倪 楠，林 琳

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支氣管肺泡灌洗治療老年重癥肺炎的臨床療效觀察

倪 楠1*，林 琳2

（1遼寧省金秋醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽 110016；2中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普通外科，沈陽 110032）

探討支氣管肺泡灌洗（BAL）治療老年重癥肺炎的臨床效果。選取于2011年1月至2015年3月遼寧省金秋醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的老年重癥肺炎患者82例，隨機(jī)分為觀察組和對照組（各41例）。對照組患者接受正常的呼吸內(nèi)科治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡下BAL。對比兩組患者的臨床療效、動脈血氣分析指標(biāo)及急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）。治療7d后，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組（87.8%63.4%，＜0.05）。治療3d后，兩組患者APACHEⅡ評分及血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）水平均較治療前改善（＜0.05）；且觀察組比對照組的效果更明顯（＜0.05）。BAL輔助治療可有效改善臨床療效，降低老年患者死亡率。

老年重癥肺炎；支氣管肺泡灌洗；纖維支氣管鏡

重癥肺炎是指在肺炎病程中，除具有常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，患者尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn)的危重階段，也是臨床常見的重癥疾病，有較高的病死率。而老年重癥肺炎因其患者群的特殊性[1]，病情往往危重且進(jìn)展迅速[2]，易在肺部病變的基礎(chǔ)上并發(fā)其他臟器功能障礙，嚴(yán)重影響預(yù)后，也是老年人的主要死因之一[3]。我們近年來在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上，采用纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）治療老年重癥肺炎，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年1月至2015年3月于我院住院的老年重癥肺炎患者82例，均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，隨機(jī)單盲分為觀察組和對照組各41例。觀察組男26例，女15例，年齡60～97（76.7±8.8）歲；對照組男28例，女13例，年齡60～95（76.3±9.3）歲。所有患者在進(jìn)行有創(chuàng)操作前均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予抗感染、解痙、化痰、維持水電解質(zhì)穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等治療[5]，呼吸衰竭改善不佳者則行氣管插管機(jī)械輔助通氣。觀察組于住院期間加用BAL。操作時患者取半臥位，頭后仰，有假牙者取出，采用2%利多卡因（lidocaine）噴霧與1%丁卡因（tetracaine）行氣管表面麻醉，經(jīng)鼻置入纖維支氣管鏡，逐級觀察氣管、主支氣管以及葉、段、亞段支氣管。纖維支氣管鏡到達(dá)肺部感染部位后，于氣管段或亞段口處，先用毛刷刷取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，而后緩慢注入灌洗液[37℃生理鹽水100ml＋糜蛋白酶（chymotrypsin）4 000U＋地塞米松（dexamethasone）10mg＋阿米卡星（amikacin）400mg或敏感抗生素][6]，注入量10～20ml，而后用負(fù)壓（＜200mmHg）吸引回收灌洗液，反復(fù)操作5～6次，直至吸出液清晰為止，回收率達(dá)60%～70%，灌洗后退鏡。操作中要嚴(yán)密監(jiān)測患者的脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），若患者SpO2＜80%，則需停止灌洗并給予吸氧治療，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)完成BAL。觀察組患者在住院期間可按情況進(jìn)行3～5次灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)

分別測量并記錄兩組患者于BAL前和治療3d后的血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）等動脈血氣分析指標(biāo)與急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）。其后者用于判斷患者病情的危重程度和預(yù)后[7]。

1.4 療效判定[8]

