手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。目前，已經(jīng)發(fā)展出處理無名動脈狹窄的多種介入手術(shù)。作為外科醫(yī)師，可以綜合考慮特定患者的情況和本醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平，為患者選取受益最大的手術(shù)方式。本患者經(jīng)過術(shù)前綜合評估，我們決定應(yīng)用介入治療的微創(chuàng)方法進(jìn)行手術(shù)。

神經(jīng)內(nèi)科李延峰主治醫(yī)師對于介入手術(shù)，預(yù)防腦梗死是我們需要關(guān)注的問題。我們對大腦前后循環(huán)要做好保護(hù)。腦保護(hù)裝置是無名動脈介入治療必須考慮的問題。起初，介入手術(shù)不進(jìn)行腦部梗塞保護(hù)。如之前提到的兩個匈牙利的單中心研究，都沒有使用腦保護(hù)裝置，手術(shù)結(jié)果表明，兩個研究中心分別有2例患者表現(xiàn)出局部梗塞，幸運(yùn)的是，4例患者均在一段時(shí)間后恢復(fù)良好，沒有造成嚴(yán)重的后遺癥。這也提示我們，為了防止腦梗死，腦保護(hù)裝置是很重要的。但是，通過血管內(nèi)途徑放置腦保護(hù)裝置大大增加了介入手術(shù)的難度。因此，醫(yī)師們開始進(jìn)行一種雜交手術(shù)：通過開放手術(shù)的方式暴露并切開頸總動脈(一些是頸內(nèi)動脈)，暫時(shí)阻斷切口遠(yuǎn)端的血流，并逆血流方向放置支架。這種手術(shù)有效地降低梗塞的發(fā)生率，是非常有效的腦保護(hù)措施[8]。但是，這個手術(shù)損害較大。有多個研究比較了雜交手術(shù)與開放手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果并不統(tǒng)一。在串聯(lián)了頸動脈狹窄病變的患者中，雜交手術(shù)有其不可比擬的優(yōu)勢：患者可以同時(shí)進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，一次解決兩個問題?？紤]到雜交手術(shù)的傷害較大，近年來有幾個使用腦保護(hù)裝置進(jìn)行純粹介入手術(shù)的病例報(bào)告。他們將腦保護(hù)裝置放置在頸總動脈(common carotid artery，CCA)或頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)，如果不存在盜血現(xiàn)象，那么椎動脈(vertebral artery，VA)也放置腦保護(hù)裝置。在這些病例報(bào)告中，腦保護(hù)裝置放置成功，患者基本沒有出現(xiàn)腦血管梗塞癥狀[9-11]。這些報(bào)告提到兩種保護(hù)裝置，濾網(wǎng)型和球囊型，都用于遠(yuǎn)端阻塞，它們各有優(yōu)勢。濾網(wǎng)型不阻斷手術(shù)時(shí)的遠(yuǎn)端供血，但不能阻止比濾網(wǎng)間隙更小的的阻塞粒子，收濾網(wǎng)時(shí)可能有阻塞物質(zhì)脫落，二次引起梗塞。本患者M(jìn)RA及CTA評估右VA竊血，為反向血流。右ICA血流信號減低，為正向血流。為手術(shù)安全性考慮，建議ICA放置腦保護(hù)傘。在腦保護(hù)傘保護(hù)下，手術(shù)安全完成。

血管外科劉暴教授關(guān)于無名動脈的介入手術(shù)穿刺入路問題，大部分報(bào)告都使用右股動脈，對一般解剖形態(tài)的動脈病變而言，這個穿刺點(diǎn)成功率高，并發(fā)癥少。右肱動脈雖然距離病變動脈較近，但導(dǎo)管穿通難度似乎還稍高于右股動脈，也有較多的局部并發(fā)癥報(bào)道，比如動脈出血。在一些難以打通的動脈狹窄中，有時(shí)會運(yùn)用雙穿刺點(diǎn)，雙向?qū)Ыz打通。比如在長期慢性病變導(dǎo)致的血管完全閉塞中，常常需要雙向打通提高成功率[2]。在一些使用腦保護(hù)裝置的純粹介入手術(shù)中，經(jīng)常需要肱動脈作為第二穿刺點(diǎn)以引導(dǎo)放置腦保護(hù)裝置。

血管外科鄭月宏教授無名動脈的介入手術(shù)開始于20世紀(jì)90年代，但由于發(fā)病率低，操作難度較大，病例研究十分有限。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1,12,13]，手術(shù)后血管通暢率在60%～93%之間，使用支架的通暢率均>80%；術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為0%，有少量的一過性腦缺血和極少量的小范圍腦梗死發(fā)生?？紤]到這些數(shù)據(jù)從90年代開始采集，早期手術(shù)技術(shù)和設(shè)備較差，現(xiàn)今手術(shù)的成功率應(yīng)該更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。遺憾的是，這3篇文獻(xiàn)都是回顧性單中心研究，2個中心在匈牙利，1個中心在荷蘭。3個研究回顧的病例均跨越了10年以上，平均隨訪時(shí)限在2～3年，對介入手術(shù)是否使用支架、使用何種支架沒有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果不能有力地提示不同介入治療的預(yù)后差異。這些研究中無名動脈病變介入治療的例數(shù)較少，對預(yù)后差異亦沒有明確的指導(dǎo)意義。

對于血管腔內(nèi)治療，在球囊擴(kuò)張之外，需不需要在狹窄處放置支架防止血管再狹窄呢？對于這個問題，觀點(diǎn)比較統(tǒng)一：自從介入支架普及之后，醫(yī)師普遍采用球囊擴(kuò)張+支架的方法。有限的臨床比較指出，放置支架的手術(shù)通暢率更高，血管再狹窄發(fā)生率較低。來自鄰近血管病變的可靠介入經(jīng)驗(yàn)提示，特別是鈣化顯著、易受壓迫位置的狹窄病變，放置支架能有效降低再狹窄發(fā)生率[2]。但是，對一些特殊患者或特殊解剖位置的狹窄，沒有合適的支架供挑選，或放置支架的難度極大，此時(shí)單純采用球囊擴(kuò)張也是有利于患者癥狀改善的。比如之前提到的2002年發(fā)表的匈牙利單中心回顧性研究，89例有癥狀的患者進(jìn)行介入手術(shù)，只有1個使用了支架，對其中50例患者有效隨診16～117個月后無癥狀率達(dá)93%。由此觀之，在條件限制不能放置合適支架時(shí)，為有癥狀、有手術(shù)意愿的患者行單純球囊擴(kuò)張或許也是可行的。使用支架是當(dāng)前介入治療無名動脈狹窄的普遍觀點(diǎn)，基于鄰近血管病變介入治療經(jīng)驗(yàn)的類比，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，球囊擴(kuò)張支架放置的位置更準(zhǔn)確，在長度較短、鄰近分支處的無名動脈治療中，支架放置準(zhǔn)確度非常重要；另外，球囊擴(kuò)張支架可能會降低梗塞發(fā)生率，因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張支架使顆粒樣的栓塞物停留在支架與血管壁之間，降低了栓塞物脫落的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本患者是1例無名動脈的全閉塞、鈣化病變較重的患者，導(dǎo)絲通過后先行預(yù)擴(kuò)，再放置自膨支架，最后再后擴(kuò)，無局部夾層形成、破裂，效果令人滿意。因此，要針對具體病變，綜合評估。

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