游濤建， 張炳印， 李方洪， 秦 軍(.四川省什邡市人民醫(yī)院普外科， 四川 什邡 68400 .成　都　軍　區(qū)　總　醫(yī)　院， 四川 成都 6008)

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膽總管結(jié)石腹腔鏡下膽總管切開取石后一期縫合與T管引流近期療效對(duì)照研究

游濤建1， 張炳印2， 李方洪1， 秦 軍1
(1.四川省什邡市人民醫(yī)院普外科， 四川 什邡 618400 2.成都軍區(qū)總醫(yī)院， 四川 成都 610081)

【摘 要】目的:比較腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后一期縫合與T管引流治療膽總管結(jié)石的近期臨床療效。方法:選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組行一期縫合，對(duì)照組行T管引流，觀察記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果:觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率等均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中出血量相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后腹腔感染1例、膽漏2例、殘余結(jié)石1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%；對(duì)照組患者術(shù)后腹腔感染1例、切口感染4例、膽漏3例、殘余結(jié)石1例、膽汁性腹膜炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率27.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后膽總管一期縫合較T管引流效果更好，是治療膽總管結(jié)石更為理想的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石； 腹腔鏡手術(shù)； 取石術(shù)； 一期縫合； T管引流

膽總管結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，外科治療的主要原則和目的是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。腹腔鏡技術(shù)飛速的發(fā)展，已經(jīng)開始作為外科治療膽總管結(jié)石的重要手術(shù)方式，美國(guó)已將其納入膽總管結(jié)石治療指南[1]。切開取石后放置“T”型管引流的療效得到廣泛認(rèn)可，但給患者帶來額外的創(chuàng)傷及痛苦[2]。關(guān)于腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后膽道一期縫合的報(bào)道日漸增多，但是，目前對(duì)膽總管切開取石后膽總管行一期縫合還是放置T管引流還有很多不同的看法[3]。為尋找最佳手術(shù)治療方式，本研究采用腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，術(shù)中分別行一期縫合或放置T管引流，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)過臨床癥狀表現(xiàn)及影像學(xué)檢查明確診斷為膽總管結(jié)石；②膽總管直徑>1. 2cm；③膽道下端通暢，無括約肌病變；④膽總管內(nèi)壁無炎癥表現(xiàn)；⑤患者同意進(jìn)入本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有膽道手術(shù)病史者；②復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石；③合并急性胰腺炎、化膿性膽管炎、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石或膽管癌等疾?。虎芎喜⑿母文I等器官功能障礙者；⑤存在腹腔鏡手術(shù)禁忌者。

1.2 一般資料:選取2012年3月至2015年3月我院就診符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者80例，隨機(jī)分為觀察組40例和對(duì)照組40例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法:術(shù)前8h禁飲禁食，術(shù)前1h留置胃管。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，均采用全身麻醉，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)路徑，常規(guī)腹壁四孔法。氣腹制造成功后放置Trocar進(jìn)腹探查，檢查其他器官病變及腹腔鏡粘連情況。將膽囊三角、膽總管匯合處，以及膽囊管暴露出來，然后對(duì)患者的膽囊三角進(jìn)行解剖，最后將暴露的膽囊動(dòng)脈與膽囊管進(jìn)行結(jié)扎，將膽囊進(jìn)行游離，夾閉膽囊管以防止膽囊內(nèi)的小結(jié)石落到膽總管中。并將十二指腸韌帶分離，暴露膽總管，與其中下段切開前壁1～1.5cm，取出結(jié)石后，沖洗干凈，再用膽道鏡檢查有無結(jié)石。觀察組一期縫合，3～5號(hào)至5～0號(hào)的血管滑線縫合膽總管，對(duì)照組置T管于膽總管內(nèi)，可吸收線縫合膽總管，縫合后注水檢驗(yàn)縫合是否緊密，然后使用雙粗線固定，最后是清理，看手術(shù)是否徹底，有無殘余，然后即可對(duì)腹腔進(jìn)行縫合，一般均給患者防治引流管，常規(guī)給患者使用抗生素和補(bǔ)液。觀察引流量和膽汁情況，如果引流量少，且無膽汁則可以拔掉引流管，術(shù)后6周如無異常，則可以去除T管。

1.4 觀察指標(biāo):①手術(shù):時(shí)間、出血量、鎮(zhèn)痛藥物使用頻率、胃腸恢復(fù)時(shí)間。②并發(fā)癥:腹腔感染、膽漏、切口感染、胰腺炎、結(jié)石殘余、膽汁性腹膜炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，若P<0.05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，(P<0.05)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者的出血量比較接近，(P>0. 05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較:觀察組的患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%；對(duì)照組的患者的并發(fā)癥發(fā)生率為27. 5%；對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

