譚國娟，劉宏斌，朱 平，劉宏偉，王新疆，孫 紅

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部：1超聲科，2心血管內(nèi)科，3放射科，北京 100853)

鈣化性心臟瓣膜病是隨年齡增長心臟瓣膜結(jié)締組織出現(xiàn)的鈣化、纖維化所導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)及功能的異常。與年齡、性別、吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、鈣磷代謝紊亂等因素密切相關(guān)[1-3]。研究表明，鈣化性心臟瓣膜病與動脈粥樣硬化有關(guān)[4,5]。由于50～70歲年齡段人群為冠狀動脈粥樣硬化首發(fā)癥狀的高發(fā)年齡段，本研究旨在探討該年齡段人群鈣化性心臟瓣膜病與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的關(guān)系，試圖在冠狀動脈粥樣硬化引發(fā)癥狀前提供預(yù)警，為臨床疾病預(yù)防提供有價值的信息。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月至2015年6月在解放軍總醫(yī)院行冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影(CT angiography, CTA)檢查的年齡50～70歲患者205例。依據(jù)瓣膜是否鈣化分為兩組：鈣化組(n=107)和非鈣化組(n=98)。其中鈣化組男101例，女6例，年齡53～70(62.4±7.1)歲；非鈣化組男88例，女10例，年齡52～68(60.2±6.9)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟瓣膜疾病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心臟瓣膜手術(shù)或外傷、心臟急性或慢性炎癥患者等。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料的檢測 常規(guī)檢測上肢血壓。采集空腹肘正中靜脈血，送檢驗科進(jìn)行血脂、血糖等檢測。

1.2.2 心臟瓣膜鈣化情況的檢測 采用經(jīng)胸超聲心動圖評價心臟瓣膜鈣化?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位, 一般取心臟常規(guī)切面如心底短軸切面、二尖瓣短軸切面、左室長軸切面、心尖四腔切面、心尖五腔切面等, 在二維及M型上觀察各瓣膜瓣環(huán)部、瓣根部、瓣尖部、瓣膜交界的厚度、回聲強度及活動度等, 測量房室腔大小、室壁厚度、心功能等。應(yīng)用彩色多普勒及多普勒頻譜觀察瓣膜反流及反流的部位、程度以及瓣膜的狹窄程度等。

1.2.3 冠狀動脈的檢查 所有患者均行冠狀動脈造影檢查或行冠狀動脈CTA檢查。以直徑法計算冠狀動脈主要分支管腔狹窄情況, 取每支血管的多角度影像的平均值為該血管的狹窄程度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)瓣膜鈣化定義[6]：凡瓣葉(或瓣環(huán))增厚>3 mm和(或)回聲強度≥同一切面主動脈根部后壁回聲的為瓣膜鈣化。(2)根據(jù)瓣膜僵硬與鈣化程度分為輕、中、重度。輕度：瓣膜輕度增厚、變硬，局灶性點片樣回聲增強；中度：瓣膜鈣化、硬化，有彌漫性斑點狀或針狀回聲增強，瓣環(huán)呈多灶樣鈣化；重度：瓣葉明顯增厚、僵硬變形，或瓣葉間粘連，瓦氏竇內(nèi)結(jié)節(jié)狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)區(qū)域鈣化灶融合成“C”形，回聲明顯增強或鈣化累及周圍的心肌組織。(3)冠狀動脈病變(冠心病)判斷標(biāo)準(zhǔn)依照美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)指南[7]，以冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA檢查提示冠狀動脈相關(guān)分支狹窄>50%血管管腔直徑即可判斷，依據(jù)病變數(shù)量分為單支、雙支、多支病變等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 鈣化組瓣膜鈣化情況分析

瓣膜鈣化組107例。主動脈瓣膜鈣化103例(96.26%)，占絕大多數(shù)；二尖瓣鈣化4例(3.74%)；主動脈瓣合并二尖瓣鈣化10例(9.34%)。輕度瓣膜鈣化72例(67.28%)，占多數(shù)；中度瓣膜鈣化31例(28.97%)；重度瓣膜鈣化4例(3.74%)。主動脈瓣鈣化中無冠瓣鈣化59例(57.28%)，右冠瓣鈣化49例(47.57%)，左冠瓣鈣化31例(30.10%)，多個瓣葉有鈣化者為57例(55.34%)。主動脈瓣鈣化伴主動脈瓣反流者64例(62.14%), 主動脈瓣鈣化引發(fā)主動脈瓣狹窄者4例(3.88%)。