顯效：咳嗽、咳痰或喘息停止，體溫降至正常，呼吸機(jī)輔助通氣患者安全拔管，肺部干濕啰音消失，胸片基本正常，血常規(guī)白細(xì)胞降至正常，復(fù)查痰培養(yǎng)陰性；有效：咳嗽、咳痰或喘息減輕，體溫降至正常，肺部干濕啰音減少，胸片示肺部炎癥部分吸收，血常規(guī)白細(xì)胞較前下降；無效：癥狀無改善，仍有發(fā)熱，意識障礙，肺部啰音無減少，胸片示肺部炎癥無吸收。總有效率＝（顯效數(shù)＋有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成及APACHEⅡ、肺炎發(fā)生部位、呼吸衰竭發(fā)生率、動脈血氣分析結(jié)果、機(jī)械通氣率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05；表1），具有可比性。觀察組中合并慢性阻塞性肺疾病患者15例，腦血管疾病吸入性肺炎9例，支氣管擴(kuò)張癥3例，糖尿病8例，高血壓病3例；左肺炎14例，右肺炎17例，雙肺炎10例；合并呼吸衰竭23例。對照組中合并慢性阻塞性肺疾病患者18例，腦血管疾病吸入性肺炎10例，支氣管擴(kuò)張癥患者4例，糖尿病患者5例，高血壓病5例；左肺炎11例，右肺炎18例，雙肺炎12例；合并呼吸衰竭20例。

2.2 兩組患者療效比較

觀察組治療7d后，總有效率為87.8%，明顯高于對照組的63.4%（＜0.05；表2）。觀察組中，有5例改行有創(chuàng)機(jī)械通氣，死亡3例，病死率為7.3%；對照組中有創(chuàng)機(jī)械通氣15例，死亡5例，病死率12.2%。觀察組的死亡率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2＝0.14，＞0.05）。

表1 兩組患者的臨床資料比較

APACHE Ⅱ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ

表2 治療7d后兩組療效比較

*Compared with control group,＜0.05

2.3 兩組患者血氣相關(guān)指標(biāo)比較

治療3d后，兩組患者的呼吸急促、胸悶等癥狀減輕，SaO2、PaO2和PaCO2均較BAL前明顯改善，觀察組BAL后血氣相關(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05；表3）。

表3 兩組治療前后血氣指標(biāo)的比較

Compared with before treatment,*＜0.05; compared with control group,#＜0.05. SaO2: arterial oxygen saturation; PaO2: partial pressure of oxygen; PaCO2: partial pressure of carbon dioxide

2.4 兩組患者APACHEⅡ比較

觀察組和對照組的APACHEⅡ在治療3d后分別降低至（11.61±3.53）和（13.38±3.76）。兩組評分較治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），且觀察組APACHEⅡ下降趨勢較對照組更為顯著（＜0.05）。

3 討 論

老年重癥肺炎好發(fā)于高齡且伴有基礎(chǔ)疾病者，因此類患者自主排痰困難，氣道分泌物多且黏稠，伴有大量痰痂形成，加重氣道阻塞，從而造成通氣功能障礙及肺不張而致呼吸衰竭[9]。因痰液滯留、病變組織血運不良、局部酸中毒[10]等因素，使得目前早期應(yīng)用廣譜抗生素[11]、吸氧、化痰及舒張支氣管等常規(guī)治療對老年重癥肺炎的療效不甚滿意[7]。因此，如何盡快清除氣道分泌物及痰痂、恢復(fù)正常通氣功能，是治療老年重癥肺炎的關(guān)鍵。

BAL是在可視狀態(tài)下吸出痰液及氣道分泌物，稀釋小氣道的痰栓、解除支氣管局部的痰液阻塞、促進(jìn)痰液的順暢排出、清除炎性介質(zhì)達(dá)到改善通、換氣功能的目的。鏡下直視操作能徹底排凈呼吸道炎性分泌物，克服了既往盲吸對氣道的損傷程度，這一點對機(jī)體損傷修復(fù)緩慢的老年人來說尤為重要。同時在抗生素治療及一般治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡支氣管局部灌洗，可以促進(jìn)肺組織局部炎癥的消除，更有利于病情的控制。自從1965年Reynolds首次進(jìn)行支氣管灌洗以來，BAL已逐漸成為一種治療肺部疾病的重要方法，并且有學(xué)者[12]肯定了BAL在肺部感染診治中的價值。同時，BAL還可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果在灌洗液中增加抗生素[13,14]，進(jìn)而提高局部藥物濃度，起到有效的消毒殺菌作用。此外，BAL能留取痰標(biāo)本或?qū)嘞匆哼M(jìn)行培養(yǎng)，顯著提高病原菌陽性檢出率[15,16]，進(jìn)而有效地指導(dǎo)敏感抗生素的應(yīng)用，提高療效。本組資料中觀察組經(jīng)BAL治療后，SaO2明顯上升，呼吸急促、咳痰等呼吸道癥狀明顯緩解，SaO2、PaO2和PaCO2水平均較前改善。治療7d后，觀察組總體有效率達(dá)87.8%，明顯高于對照組的63.4%，這與其他研究報道[17,18]一致。APACHEⅡ是用統(tǒng)一客觀的定量方法來衡量危重患者疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后，一般來說，該評分越高，病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。本組資料中BAL治療后患者APACHEⅡ較治療前明顯下降，也與本研究BAL治療療效顯著、死亡率低的結(jié)果相契合。

