張 毅，李樂樂，谷偉軍，楊國慶，呂朝暉，母義明，竇京濤*

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不同性別、年齡腎上腺意外瘤患者1173例病因構(gòu)成特點(diǎn)

張 毅1,2，李樂樂1，谷偉軍1，楊國慶1，呂朝暉1，母義明1，竇京濤1*

（1解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，全軍內(nèi)分泌代謝重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100853；2諸城市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，濰坊 262200）

總結(jié)不同性別、年齡腎上腺意外瘤（AI）患者的病因構(gòu)成特點(diǎn)。收集1994年7月至2013年7月在解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科住院診治的1173例AI患者的病歷資料，進(jìn)行回顧性分析。無論男性組還是女性組，腎上腺無功能瘤所占比例均居于首位。男性組嗜鉻細(xì)胞瘤比例高于女性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.001）。女性組亞臨床庫欣綜合征所占比例顯著高于男性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.005）。男性組腎上腺轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率顯著高于女性組（＝0.006）。各年齡段AI患者中，居于首位的都是無功能瘤。隨增齡，腎上腺無功能瘤所占比例呈上升趨勢（＝0.028）；嗜鉻細(xì)胞瘤所占比例隨增齡呈下降趨勢（＜0.001）。男性組不同年齡段AI患者的病因分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性組隨增齡腎上腺無功能瘤所占比例呈明顯上升趨勢（＝0.005），≥70歲組所占比重最高；嗜鉻細(xì)胞瘤所占比例隨增齡呈下降趨勢（＜0.001）。AI的病因構(gòu)成存在性別和年齡差異。

腎上腺腫瘤；庫欣綜合征；醛固酮增多癥；嗜鉻細(xì)胞瘤

近20年來，隨著人們健康體檢意識(shí)的不斷增強(qiáng)，再加上生化檢測、B超、CT、MRI以及核素顯像等技術(shù)的飛速發(fā)展，腎上腺意外瘤（adrenal incidentaloma，AI）的檢出率逐年升高，相關(guān)報(bào)道日益增多[1?3]。AI的功能狀態(tài)和良惡性是臨床醫(yī)師的關(guān)注焦點(diǎn)。目前，國內(nèi)外對于AI病因構(gòu)成的研究主要集中在術(shù)后病理結(jié)果[4]、臨床功能評(píng)估[2,5]、影像學(xué)表現(xiàn)[6]等層面，而從性別、年齡層面的研究較為罕見?；诖吮尘?，本研究擬通過對大樣本臨床資料的回顧分析，闡述不同年齡、性別AI患者的病因構(gòu)成特點(diǎn)，以期指導(dǎo)AI的臨床治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集1994年7月至2013年7月在解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科住院診治的1173例AI患者的病歷資料，其中男629例（53.62%），女544例（46.38%），年齡（50.84±12.13）歲。AI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2009年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）與美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Endocrine Surgeons，AAES）聯(lián)合編寫的AI診治指南，即采用影像學(xué)方法檢查一些與腎上腺疾病無關(guān)的癥狀或常規(guī)體格檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腎上腺及腎上腺所在區(qū)域的腫瘤。除外癌癥診斷檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位[7]。

1.2 方法

對所有患者行內(nèi)分泌功能評(píng)估。以下2項(xiàng)檢查結(jié)果異常者可確診庫欣綜合征：（1）24h尿游離皮質(zhì)醇（urinary free cortisol，UFC）；（2）促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）；（3）皮質(zhì)醇節(jié)律；（4）午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)（1mg-dexamethasone suppression test，1mg-DST）；（5）小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（low dose dexamethasone suppression test，LDDST）。1mg-DST和LDDST以抑制后血皮質(zhì)醇水平＞50nmol/L為診斷切點(diǎn)。確診庫欣綜合征者依據(jù)ACTH水平及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（high dose dexamethasone suppression test，HDDST）來鑒別庫欣病和腎上腺性庫欣綜合征。采用血漿醛固酮/腎素值（aldosterone-to-renin ratio，ARR）篩查原發(fā)性醛固酮增多癥，比值＞30者進(jìn)一步行臥立位試驗(yàn)、鹽水輸注試驗(yàn)和開博通試驗(yàn)。老年患者、心功能不全以及嚴(yán)重高血壓患者未行鹽水輸注試驗(yàn)。通過測定24h尿兒茶酚胺、影像學(xué)評(píng)估、行間碘芐胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）掃描等診斷嗜鉻細(xì)胞瘤，手術(shù)患者同時(shí)依據(jù)術(shù)后病理學(xué)診斷。腎上腺皮質(zhì)癌和轉(zhuǎn)移癌依據(jù)術(shù)后病理診斷。

采用兩種方式進(jìn)行分組后討論病因的構(gòu)成特點(diǎn)。（1）依據(jù)性別分為兩組：男性組（＝629）和女性組（＝544）。（2）依據(jù)年齡段分為6組：＜30歲組（＝55）；30～39歲組（＝135）；40～49歲組（＝343）；50～59歲組（＝360）；60～69歲組（＝207）；≥70歲組（＝73）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