2.2 兩組患者一般資料比較

表1結(jié)果表明，兩組患者年齡及性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；鈣化組高血壓、高脂血癥和糖尿病發(fā)生率均顯著高于非鈣化組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者血壓、血糖、血脂比較

表2結(jié)果表明，兩組患者除高密度脂蛋白膽固醇無明顯差異外(P>0.05)，鈣化組的血壓(包括收縮壓和舒張壓)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯及空腹血糖均顯著高于非鈣化組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

Compared with non-calcification group,*P<0.05,**P<0.01

表2 兩組患者血壓、血糖、血脂比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; TC: total cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; TG: triglycerides; FPG: free plasma glucose. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with non-calcification group,*P<0.05,**P<0.01

2.4 兩組患者冠狀動脈狹窄>50%及狹窄血管支數(shù)比較

表3結(jié)果表明，不管是冠心病總發(fā)病率，還是冠狀動脈病變支數(shù)，鈣化組均明顯高于非鈣化組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組患者冠狀動脈狹窄>50%及狹窄血管支數(shù)比較

Compared with non-calcification group,**P<0.01

2.5 50～70歲人群瓣膜鈣化的發(fā)病率

隨機(jī)選取2010年1月至2015年6月在我院門診及住院的年齡50～70歲的患者3498例，其中男性2659例(76.01%)，女性839例(23.99%)。主動脈瓣膜鈣化1190例(34.02%)，二尖瓣鈣化385例(11.01%)，三尖瓣鈣化33人(0.009%)，肺動脈瓣鈣化病例僅2例。

3 討 論

超聲心動圖對心臟瓣膜病的檢測具有特異性，是目前診斷鈣化性瓣膜病最敏感、可靠、無創(chuàng)、可重復(fù)性強的檢查方法，多年來已廣泛應(yīng)用于臨床。其不僅可以觀察瓣膜的鈣化程度及活動度, 還可以明確診斷相關(guān)的心血管硬化、心肌厚度及活動度、心腔大小及心功能情況等。既往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[2], 鈣化性瓣膜病是一種與年齡密切相關(guān)的瓣膜老化、退行性病變和鈣質(zhì)沉積所致的老年性疾病, 此病變實際上代表了年齡過程的變化?，F(xiàn)在已有充分證據(jù)表明[4], 退行性瓣膜病變是一個伴有鈣化的動脈粥樣硬化的瓣膜病變, 即心臟瓣膜的鈣化與動脈粥樣硬化有關(guān), 是一個主動調(diào)節(jié)的過程, 類似于動脈粥樣硬化的主動脈炎癥過程所致，而且這種關(guān)系隨年齡增長而更加明顯，有高血壓、高脂血癥、糖尿病等并發(fā)癥時, 則更加速其瓣膜病變的發(fā)展。本研究顯示瓣膜鈣化組高血壓、高脂血癥和糖尿病發(fā)生率均顯著高于非鈣化組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往的研究結(jié)論一致。

心臟瓣膜的退行性變主要有3種形式[6]，即鈣化、硬化、黏液變性, 通常無瓣膜游離緣受累和瓣葉間粘連, 即瓣葉間不發(fā)生粘連融合和固定，以此與風(fēng)濕性心臟瓣膜病及其他炎癥所致的瓣膜病變相區(qū)別。心臟瓣膜的鈣化首先影響到主動脈瓣，且主動脈瓣受累多于二尖瓣，這是由于主動脈瓣相對于左房室瓣膜承受更多的壓力負(fù)荷及高速血流的沖擊。在我們的臨床實踐及本研究中也呈現(xiàn)這樣的現(xiàn)象，瓣膜鈣化病變也是以主動脈瓣的鈣化病變占大多數(shù)，其次為二尖瓣，三尖瓣鈣化很少，肺動脈瓣的鈣化更少見。主動脈瓣膜病變主要集中在瓣膜主動脈側(cè)內(nèi)膜下, 鈣質(zhì)一般從主動脈面的基底部開始，沿主動脈瓣環(huán)沉積，隨病變發(fā)展, 逐漸向瓣膜游離緣擴(kuò)展，呈米粒狀或線性鈣化灶，重者鈣化斑塊可填塞瓦氏竇。無冠瓣和右冠瓣的主動脈瓣的鈣化病變重于左冠瓣，本研究與此結(jié)論相符。鈣化可引起主動脈瓣反流，超聲心動圖表現(xiàn)為在舒張期可見由主動脈反流入左室內(nèi)的花色反流束，嚴(yán)重鈣化可引起主動脈瓣狹窄。鈣化性主動脈瓣狹窄主要表現(xiàn)為主動脈瓣增厚、回聲增強, 收縮期瓣膜開放受限、瓣口流速增快、跨瓣壓差增高等。

