馬亮亮，陳雪林，崔 嘉

(北京老年醫(yī)院感染疾病科，北京 100095)

隨著全球結(jié)核病疫情的升溫及社會(huì)老齡化的到來(lái)，老年肺結(jié)核患者日益增多。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺結(jié)核的患病率高峰正向老年推移[1,2]。血行播散型肺結(jié)核(disseminated pulmonary tuberculosis，DPT)，簡(jiǎn)稱(chēng)“血播”，是由結(jié)核分枝桿菌一次或多次侵入血液所引起的全身性疾病。近些年來(lái)，隨著人口老齡化、自身免疫性疾病增加和激素的廣泛應(yīng)用，合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病者增多，導(dǎo)致老年DPT患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)[3]。DPT由于起病隱匿，臨床癥狀不典型，合并癥多，極易誤診或漏診，從而使患者病情延誤，影響療效和預(yù)后。本文對(duì)北京老年醫(yī)院96例DPT患者進(jìn)行了回顧性分析，以期為臨床工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2006年1月至2014年4月期間在北京老年醫(yī)院感染疾病科進(jìn)行治療的DPT患者96例。根據(jù)年齡將所有患者分為兩組：老年組(n=42)和非老年組(n=54)。老年組中男性30例，女性12例，年齡65～88(75.79±6.65)歲；非老年組中男性37例，女性17例，年齡17～65(41.72±14.59)歲。

DPT的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床結(jié)核病學(xué)》[3]：(1)肺結(jié)核的臨床癥狀和典型的雙肺大小、密度、分布三均勻的粟粒結(jié)節(jié)影或雙肺上中肺野為主的大小及新舊不一的粟粒結(jié)節(jié)影；(2)診斷性抗結(jié)核治療有效；(3)臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；(4)結(jié)核菌素試驗(yàn)(purified protein derivative，PPD)陽(yáng)性和抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；(5)痰結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)陽(yáng)性；(6)肺外組織病理證實(shí)為結(jié)核病變；(7)痰或支氣管鏡刷片、支氣管肺泡灌洗液中找到抗酸桿菌；(8)支氣管或肺部組織病理證實(shí)為結(jié)核病變。具備1+(7～8)中的任何1項(xiàng)或1+(2～6)中任何3項(xiàng)可確診。

1.2 治療方法

所有患者均簽署抗癆知情同意書(shū)。臨床用藥：異煙肼(0.4～0.9 g/次，1次/d)、乙胺丁醇(0.75～1.00 g/次，1次/d)、利福平(0.45～0.60 g/次，1次/d)、吡嗪酰胺(1.5 g/次，1次/d)和潑尼松(20～40 mg/次，1次/d)，對(duì)于合并結(jié)核性腦膜炎急性期者，鞘內(nèi)注射異煙肼+地塞米松(2～3次/周)。

1.3 療效判定

根據(jù)患者臨床及影像學(xué)對(duì)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)治愈：臨床癥狀消失，影像學(xué)肺部病變完全吸收，痰菌陰轉(zhuǎn)，治療結(jié)束2年內(nèi)未復(fù)發(fā)；(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及影像學(xué)明顯改善，但遺留不同程度后遺癥或菌陽(yáng)未陰轉(zhuǎn)，未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)；(3)未愈：癥狀及影像學(xué)未改善或菌陽(yáng)未陰轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)惡化、復(fù)發(fā)、耐藥；(4)死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

老年組中急性DPT 26例，亞急性和慢性DPT 16例，肺外結(jié)核20例(結(jié)核性腦膜炎5例，結(jié)核性胸膜炎4例，腸結(jié)核2例，淋巴結(jié)結(jié)核3例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核3例，結(jié)核性心包炎1例，脈絡(luò)膜結(jié)核2例)。非老年組中急性DPT 39例，亞急性和慢性DPT 15例；肺外結(jié)核23例(結(jié)核性腦膜炎9例，結(jié)核性胸膜炎5例，腸結(jié)核1例，淋巴結(jié)結(jié)核4例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核2例，脈絡(luò)膜結(jié)核2例)。

老年組和非老年組患者中，合并糖尿病者分別為7例(16.7%)和4例(7.4%)、冠心病者分別為5例(11.9%)和3例(5.6%)、慢性阻塞性肺疾病者分別為4例(9.5%)和0例(0.0%)、腎臟疾病者分別為2例(4.8%)和1例(1.9%)、高血壓者分別為6例(14.3%)和3例(5.6%)、自身免疫性疾病者分別為4例(9.5%)和2例(3.7%)。老年組患者合并癥發(fā)生率顯著高于非老年組(66.7%vs24.1%，χ2=17.516，P=0.000)。兩組患者發(fā)熱、咳嗽、腦膜刺激征等主要癥狀和體征間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

與非老年組相比，老年組患者的PPD陽(yáng)性率、血紅蛋白含量和白蛋白含量均顯著降低，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增加(P<0.05；表2)。

表1 兩組患者主要癥狀和體征的比較

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

TB-Ab: tuberculosis antibody; PPD: purified protein derivative; ESR: erythrocyte sedimentation rate; WBC: white blood cell

2.3 兩組患者的影像學(xué)表現(xiàn)

老年組和非老年組中，胸部CT表現(xiàn)為“三均勻”粟粒影者分別為26例(61.9%；3例既往患肺結(jié)核，雙上肺見(jiàn)斑片狀、條索狀密度影)和39例(72.2%；1例既往患肺結(jié)核，右上肺見(jiàn)條索狀、結(jié)節(jié)狀密度影)；呈亞急性或慢性改變者分別為16例(38.1%)和15例(27.8%)；伴肺氣腫或間充質(zhì)改變者分別為11例(26.2%)和9例(16.7%)；伴縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大者分別為13例(31.0%)和14例(25.9%)；伴不同程度的胸腔積液或胸膜增厚者均為4例(分別占9.5%和7.4%)。兩組患者影像學(xué)各項(xiàng)表現(xiàn)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者確診前的誤診情況