膽總管結(jié)石多會(huì)導(dǎo)致陣發(fā)性上腹部絞痛等并發(fā)癥，也可能引發(fā)膽道梗阻，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎，有生命危險(xiǎn)，而且只有進(jìn)行手術(shù)才可以有效去除梗阻[4]。腹腔鏡膽總管切開取石具有取石率高、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，但是術(shù)中膽總管行一期縫合還是放置T管引流，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，術(shù)中分別行一期縫合(觀察組)或放置T管引流(對(duì)照組)，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率等均優(yōu)于對(duì)照組，二者術(shù)中出血量相似。結(jié)果表明采用一期縫合能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，主要差異在切口感染及膽汁性腹膜炎。一期縫合并不會(huì)增高膽道壓力，增加膽漏發(fā)生率；有效降低切口感染及膽汁性腹膜炎的發(fā)生率。一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的主要原因與術(shù)后Oddi括約肌水腫，導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力偏高和縫合針距較大有關(guān)，因此，術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔，減輕對(duì)十二指腸乳頭的刺激[5]。T管引流發(fā)生膽漏，主要原因是T管周圍尚未形成完整的竇道。兩組患者并發(fā)癥經(jīng)臥床休息、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥處理等，均痊愈。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，膽總管一期的縫合可以減少放置T管操作，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，T管引流會(huì)影響胃腸功能的正?；謴?fù)，延緩肛門排氣排便，而一期縫合可以避免其不足。一期縫合還可以避免因管道牽拉造成的疼痛，有效預(yù)防切口感染，如觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及切口感染發(fā)生率均低于對(duì)照組。一期縫合首先要注意縫合的過程溫柔仔細(xì)，避免損傷膽總管粘膜，其次要具有先進(jìn)的腹腔鏡技術(shù)，保證手術(shù)的順利完成，可以有效的防治皮下組織液化壞死。損傷膽總管下端及十二指腸乳頭，否則可能造成出血、水腫及疤痕狹窄、膽漏等。③盡量防止副損傷，如不要在膽管壁上長(zhǎng)時(shí)間電凝止血。④膽總管切開位置盡量取膽總管前壁無血管區(qū)。⑤在縫合膽管壁時(shí)一定要注意間距≤2mm，且邊距為1.0～1.5mm，不可以使用不可吸收線進(jìn)行縫合，會(huì)影響傷口的愈合，甚至?xí)l(fā)并發(fā)癥，能有效防止膽漏的發(fā)生。⑥對(duì)術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和處理。

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[1] Williams EJ，Green J，Beekingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones (BDS) [J].Gut，2008，57(7):1004～1021.

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[5] 田青山，王皓，吳新民，等.膽總管探查膽管一期縫合與T

Comparative Study on the Short-term Efficacy of Primary Suture and T Tube Drainage after Laparoscopic Lithotomy for the Treatment of Choledocholithiasis

YOU Taojian， et al
(The People's Hospital of Shifang，Sichuan Shifang 618400，China)

【Abstract】Objective: To compare the short-term efficacy of primary suture and T tube drainage afterbook=536,ebook=12laparoscopic lithotomy for the treatment of choledocholithiasis. Method: 80 cases receiving laparoscopic lithotomy for choledocholithiasis were selected and randomly divided into two groups:observation group and control group，with 40 cases in each group. The patients in observation group were treated with primary suture and control group with T tube drainage. Then，the operation-related indexes and postoperative complications were observed and recorded between the two groups. Result: The operation time，postoperative recovery of gastrointestinal function，length of postoperative stay，and postoperative use of analgesic drugs in observation group were much better than those in control group(P<0.05). However，there was no significant difference about blood loss of patients in operation between the two groups(P>0.05). The incidence rate of complications was 10.00% in observation group，and the postoperative intraabdominal infection occurred in 1 case，bile leakage in 2 cases and retained calculus in 1 case respectively. And the incidence rate of complications was 27.50% in control group，and 1 case suffered from postoperative intraabdominal infection，4 cases from incision infection，3 cases from bile leakage，1 case from retained calculus and 2 cases from bile peritonitis. There was a significant difference about these indicators between the two groups(P<0.05). Conclusion: After laparoscopic lithotomy for the treatment of choledocholithiasis，the application of primary suture shows better effectiveness than that of T tube drainage，and become a more ideal operation method for the clinical treatment.

【Key words】Choledocholithiasis； Laparoscopic operation； Lithotomy； Primary suture； T tube drainage

【基金項(xiàng)目】全軍臨床高新技術(shù)重大基金資助項(xiàng)目，(編號(hào):2010gxjs040)；四川省青年科技創(chuàng)新研究團(tuán)隊(duì)資助項(xiàng)目，(編號(hào): 2011JTD0010)

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)04-0535-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.003