張國(guó)建，王雪梅，韋麗虹，寧榮霞

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1核醫(yī)學(xué)科,3高壓氧科， 呼和浩特 010050；2內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部,呼和浩特 010065)

目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)的主要治療手段之一。冠脈內(nèi)支架技術(shù)使CAD急性并發(fā)癥的發(fā)生顯著減少，藥物涂層支架和新型抗凝藥物的應(yīng)用有效降低了再狹窄的發(fā)生，但發(fā)生率仍達(dá)5%[1]。

研究PCI術(shù)前及術(shù)后患者心肌缺血改善及心功能變化，評(píng)價(jià)術(shù)后的臨床效果及判斷再發(fā)心肌缺血具有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)對(duì)PCI 術(shù)后患者的隨訪主要限于臨床癥狀及心電圖。但患者術(shù)后即使發(fā)生了再狹窄，常規(guī)心電圖也可表現(xiàn)正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖對(duì)心肌缺血的靈敏度低。

本研究通過(guò)對(duì)CAD患者PCI術(shù)前2周及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)兩次行99m锝-甲氧基異丁基異腈(methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI)運(yùn)動(dòng)/靜息門(mén)控心肌灌注顯像(gated myocardial perfusion imaging，G-MPI)，對(duì)比手術(shù)前后心肌灌注異常節(jié)段、運(yùn)動(dòng)/靜息灌注總積分、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心室舒張末期容積(end-diastolic volume，EDV)、心室收縮末期容積(end-systolic volume，ESV)及室壁運(yùn)動(dòng)的變化，探討分析99mTc-MIBI運(yùn)動(dòng)/靜息G-MPI在CAD患者PCI術(shù)前和術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2014年9月至2015年12月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受PCI術(shù)的CAD患者30例，其中男性21例，女性9例，年齡45～72(57.0±11.5)歲,伴有高血壓者13例，糖尿病10例，高脂血癥14例，有吸煙史者15例。均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有PCI手術(shù)史；既往有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG) 史；合并瓣膜性心臟病；急性冠脈綜合征。

1.2 方法

1.2.1 心肌灌注顯像 術(shù)前2周內(nèi)及術(shù)后3個(gè)月行99mTc-MIBI 運(yùn)動(dòng)/靜息G-MPI。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷所用設(shè)備為美國(guó)GE公司提供的eBike踏車(chē)，顯像設(shè)備為美國(guó)GE公司提供的MG型雙探頭SPECT儀，99mTcO4為中國(guó)原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供。MIBI藥盒由興科斯達(dá)公司提供。運(yùn)動(dòng)G-MPI：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用次級(jí)量踏車(chē)法，當(dāng)達(dá)到次級(jí)量運(yùn)動(dòng)量(85%預(yù)期最大心率=195-患者年齡)時(shí)，即由右側(cè)肘靜脈注射放射性藥物99mTc-MIBI。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后15～20 min后服用脂肪餐，60 min后進(jìn)行圖像采集。次日行靜息G-MPI，注射同劑量的放射性藥物后1.5 h進(jìn)行圖像采集，方法同運(yùn)動(dòng)G-MPI。采用門(mén)控心肌斷層顯像程序進(jìn)行圖像采集，矩陣64×64，雙探頭旋轉(zhuǎn)108°，共36個(gè)體位，每個(gè)體位采集20 s，以心電圖的R波觸發(fā)門(mén)電路，每個(gè)心動(dòng)周期分為8幀圖像。采用門(mén)控心肌斷層顯像專用程序?qū)o息及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的99mTc-MIBI圖像進(jìn)行全自動(dòng)分析。利用ECTOOLBOX軟件處理，采用20 節(jié)段0～4分的5分制半定量分析方法[2]，分別將20 節(jié)段的運(yùn)動(dòng)顯像和靜息顯像的放射性分?jǐn)?shù)相加,獲得負(fù)荷灌注總積分(summed stress score，SSS)和靜息灌注總積分(summed rest score，SRS)，并計(jì)算總積分差(summed difference score，SDS)，SDS=SSS-SRS。SSS=0，提示心肌顯像完全正常；SDS≥3，提示心肌為可逆性缺損(reversible defect，RD)；而SDS<3，SRS>1，提示心肌為固定性缺損(fixed defect，F(xiàn)D)。按上述評(píng)分法對(duì)PCI術(shù)前、術(shù)后運(yùn)動(dòng)與靜息圖像各室壁節(jié)段進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分如下。(1)缺血改善：相應(yīng)節(jié)段的評(píng)分減少≥1分；(2)無(wú)變化：術(shù)前、術(shù)后評(píng)分無(wú)變化；(3)再缺血：PCI術(shù)后3個(gè)月評(píng)分較術(shù)前增加>1分，心肌缺血節(jié)段增多，即心肌缺血程度或范圍較PCI術(shù)前加重，作為再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算PCI 術(shù)前、術(shù)后左室功能參數(shù)，觀察室壁運(yùn)動(dòng)情況，根據(jù)室壁運(yùn)動(dòng)的幅度分為運(yùn)動(dòng)正常、運(yùn)動(dòng)低下、無(wú)運(yùn)動(dòng)及矛盾運(yùn)動(dòng)，其中運(yùn)動(dòng)低下、無(wú)運(yùn)動(dòng)及矛盾運(yùn)動(dòng)皆評(píng)價(jià)為室壁運(yùn)動(dòng)異常，計(jì)算PCI 術(shù)前、術(shù)后室壁運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段數(shù)。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及PCI術(shù) 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)及PCI術(shù)在我院介入科C型臂數(shù)字減影造影機(jī)下進(jìn)行，由≥兩名有經(jīng)驗(yàn)心內(nèi)科醫(yī)師完成。采用Judkin’s法分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)患者血管病變情況決定是否行PCI。血管狹窄部位及程度均采用目測(cè)法,主要冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>75%的病變均行PCI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

