李 可，田進(jìn)文*，付文科，張玉霄，劉國樹

(1解放軍總醫(yī)院海南分院心血管內(nèi)科，三亞 572013；2解放軍總醫(yī)院南樓心血管內(nèi)科，北京 100853)

21世紀(jì)的中國將是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的老齡化社會。預(yù)計(jì)2020年老年人口將達(dá)到2.48億，其中年齡≥80歲的老年人口將達(dá)到3067萬，占老年總?cè)丝诘?2.4%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國>60歲老年人高血壓的患病率為40%～60%，而≥80歲老年人高血壓的患病率可達(dá)67.17%[1]。目前國內(nèi)外大多數(shù)指南對>80歲人群降壓治療的控制目標(biāo)為<150/90 mmHg，說明由于心臟結(jié)構(gòu)功能改變、血管硬化以及神經(jīng)內(nèi)分泌激素等的影響，>80歲老年高血壓患者的心肌結(jié)構(gòu)具有不同于普通人群的特征。一直以來，氮末端B型腦利鈉肽前體(N terminal B-type pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)被認(rèn)為是可影響高血壓患者預(yù)后的重要指標(biāo)，但對于>80歲的高血壓患者，NT-proBNP的影響因素以及其是否與左心室重構(gòu)相關(guān)均尚未明確。本研究擬探討>80歲高血壓患者血漿NT-proBNP在不同高血壓分級中的特點(diǎn)，通過直線回歸分析，進(jìn)一步探索血壓水平、高血壓時(shí)程、心肌重構(gòu)等因素對患者NT-proBNP的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2012年2月至2016年4月期間在解放軍總醫(yī)院海南分院心血管內(nèi)科住院治療的>80歲的患者113例。依據(jù)患者是否有原發(fā)性高血壓病分為兩組：高血壓組(n=71)和血壓正常(對照)組(n=42)。入選患者均簽署知情同意書。高血壓的診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南2010版》推薦的測量要求和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。將高血壓組患者按照血壓分級又分為3個(gè)亞組：高血壓1級組[收縮壓(systolic blood pressure，SBP)140～159 mmHg，舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)90～99 mmHg，n=5)，高血壓2級組(SBP 160～179 mmHg，DBP 100～109 mmHg，n=17)和高血壓3級組(SBP≥180 mmHg，DBP≥110 mmHg，n=49)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)風(fēng)心病、冠心病、先心病、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭或肺動脈高壓；(3)肝腎功能不全；(4)惡性腫瘤；(5)1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用利尿劑、β受體阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑；(6)白大衣高血壓及假性高血壓。

1.2 檢測指標(biāo)

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測 受試者于右上臂佩帶無創(chuàng)攜帶式動態(tài)血壓檢測儀，6∶00～22∶00之間，測量1次/15 min；22∶00～次晨6∶00之間，測量1次/30 min。24 h獲得血壓讀數(shù)80次，有效血壓測定次數(shù)需大于獲得血壓次數(shù)的80%。允許受試者行一般日常活動，避免劇烈運(yùn)動。觀察全天平均收縮壓(SBP24h)和全天平均舒張壓(DBP24h)。

1.2.2 血漿NT-proBNP 受試者均空腹采血3 ml，3000 轉(zhuǎn)/min，離心5 min，取血清，4℃下分離血清，-20℃冰箱保存待檢。測定時(shí)常溫平衡30 min。采用放射免疫法，以γ放射免疫計(jì)數(shù)器(GC-911)計(jì)數(shù)。

1.2.3 超聲心動圖 按照美國超聲心動圖學(xué)會推薦的方法測定以下指標(biāo)：左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室舒張末期容積、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)和左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)。計(jì)算左心室質(zhì)量(left ventricular mass，LVM)：LVM= 0.8×{1.04×[(LVEDD+LVPWT+IVST)3-LVEDD3]}+0.6。LVM 指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)=LVM/體表面積。左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)[3]：男性LVMI≥125 g/m2；女性LVMI≥110 g/m2。反映左心室舒張功能的指標(biāo)為二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯?E)和二尖瓣舒張晚期血流峰值(A)，并計(jì)算E/A值。反映左心室收縮功能的指標(biāo)為左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

兩組患者基線資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。高血壓組3個(gè)亞組患者的病程隨著高血壓級別的升高而延長[(7.0±10.3)vs(10.7±12.5)vs(16.0±17.2)年]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同分級高血壓組NT-proBNP水平、心臟結(jié)構(gòu)和功能的比較