BAL是一種侵入性操作，老年危重癥患者往往心肺功能差，多系統(tǒng)疾病共存。采用纖維支氣管鏡進(jìn)行治療的風(fēng)險較大，術(shù)中發(fā)生窒息、心跳呼吸驟停的概率較大，應(yīng)用BAL具有一定風(fēng)險性。因此，除嚴(yán)格掌握適應(yīng)證外，在BAL前應(yīng)充分吸氧，并在操作過程中密切觀察生命體征的變化，全程心電及SpO2監(jiān)測，并給予吸氧支持。操作需輕柔、仔細(xì)，并盡可能縮短操作時間。出現(xiàn)SpO2＜80%時應(yīng)立即停止操作，待SpO2＞90%時再繼續(xù)操作，連續(xù)操作時間盡量≤30min。本組患者中有3例患者出現(xiàn)一過性SpO2下降、心率增快。停止操作、加大吸氧量后逐漸恢復(fù)正常并完成BAL，操作成功率為100%。有文獻(xiàn)[19]報道，BAL發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率是0.5%。但就我們的治療結(jié)果來看，雖然本組資料中患者年齡較高，都不同程度地存在相對禁忌證，并且有11例（26.8%）在操作過程中出現(xiàn)心率及血壓波動，但并無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，我們認(rèn)為禁忌證并非絕對，必要的纖維支氣管鏡檢查和治療?？赡孓D(zhuǎn)呼吸問題引起的原發(fā)病惡化，應(yīng)該靈活掌握禁忌證。

綜上所述，在老年重癥肺炎患者的治療過程中應(yīng)用BAL能夠有效強化患者的治療效果，改善患者的肺部通氣功能，而且它是一種安全有效的治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（編輯: 劉子琪）

Clinical efficiency of bronchoalveolar lavage in the treatment of severe pneumonia in elderly patients

NI Nan1*, LIN Lin2

(1Department of Respiratory Diseases, Jinqiu Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110016, China;2Department of General Surgery, the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110032, China)

To determine the curative effect of bronchoalveolar lavage (BAL) on severe pneumonia in the elderly patients.A total of 82 elderly patients suffering from severe pneumonia in Department of Respiratory Diseases in our hospital from January 2011 to March 2015 were prospectively recruited in this study, and they were randomized into 2 groups, observation group [＝41, (76.7±8.8) years old] and control group [＝41, (76.3±9.3) years old]. The former group was treated by conventional treatment and BAL, while the latter by conventional treatment only. Their clinical outcomes, indices of arterial blood gas analysis, and scores of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHEⅡ) were compared between the 2 groups.In 7d after the treatment, the total effective rate was significantly higher in observation group than in the control group (87.8%63.4%,＜0.05). The levels of oxygen saturation (SaO2), partial pressure of oxygen (PaO2), partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) and APACHEⅡ scores were significantly improved in the 2 groups after 3 days’ treatment, and the improvement was more obvious in the observation group than in the control group (＜0.05).BAL as an adjuvant treatment significantly improves curative effect and reduces mortality in the elderly patients with severe pneumonia.

senile severe pneumonia; bronchoalveolar lavage; bronchoscope

R563.1

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.01.008

2015?06?09;

2015?07?24

倪 楠，E-mail: 187332432@qq.com