CAG檢出63支病變血管：19支血管狹窄程度50%～70%；44支血管狹窄程度>75%[包括左前降支(left anterior descending，LAD)21支，左回旋支(left circumflex，LCX)10支和右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)13支]。5例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，25例行PTCA+支架置入術(shù)，共置入39枚支架，LAD、LCX、RCA各植入19、9和11枚。

2.2 PCI術(shù)前和術(shù)后心肌灌注異常節(jié)段比較

狹窄程度>75%的44支血管所對(duì)應(yīng)的320個(gè)總節(jié)段中，RD患者的異常節(jié)段數(shù)術(shù)前為183個(gè)(57.2%)，術(shù)后3個(gè)月為7個(gè)(2.2%)，異常節(jié)段數(shù)顯著減少，術(shù)前和術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=231.867，P<0.001)。FD患者的異常節(jié)段數(shù)術(shù)前為59個(gè)(18.4%)，術(shù)后為42個(gè)(13.1%)，術(shù)前和術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.398，P>0.05)。PCI術(shù)后3個(gè)月RD患者心肌異常節(jié)段的灌注改善率為96.2%(176/183)，F(xiàn)D患者的改善率為28.8%(17/59)，RD患者的改善率顯著高于FD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=125.368，P<0.01)。

2.3 PCI術(shù)前和術(shù)后心肌灌注異常節(jié)段負(fù)荷及靜息灌注總積分比較

RD患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的SSS、SRS的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)D患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月SSS的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SRS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.4 PCI術(shù)前和術(shù)后左心室功能參數(shù)比較

PCI術(shù)后LVEF、EDV、ESV較術(shù)前增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.5 PCI術(shù)前和術(shù)后心肌運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段比較

320個(gè)總節(jié)段中,運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段術(shù)前215個(gè)(67.2%)，術(shù)后192個(gè)(60.0%)，術(shù)后運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段數(shù)減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.570，P>0.05)。

3 討 論

理想的PCI療效不僅是冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)的改善，更重要的是功能改善，射血分?jǐn)?shù)提高，患者生活質(zhì)量改善。如果心肌血流灌注未得到改善，患者就無(wú)法從中獲益[3]。CAG是傳統(tǒng)診斷PCI術(shù)后再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，能確定再狹窄存在與否，但不能反映微血管病變以及PCI術(shù)后心肌灌注血流信息，且為有創(chuàng)操作，不宜多次實(shí)施，患者多不能接受。與CAG相比，G-MPI可在細(xì)胞水平反映血流灌注、細(xì)胞膜完整性、離子交換功能等情況[4]，可評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄造成局部心肌缺血的后果， 了解心肌微循環(huán)情況[5]。目前它是診斷CAD最可靠的無(wú)創(chuàng)檢查方法，在冠狀動(dòng)脈病變程度、范圍評(píng)估、療效評(píng)價(jià)以及預(yù)后判斷等方面己得到國(guó)際公認(rèn)[6]。

表1 PCI術(shù)前和術(shù)后心肌灌注異常節(jié)段負(fù)荷及靜息灌注總積分比較

RD: reversible defect； SSS: summed stress score； SRS: summed rest score； FD: fixed defect； PCI: percutaneous coronary intervention. Compared with before PCI,*P<0.05

表2 PCI術(shù)前和術(shù)后左心室功能參數(shù)比較

LVEF: left ventricular ejection fraction; EDV: end-diastolic volume; ESV: end-systolic volume; PCI: percutaneous coronary intervention

