陳　怡

河北省唐山市工人醫(yī)院　河北唐山　063000

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集束化護(hù)理對預(yù)防腦外傷患者鼻飼并發(fā)癥的效果觀察

陳怡

河北省唐山市工人醫(yī)院河北唐山063000

[摘要]①目的觀察集束化護(hù)理對腦外傷患者鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防效果。②方法選擇2013年9月～2014年12月我院收治的94例腦外傷患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各47例。對照組鼻飼管脫落5例，余42例。對照組給予鼻飼常規(guī)護(hù)理；觀察組給予鼻飼集束化護(hù)理。比較兩組患者鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率及營養(yǎng)改善情況。③結(jié)果觀察組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率為12.77%，顯著低于對照組(42.86%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組營養(yǎng)改善情況顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。④結(jié)論集束化護(hù)理減少了腦外傷患者鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者營養(yǎng)狀況。

[關(guān)鍵詞]腦外傷鼻飼集束化護(hù)理

腦外傷患者往往伴有程度不同的意識障礙，導(dǎo)致無法自主進(jìn)食。此時，患者處于高代謝狀態(tài)，對患者進(jìn)行鼻飼可改善其營養(yǎng)狀況。集束化干預(yù)策略又被稱為集束化治療策略，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者具體情況，將諸多有效干預(yù)措施整合在一起共同實施的臨床干預(yù)模式[1]。近幾年來，集束化干預(yù)策略在臨床護(hù)理中的應(yīng)用越來越廣泛。為減少腦外傷患者鼻飼過程中并發(fā)癥的發(fā)生，我科將集束化護(hù)理運(yùn)用到了腦外傷患者的護(hù)理工作中，取得了顯著效果,報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年9月～2014年12月我院收治的94例腦外傷患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評分≥5分；②生命體征較平穩(wěn)，病情處于穩(wěn)定期患者(入院行手術(shù)治療1周以上)；③常規(guī)留置普通鼻胃管(排除留置口胃管、鼻腸管)的患者；④患者營養(yǎng)狀況均以中度、重度營養(yǎng)不良為主。隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各47例。對照組鼻飼管脫落5例，余42例。其中男28例，女14例，平均(53.1±5.2)歲。病情類型：彌漫性軸索損傷2例，顱內(nèi)血腫5例，顱骨骨折6例，硬膜外血腫6例，腦挫裂傷7例，硬膜下血腫16例。觀察組男32例，女15例，平均年齡(52.9±4.8)歲。病情類型：彌漫性軸索損傷2例，顱內(nèi)血腫4例，顱骨骨折8例，硬膜外血腫9例，腦挫裂傷7例，硬膜下血腫17例。兩組患者在年齡、性別、病情分布等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法。兩組患者均在術(shù)后72h內(nèi)進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)支持治療。對照組給予鼻飼常規(guī)護(hù)理，觀察組實施鼻飼集束化護(hù)理。集束化護(hù)理具體方法：(1)成立循證護(hù)理小組，結(jié)合本院實際情況及患者具體病情等提出常見鼻飼并發(fā)癥，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找指導(dǎo)資料。對證據(jù)的可靠性、真實性以及臨床實用性進(jìn)行評價，然后將所得資料進(jìn)行整理，形成護(hù)理流程手冊，并請相關(guān)專家對其進(jìn)行評估和調(diào)整，然后對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，根據(jù)流程對患者進(jìn)行鼻飼集束化護(hù)理。(2)綜合護(hù)理措施：①鼻飼前護(hù)理:患者取左側(cè)臥位，將床頭抬高30°～40°，鼻飼前吸痰、翻身。進(jìn)行胃殘留量評估及殘留胃液抽吸，調(diào)整鼻飼液溫度。注射器及紗布每日更換。準(zhǔn)備好脫水劑、胃動力藥物。②鼻飼中護(hù)理:根據(jù)胃殘留量評估，選擇適宜的鼻飼速度及鼻飼量。鼻飼量隨胃殘留量調(diào)節(jié)，濃度逐漸遞增。將鼻飼管固定在臉頰部或鼻翼部，鼻飼期間觀察患者大便性狀及次數(shù)。③鼻飼后護(hù)理:鼻飼結(jié)束后要及時對鼻飼管進(jìn)行沖洗，指導(dǎo)家屬對患者腹部進(jìn)行10～15min按摩。④護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控：建立護(hù)理記錄表，將各項護(hù)理措施列表登記，患者、責(zé)任護(hù)士各1份，每項護(hù)理操作完成后患者與責(zé)任護(hù)士均進(jìn)行標(biāo)記。護(hù)理實施2周后進(jìn)行各項指標(biāo)觀察。

1.2.2觀察指標(biāo)。兩組患者鼻飼并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、感染、胃潴留、誤吸、脫管、阻塞等；患者營養(yǎng)改善狀況根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)進(jìn)行評價。BMI<16為重度營養(yǎng)不良，16.0～16.9為中度營養(yǎng)不良，17.0～18.4為輕度營養(yǎng)不良，18.5～22.9為正常，≥23.0為肥胖[2]。

1.3統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%，顯著低于對照組的42.9%(χ2=10.197，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　兩組患者鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.2兩組患者護(hù)理后營養(yǎng)狀況比較護(hù)理前兩組患者營養(yǎng)狀況分布均以中度、重度營養(yǎng)不良為主；護(hù)理后，兩組營養(yǎng)狀況分布均以輕度營養(yǎng)不良為主，觀察組輕度營養(yǎng)不良比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者干預(yù)后營養(yǎng)狀況比較[例(%)]