老年組患者中被誤診為上呼吸道感染5例(7.1%)、慢性支氣管炎2例(2.4%)、肺炎7例(11.9%)、肺腺癌2例(4.8%)、矽肺1例(2.4%)、腦梗死2例(4.8%)；非老年組患者中被誤診為上呼吸道感染4例(7.4%)、肺炎6例(11.1%)、神經(jīng)性頭痛3例(5.6%)。老年組患者的誤診率顯著高于非老年組(45.2%vs24.1%，χ2=4.762，P=0.029)。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸

治療后發(fā)熱患者體溫多在1～3周內(nèi)恢復(fù)正常，影像學(xué)吸收好轉(zhuǎn)多在8～12周。老年組和非老年組中，好轉(zhuǎn)者分別為10例(23.8%)和7例(13.0%)，未愈者分別為5例(11.9%)和4例(7.4%)，兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與非老年組相比，老年組患者的治愈率顯著降低(52.4%vs77.8%，χ2=6.857，P=0.009)，而死亡率(死因?yàn)楹喜⒔Y(jié)核性腦膜炎、呼吸衰竭、嚴(yán)重感染等)顯著增高(11.9%vs1.9%，χ2=4.075，P=0.044)。

3 討 論

本研究顯示，老年DPT患者臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱(90.5%)、咳嗽(76.2%)、納差(69.0%)、乏力(76.2%)為主，結(jié)核癥狀不典型，早期診斷困難。一旦出現(xiàn)發(fā)熱，易被誤診為上呼吸道感染和肺炎，掩蓋病情。文獻(xiàn)報(bào)道，DPT誤診率約為32.6%[3]，而本研究結(jié)果顯示老年DPT患者的誤診率為45.2%，明顯高于平均水平。DPT易與其他表現(xiàn)為肺部彌漫結(jié)節(jié)病變的疾病相混淆，提示臨床醫(yī)師需注意鑒別。

本研究結(jié)果顯示，老年組患者PPD的陽(yáng)性率顯著低于非老年組，其可能的原因在于：(1)老年人各臟器功能衰退，合并癥多，敏感性下降；(2)老年人群應(yīng)用激素和免疫抑制劑者增多，使遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)受到抑制；(3)老年人常存在腫瘤等慢性消耗性疾病，免疫力低，降低了機(jī)體變態(tài)反應(yīng)功能，使結(jié)果不能準(zhǔn)確反應(yīng)出來(lái)；(4)有些老年人由于肢體活動(dòng)障礙，無(wú)法將操作部位充分暴露，使皮內(nèi)注射操作受到影響，最終影響測(cè)定結(jié)果。本研究顯示老年組患者痰菌陽(yáng)性率為26.2%，比周文琳等[4]報(bào)道的陽(yáng)性率(37.8%)低，可能是因?yàn)楸狙芯康睦夏杲M患者中急性DPT所占比例較大(急性DPT早期侵犯肺間充質(zhì)，痰中不易查到抗酸桿菌)。本研究顯示，老年組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于非老年組，考慮與老年人合并基礎(chǔ)肺病多、肺質(zhì)量差而容易合并感染有關(guān)。老年組的血紅蛋白和白蛋白含量顯著低于非老年組，考慮與老年人咀嚼、消化和吸收能力降低有關(guān)。結(jié)核為消耗性疾病，而且恢復(fù)階段亦增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的消耗，故機(jī)體易處于負(fù)氮平衡[5]。黃麥玲等[6]對(duì)33例老年DPT患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果顯示32例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和低蛋白血癥。Kim等[7]報(bào)道DPT患者營(yíng)養(yǎng)不良積分越高，病情越重，甚至?xí)霈F(xiàn)死亡。也有文獻(xiàn)報(bào)道營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于改善臨床癥狀、減少住院天數(shù)[8]。所以臨床上迫切需要關(guān)注老年DPT患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

DPT早期病灶多在肺間充質(zhì)，胸片示肺紋理增粗，當(dāng)病灶發(fā)展到一定程度，才出現(xiàn)“三均勻”典型表現(xiàn)。所以1次胸片陰性不能否認(rèn)該病。文獻(xiàn)報(bào)道胸部CT在DPT的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診斷方面明顯優(yōu)于胸片[9]。韓喜琴等[10]報(bào)道胸部CT能較早發(fā)現(xiàn)1～2 mm 的粟粒結(jié)節(jié)，比胸片更容易發(fā)現(xiàn)微小病變。本研究用胸部CT發(fā)現(xiàn)67.7%的患者雙肺呈“三均勻”征象。故對(duì)早期懷疑DPT的患者需積極行胸部CT檢查，及早發(fā)現(xiàn)微小病變，避免延誤病情。

本研究結(jié)果顯示，與非老年組相比，老年組患者的治愈率顯著降低，而死亡率顯著增高，其原因在于：(1)老年患者臨床癥狀不典型，早期診斷困難，易延誤治療[11]；(2)老年人各器官功能衰退，吸收和代謝能力下降，藥物不良反應(yīng)多；(3)老年患者依從性差，易發(fā)生自行停藥或未按時(shí)復(fù)診等情況，從而導(dǎo)致復(fù)治和耐藥結(jié)核患者增多[12,13]。

綜上所述，DPT的轉(zhuǎn)歸與早期診斷和及時(shí)治療有密切關(guān)系。進(jìn)行必要的檢查、及早診療以及營(yíng)養(yǎng)支持可改善老年DPT患者的預(yù)后。

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