1173例AI患者中，病變位于左側(cè)者517例（44.08%），位于右側(cè)者558例（47.57%），位于雙側(cè)者98例（8.35%）。

2.2 不同性別AI患者的病因構(gòu)成特點(diǎn)

兩組患者的年齡、側(cè)別、是否合并高血壓、是否手術(shù)、首診原因等均無顯著性差異。男女兩組腎上腺無功能瘤所占比例均居于首位，其次是嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥和亞臨床庫欣綜合征。男性組嗜鉻細(xì)胞瘤比例高于女性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（14.47%8.46%，＝0.001）。女性組亞臨床庫欣綜合征所占比例顯著高于男性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.54%3.82%，＝0.005）。腎上腺無功能瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)癌所占比例在兩組間無顯著性差異。男性組腎上腺轉(zhuǎn)移癌所占比例顯著高于女性組（2.23%0.37%，＝0.006）。神經(jīng)母細(xì)胞瘤總例數(shù)較少，性別差異不具有臨床意義（表1）。

2.3 不同年齡段AI患者的病因構(gòu)成特點(diǎn)

各年齡段AI患者中，居于首位的都是無功能瘤，其次是嗜鉻細(xì)胞瘤。隨增齡，腎上腺無功能瘤所占比例呈上升趨勢（54.55%→72.60%，＝0.028）；嗜鉻細(xì)胞瘤所占比例隨增齡呈下降趨勢（29.09%→10.96%，＜0.001）；亞臨床庫欣綜合征和原發(fā)性醛固酮增多癥在各年齡組分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可見亞臨床庫欣綜合征在30～39歲組所占比重較高，而原發(fā)性醛固酮增多癥在40～49歲組所占比重較高（表2）。

2.4 不同性別、年齡AI患者的病因構(gòu)成特點(diǎn)

2.4.1 男性組不同年齡段AI患者的病因特點(diǎn) 病因分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但可見腎上腺無功能瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥所占比重隨增齡變化呈明顯上升趨勢；嗜鉻細(xì)胞瘤所占比重呈下降趨勢（30.00%→20.51%，＝0.049）；亞臨床庫欣綜合征在40～49歲組所占比例最高（表3）。

表1 不同性別AI患者的特征及病因分布比較

Compared with male group,**＜0.01,***＜0.001

2.4.2 女性組不同年齡段AI患者的病因特點(diǎn) 相比男性組，女性組不同年齡段AI病因分布有很大差異：女性組隨增齡腎上腺無功能瘤所占比例呈明顯上升趨勢（52.00%→82.35%，＝0.005），≥70歲組所占比重最高；嗜鉻細(xì)胞瘤所占比例隨增齡呈下降趨勢（28.00%→0.00%，＜0.001）；亞臨床庫欣綜合征和原發(fā)性醛固酮增多癥在各年齡組分布的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可見亞臨床庫欣綜合征在30～39歲組所占比重較高，而原發(fā)性醛固酮增多癥在40～49歲組所占比重較高（表4）。

3 討 論

內(nèi)分泌系統(tǒng)的部分疾病在患病率方面存在顯著的性別差異和年齡差異。在AI的眾多病因中，亞臨床庫欣綜合征檢出率存在性別差異和年齡差異[8]；對腎上腺皮質(zhì)癌的流行病學(xué)研究也顯示其總體患病率呈雙峰狀，好發(fā)于＜5歲的兒童及40～50歲的成年人，女性略高于男性（1.5∶1）[9]。因此，不同性別、不同年齡AI患者的病因分布特征必然存在一定差異，但相關(guān)報(bào)道國內(nèi)外均較為罕見。

目前，流行病學(xué)資料已經(jīng)顯示AI在老年人群中的患病率顯著高于年輕人群[10,11]，但未見顯著的性別差異[7,9]。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，由于臨床實(shí)際工作中對就診病例存在轉(zhuǎn)診選擇偏倚，發(fā)現(xiàn)右側(cè)AI較左側(cè)更多見，約10%～15%的病例為雙側(cè)病變。本研究資料也顯示住院的AI患者主要集中在40～60歲之間，無明顯性別差異，就病變側(cè)別而言，也是右側(cè)略多于左側(cè)，雙側(cè)病變所占比例與文獻(xiàn)中報(bào)道接近。因此，本研究資料雖來源于單中心，但是仍具有較好的代表性。此外，依據(jù)臨床功能評(píng)估結(jié)果來描述病因分布特點(diǎn)，能更好地模擬內(nèi)分泌科患者實(shí)際就診情景，具有一定的臨床意義。