G-MPI發(fā)現(xiàn)心肌缺血的特異性較高，診斷冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄準(zhǔn)確且無(wú)創(chuàng)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[8]。99mTc-MIBI運(yùn)動(dòng)/靜息G-MPI 將血流灌注和門(mén)控信息相結(jié)合，可同時(shí)獲得心肌血流灌注、左心室整體功能參數(shù)以及室壁運(yùn)動(dòng)情況。對(duì)有高風(fēng)險(xiǎn)的血管成形術(shù)后患者早期行負(fù)荷G-MPI，被認(rèn)為安全且有價(jià)值[7]。CAD患者存活心肌范圍及心肌活力對(duì)確定治療方案、選擇病例及評(píng)估療效具有決定性意義。本研究顯示，PCI術(shù)后3個(gè)月RD患者心肌灌注異常節(jié)段數(shù)的改善率高于FD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=125.368，P<0.01)，對(duì)于臨床醫(yī)師選擇病例有很好的指導(dǎo)作用。

Di Carli 等[9]研究表明，當(dāng)心肌灌注顯像顯示患者存在心肌缺血時(shí)，進(jìn)行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)效果好；而對(duì)心肌灌注顯像未顯示心肌缺血患者，即使CT血管造影(CT angiography，CTA)可見(jiàn)廣泛的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(鈣化及非鈣化斑塊)，也可采取藥物積極治療而暫不需要介入手術(shù)治療。同時(shí)，PCI術(shù)前行G-MPI，有利于術(shù)后進(jìn)行對(duì)照，以評(píng)價(jià)PCI術(shù)后心肌缺血的改善程度。研究表明，相比未行G-MPI檢查直接進(jìn)行CAG的情況，G-MPI作為是否行CAG的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可在獲得相同預(yù)后的同時(shí)大大減少醫(yī)療費(fèi)用[10]。

國(guó)內(nèi)劉征等[11]的Meta分析研究表明，MPI診斷PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的效能高，可為臨床醫(yī)師制定治療方案提供指導(dǎo)。PCI術(shù)后即刻的CAG顯示狹窄消失或明顯改善，并不能全面客觀地反映缺血心肌的灌注改善情況，更不能反映心肌代謝與功能變化。而心肌攝取99mTc-MIBI的情況可以較客觀地反映患者心肌血流灌注的程度[12]。本研究中PCI術(shù)后3個(gè)月RD患者的心肌灌注異常節(jié)段數(shù)明顯減少(χ2=231.867，P<0.001),表明PCI對(duì)RD患者是一種有效治療方法，可明顯改善缺血心肌節(jié)段的血供，近期療效顯著。Nobuyoshi等[13]的研究證實(shí)，成功行PCI后1天就有14.6%的患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄，再狹窄發(fā)生率在術(shù)后l～3個(gè)月內(nèi)顯著上升，3個(gè)月之后上升速度趨緩。李艷梅等[14]研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后1個(gè)月，RD和FD患者的缺血心肌節(jié)段數(shù)較術(shù)前明顯減少，術(shù)后6個(gè)月部分缺血節(jié)段進(jìn)一步恢復(fù)，但術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月缺血心肌節(jié)段數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示PCI術(shù)后1個(gè)月，絕大部分相關(guān)的缺血心肌灌注已明顯改善。本研究參考上述兩種研究結(jié)果，選擇PCI術(shù)后3個(gè)月行G-MPI進(jìn)行療效評(píng)價(jià)是可行的。

本研究中PCI術(shù)后3個(gè)月FD患者的異常心肌灌注節(jié)段數(shù)雖有改善，但術(shù)前和術(shù)后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.398，P>0.05)，大部分異常心肌灌注節(jié)段未改善的原因可能為：(1)行PCI術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)晚，心肌細(xì)胞已經(jīng)壞死，血管再通后心肌細(xì)胞功能無(wú)法恢復(fù)；(2)PCI術(shù)失敗，血管未再通；(3)“頓抑”或“冬眠”心肌恢復(fù)灌注后，心肌細(xì)胞功能尚未恢復(fù)，恢復(fù)需要時(shí)間一般為數(shù)小時(shí)至數(shù)月不等；(4)發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄。

本研究術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月RD患者的SSS、SRS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)D患者的SSS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SSS、SRS可很好地評(píng)價(jià)PCI術(shù)的效果。國(guó)外許多研究表明SSS和SDS是可獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管事件的重要參數(shù)[15-17],提示心肌缺血程度越重,范圍越大,心臟事件發(fā)生率越高。

總之，99mTc-MIBI 運(yùn)動(dòng)/靜息G-MPI對(duì)于CAD患者PCI術(shù)前治療方案確定、病例選擇、危險(xiǎn)度分層以及術(shù)后療效評(píng)估有一定的指導(dǎo)意義。

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