文獻(xiàn)報道顯示，鈣化性瓣膜病與動脈粥樣硬化有關(guān)，主動脈瓣膜鈣化是動脈硬化進(jìn)展的獨立預(yù)測因子，可作為動脈粥樣硬化的標(biāo)志[8]，是同種疾病的不同表現(xiàn)，可以認(rèn)為主動脈瓣膜鈣化是主動脈粥樣硬化的延續(xù)，或動脈粥樣硬化擴(kuò)展至心臟瓣膜的一種結(jié)果[9,10]。有學(xué)者[11]研究認(rèn)為，主動脈瓣鈣化對冠狀動脈的血流動力學(xué)產(chǎn)生影響的根本是降低冠狀動脈血流儲備。超聲心動圖對心臟主動脈瓣鈣化的早期發(fā)現(xiàn)能夠從某種程度上預(yù)示冠狀動脈粥樣硬化的可能性。

有研究顯示，年齡是瓣膜鈣化發(fā)病的獨立危險因素，>80歲的老年人，瓣膜鈣化發(fā)病率可高達(dá)80%以上[12,13]。<40歲的成年人，除外風(fēng)濕性心臟瓣膜病及先天瓣膜疾病，瓣膜鈣化發(fā)生率較低。故我們選取50～70歲這一年齡段人群，旨在降低年齡對瓣膜的明顯影響。本研究顯示瓣膜鈣化組冠心病發(fā)生率高達(dá)64.49%，其中冠狀動脈單支病變?yōu)?2.99%，雙支冠狀動脈病變者13.08%，≥3支冠狀動脈病變者為8.41%，而非鈣化組冠心病總發(fā)生率僅17.35%。不管從冠心病總發(fā)病率，還是冠狀動脈狹窄血管支數(shù)，瓣膜鈣化組均明顯高于非鈣化組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)報道西方人40～50歲年齡瓣膜鈣化組其冠心病發(fā)生率>20%，故其在瓣膜外科術(shù)前對>40歲患者常規(guī)行冠狀動脈造影[14]。而我國成年人>50歲瓣膜病患者術(shù)前做選擇性冠狀動脈造影為宜。本研究結(jié)果顯示50～70歲這一年齡段瓣膜鈣化人群其冠心病發(fā)病率可高達(dá)64.49%，雖以單支病變發(fā)病為主，但也不乏雙支、≥3支冠狀動脈病變患者。故我們建議>50歲瓣膜有明顯鈣化者，宜行冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影等檢查以進(jìn)一步明確冠狀動脈情況，并根據(jù)冠狀動脈檢查情況進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)治療。

總之，心臟瓣膜鈣化與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，通過簡便的超聲心動圖對心臟瓣膜鈣化進(jìn)行檢測，心臟瓣膜尤其是主動脈瓣鈣化的發(fā)現(xiàn)可提示冠心病存在的可能性，這與文獻(xiàn)報道[15]相同。主動脈瓣鈣化可以作為冠心病無創(chuàng)評估的一個參考指標(biāo)，而關(guān)于冠狀動脈受累程度及受累范圍則需要進(jìn)一步冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影等檢查以進(jìn)一步明確。在臨床實際工作中, 對于50～70歲這一有心臟瓣膜鈣化風(fēng)險的人群進(jìn)行常規(guī)的冠狀動脈粥樣硬化的檢查, 對提高冠狀動脈粥樣硬化的早期診斷、防止心血管事件的突發(fā)具有重要臨床意義。

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