本資料中女性組亞臨床庫欣綜合征所占比重顯著高于男性組，而嗜鉻細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移癌比重偏低。Comlekci等[12]對376例AI患者進(jìn)行回顧性分析，得出41例亞臨床庫欣綜合征中男女比例為1∶4.1，提示女性患者顯著多于男性。有關(guān)庫欣綜合征的文獻(xiàn)[13]中也報(bào)道其女性患病多于男性，男女比例為1/3～1/8。另有報(bào)道顯示[7]，亞臨床庫欣綜合征的男女患病差異不及庫欣綜合征顯著，但是仍傾向于女性高檢出率。目前尚缺乏對亞臨床庫欣綜合征男女患病率的大樣本資料，需要進(jìn)一步研究來佐證。腎上腺轉(zhuǎn)移癌較多發(fā)生于男性患者，相關(guān)證據(jù)[4,12,14]較為充分，本研究也得出類似結(jié)論。遺憾的是，目前研究尚不能解釋出現(xiàn)這種性別差異的原因。

表2 不同年齡段AI患者的病因分布比較

表3 男性組中不同年齡段AI患者的病因分布

表4 女性組中不同年齡段AI患者的病因分布

對不同年齡段AI的病因分布特征進(jìn)行分析提示無功能瘤所占比重隨增齡呈上升趨勢，嗜鉻細(xì)胞瘤呈下降趨勢。Comlekci等[12]的研究也得出類似結(jié)論。老年患者AI高發(fā)的主要因素包括：（1）老年人腎上腺皮質(zhì)缺血和萎縮，出現(xiàn)代償性增生導(dǎo)致腎上腺部位易于形成結(jié)節(jié)；（2）血管病變。這兩種病變通常不會(huì)導(dǎo)致腎上腺分泌功能亢進(jìn)，因此造成無功能瘤比例顯著升高，而相應(yīng)地嗜鉻細(xì)胞瘤比重呈下降趨勢。由于年輕患者功能性腫瘤發(fā)生比例更高，提示我們臨床上對于年輕患者要更嚴(yán)格謹(jǐn)慎評(píng)估其有無功能。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)不同性別AI病因分布隨年齡變化存在差異，女性組年齡差異更甚。多因素共同作用可能導(dǎo)致出現(xiàn)這種年齡和性別的差異，比如飲食、環(huán)境、激素水平、遺傳因素等等，尚須進(jìn)一步研究造成其差異性的具體原因。更大規(guī)模的病例分析有助于證實(shí)這種差異，而深層次的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室研究有望對這種差異做出解釋。

本研究的局限性在于其性質(zhì)是回顧性、橫斷面研究。首先，病例選擇從1994年至2013年，時(shí)間跨度較大，此期間臨床上對AI的認(rèn)識(shí)會(huì)逐漸深入，因此可能會(huì)降低研究結(jié)論的論證強(qiáng)度；其次，研究資料源自綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，其住院患者主要為一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，許多體積較小、無臨床表現(xiàn)的意外瘤患者可能未進(jìn)一步轉(zhuǎn)診，有一定的轉(zhuǎn)診偏倚，僅能反映國內(nèi)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院AI病因的分類特點(diǎn)，代表性則欠佳；再者，回顧性研究缺乏隨訪觀察資料，某些無功能性病變可能在隨訪中出現(xiàn)功能亢進(jìn)或是惡變，對無功能瘤的進(jìn)一步隨訪研究將會(huì)為我們提供更多的診治經(jīng)驗(yàn)。

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（編輯: 呂青遠(yuǎn)）

Etiological factors of adrenal incidentaloma patients of different genders and ages: analysis of 1173 Chinese cases

ZHANG Yi1,2, LI Le-Le1, GU Wei-Jun1, YANG Guo-Qing1, LYU Zhao-Hui1, MU Yi-Ming1, DOU Jing-Tao1*

(1Department of Endocrinology, Key Laboratory of Endocrine and Metabolism of PLA, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Endocrinology, People’s Hospital of Zhucheng City, Weifang 262200, China)

To summarize the characteristics of etiological factors in patients with different genders and ages who were diagnosed as adrenal incidentaloma (AI).Clinical data of 1173 AI patients admitted to Chinese PLA General Hospital from July 1994 and July 2013 were collected and retrospectively analyzed.For both males and females, non-functional adrenal tumors had the highest proportion. The proportion of pheochromocytoma was obviously higher in the males than in the females (＝0.001), but that of subclinical Cushing’s syndrome was just the opposite (＝0.005). The incidence of metastatic adrenal carcinoma was significantly higher in the male than in the female patients (＝0.006). Non-functional adrenal tumors still occupied the highest proportion among the patients at different ages. With aging, the proportion of the lesions was also elevated (＝0.028), but that of pheochromocytoma was declined (＜0.001). There was no significant difference in etiological factors among the male patients at different ages, but the proportion of non-functional adrenal tumors was increased among the female patients with aging (＝0.005), with those over 70 years old taking the highest. The proportion of pheochromocytoma was reduced with aging (＜0.001).There are significant gender- and age-related differences in etiological factors in AI patients.

adrenal gland neoplasms; Cushing’s syndrome; primary aldosteronism; pheochromocytoma

R586

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.01.003

2015?06?15;

2015?10?20

李樂樂，為共同第一作者

竇京濤, E-mail: jingtaodou@sohu.com