3討論

3.1腦外傷患者實施集束化護(hù)理的意義腦外傷患者病情嚴(yán)重，且體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)等大量消耗，造成酸堿失衡、營養(yǎng)缺乏及電解質(zhì)丟失等現(xiàn)象，使得患者自身抵抗力降低，并發(fā)癥增多，恢復(fù)期不斷延長[3]。根據(jù)2006年危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)：營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑分為腸外營養(yǎng)支持(Parenteral Nutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑)與腸內(nèi)營養(yǎng)支持(Enteral Nutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑)。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的EN[4,5]。鼻飼成為較為常見的一種營養(yǎng)支持治療方式。但在鼻飼過程中，部分患者會出現(xiàn)感染、腹瀉、惡心、嘔吐及鼻飼管滑脫、堵塞等并發(fā)癥，從而對患者恢復(fù)造成不良影響。因此，采取何種有效的護(hù)理措施以減少腦外傷患者鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生成為臨床工作者研究的重點課題。近幾年，關(guān)于集束化護(hù)理在臨床中的應(yīng)用較多，例如在ICU室、手術(shù)患者術(shù)后感染、中心靜脈置管等的應(yīng)用，均取得了顯著的實際效果[6]。本研究中，筆者重點分析了集束化護(hù)理對腦外傷患者鼻飼并發(fā)癥及營養(yǎng)狀況的影響。研究結(jié)果顯示，觀察組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率為12.77%，顯著低于對照組(42.86%)；且觀察組輕度營養(yǎng)不良比例顯著高于對照組。研究結(jié)果表明，集束化護(hù)理干預(yù)減少了腦外傷患者鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者營養(yǎng)狀況。

3.2集束化護(hù)理的過程集束化護(hù)理干預(yù)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一種護(hù)理方式，通過成立循證護(hù)理小組，對鼻飼并發(fā)癥發(fā)生原因查閱文獻(xiàn)及資料加以明確，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定護(hù)理干預(yù)對策，并經(jīng)科室內(nèi)論證和專家審核，以確保護(hù)理干預(yù)措施無誤。鼻飼時腹瀉多是由營養(yǎng)液溫度過低、灌注速度過快等引起；誤吸多是由患者體位不當(dāng)及床頭角度較低造成；胃潴留主要是由胃腸蠕動減慢導(dǎo)致；惡心嘔吐是由開始鼻飼量較大、鼻飼前未曾評估胃殘留量，胃殘留量過多引起。因此胃殘留量的監(jiān)測在臨床中應(yīng)重點管理。定期對醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)以期達(dá)到最佳管飼營養(yǎng)管理[7]。通過集束化護(hù)理干預(yù)，將制定好的各項護(hù)理措施分別在鼻飼前、鼻飼中及鼻飼后實施，如在鼻飼前進(jìn)行床頭角度、體位調(diào)整及營養(yǎng)液加溫，鼻飼過程中做好鼻飼速度及量調(diào)整，鼻飼結(jié)束后要及時對鼻飼管進(jìn)行沖洗等；通過建立護(hù)理記錄表，有效確保了各項措施執(zhí)行到位，避免了措施遺漏等情況的發(fā)生。同時，在實施集束化護(hù)理策略時，醫(yī)護(hù)人員要了解集束化含義，通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家以及結(jié)合臨床經(jīng)驗等途徑來確定干預(yù)措施，且所制定的措施要全部完成，任何一步都不能有缺漏，從而達(dá)到集束化護(hù)理干預(yù)的目的[8]。在臨床中，還要不斷組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使整個護(hù)理干預(yù)過程更具有技術(shù)性和可操作性[9]。

3.3集束化護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)供給時機(jī)選擇兩組患者均在手術(shù)后72小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)供給。早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)對保護(hù)胃腸黏膜正常結(jié)構(gòu)和生理功能、減少胃腸道感染以及預(yù)防肝內(nèi)膽汁瘀積有著重要臨床價值[10]。腦損傷后機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，尤其是蛋白質(zhì)高分解代謝，導(dǎo)致機(jī)體呈負(fù)氮平衡。腦干、下丘腦功能紊亂會影響神經(jīng)內(nèi)分泌和胃腸動力學(xué)的功能，并且損傷腸黏膜防御屏障，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與吸收，進(jìn)而使其神經(jīng)功能恢復(fù)受影響。所以，除病后快速出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者行胃腸減壓無法給予EN外，其余于手術(shù)后第2天即給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸消化系統(tǒng)雙重的保護(hù)。

總之，對腦外傷鼻飼患者實施集束化護(hù)理，有效減少了鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生，且顯著改善了患者營養(yǎng)狀況，值得臨床重視。

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(岳靜玲編輯)

Study on effect of cluster based care on nursing of nasal feeding in brain trauma patients

CHENYi

(HebeiTangshanWorkersHospital,Tangshan063000,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the effect of cluster based care on nursing of nasal feeding in brain trauma patients.MethodsChoose between September and December in 2013,our hospital 94 cases of patients with traumatic brain injuries as the research object,47 cases were randomly divided into control group and observation group.The control fall off five people,more than 42 cases,the control group given nasogastric conventional nursing;Observation group was given nasogastric cluster nursing.Compare two groups of patients with nasogastric complication rates and nutrition improvement.ResultsObservation group nasogastric complication rate was 12.77%,significantly less than 42.86% of the control group,the difference was statistically significant(P<0.05);Observation group is significantly higher than control group in nutritional status, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionCluster of nursing reduced the nasogastric complications in patients with traumatic brain injury,improve the nutritional status of patients deserves clinical attention.

[KEYWORDS]Brain trauma.Nasal feeding.Cluster of nursing

[中圖分類號]R 473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-2694(2016)02-154-03

【作者簡介】陳怡(1979-)，女，本科。研究方向：重癥護(hù)理。

【基金項目】河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號：20150942)