各組間SBP24h的差異主要體現(xiàn)在對照組和高血壓3級組之間(F=28.72，P=0.00)，各組間DBP24h雖然存在一定差異，但均在正常范圍之內(nèi)。隨著血壓分級的升高，NT-proBNP水平和LVEDD也逐漸升高，除高血壓1級組和對照組之間無顯著性差異外，其余各組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。就LAD和LVEF而言，高血壓1級組和對照組的值相近、高血壓2級組和高血壓3級組的值相近，且與高血壓1級組和對照組相比，高血壓2級組和高血壓3級組的LAD值顯著增高、LVEF值顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高血壓3級組的IVST和LVPWT均顯著高于其余各組(P<0.05)。隨血壓分級的升高，各組間的LVMI值顯著增高，而E/A值則顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 各組患者NT-proBNP、心臟結(jié)構(gòu)和功能的比較

SBP24h: systolic blood pressure in 24 hours; DBP24h: diastolic blood pressure in 24 hours; NT-proBNP: N-terminal B-type pro-brain natriuretic peptide; LAD: left atrial diameter; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; IVST: interventricular septal end-diastolic thickness; LVPWT: left ventricular posterior wall thickness; LVMI: left ventricular mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; E/A: E wave/A wave. Compared with control group,*P<0.05; compared with level 1 subgroup,#P<0.05; compared with level 2 subgroup,△P<0.05

表1 基線資料比較

Glu: glucose; TC: total cholesterol; SCr: serum creatinine

2.3 NT-proBNP的影響因素分析

對高血壓各亞組的NT-proBNP進(jìn)行多元線性回歸，結(jié)果顯示NT-proBNP與高血壓病程(r=0.508)、DBP24h(r=0.312)、IVMI(r=0.301)、IVST(r=0.285)呈顯著正相關(guān)(均P<0.01)，與E/A呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.376，P<0.01)。

3 討 論

高血壓病是老年人最常見的慢性病，也是冠心病、腦卒中、心力衰竭等疾病的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重危害著老年人的健康[4,5]。高血壓病伴隨著神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)，可引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變。既往研究表明，血漿NT-proBNP水平能作為原發(fā)性高血壓患者早期血壓變化的標(biāo)志，可作為原發(fā)性高血壓患者判斷病情、觀察療效及評估預(yù)后的指標(biāo)，也可較好地反映原發(fā)性高血壓患者左心室功能的變化情況[6,7]。本研究顯示，在>80歲高血壓患者中，2、3級高血壓患者的NT-proBNP水平均顯著高于血壓正常的對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與以往<80歲高血壓人群研究[8,9]不同的是，本研究中1級高血壓患者的NT-proBNP水平與對照組差異不大。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高血壓前期和1級高血壓患者的NT-proBNP水平顯著低于對照組，歸因于腦利鈉肽是一種心肌代償分泌的現(xiàn)象，此種降低是腦利鈉肽代償分泌不足的表現(xiàn)[10]。

對于>80歲的高血壓患者，本研究依然顯示出NT-proBNP與心肌重構(gòu)密切相關(guān)：NT-proBNP與高血壓病程、DBP24h、LVMI和IVST呈顯著正相關(guān)。其原因在于：(1)心肌肥厚的心室負(fù)荷及室壁張力增加，刺激了心室肌細(xì)胞，致NT-proBNP分泌增多；(2)肥厚心肌相對缺氧，可刺激心肌合成和分泌NT-proBNP。高血壓病程越長，心肌重構(gòu)越明顯，DBP的長期升高導(dǎo)致壓力負(fù)荷過重引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的變化，也誘導(dǎo)NT-proBNP表達(dá)。既往研究表明，心肌肥厚是高血壓患者心血管事件發(fā)生和死亡的一項(xiàng)很強(qiáng)的預(yù)測因子，心肌肥厚的心血管病發(fā)病率、死亡率及全因死亡率較心肌心室質(zhì)量正常的患者高2～4倍[11]，因此>80歲高血壓患者的NT-proBNP水平也可以作為預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的重要因素[12]。

本研究表明，NT-proBNP水平與高齡高血壓患者左室舒張功能呈負(fù)相關(guān)，而與反映左室收縮功能的射血分?jǐn)?shù)無明顯相關(guān)性。既往也有研究表明，老年高血壓患者左室收縮功能和心臟結(jié)構(gòu)正常時(shí)亦可出現(xiàn)左室舒張功能的異常，長期的后負(fù)荷增加會導(dǎo)致左室肥厚，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性的舒張功能損害，而血漿NT-proBNP水平與左室舒張功能的關(guān)系密切[13]。對于>80歲的高血壓患者，病程較低齡患者相對長，發(fā)生心肌肥厚更加明顯，因而對舒張功能影響更大。隨著左室松弛性和舒張功能的下降，NT-proBNP水平逐漸增加，因此推定NT-proBNP水平可以預(yù)測高血壓患者左室舒張功能的受損程度。

綜上所述，對于>80歲的高血壓患者，血漿NT-proBNP水平與左心室重構(gòu)具有良好的相關(guān)性，能較好地反映高血壓患者左室肥厚及左室舒張功能不全的程度，且檢測方法簡易、快捷，可作為評估高齡高血壓患者病情、左室結(jié)構(gòu)與功能的一種生物學(xué)標(biāo)志物。

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