陸英 張祥忠 劉文達 劉貴連 袁青 林東軍

·論著·

血清和尿CMV-DNA定量監(jiān)測對造血干細胞移植后出血性膀胱炎的診斷意義

陸英1,2張祥忠1劉文達2劉貴連2袁青2林東軍1,2

目的 探討血清和尿CMV-DNA定量監(jiān)測對造血干細胞移植(HSCT)后出血性膀胱炎(HC)的診斷意義。方法 回顧性分析2011年9月至2015年12月在中山大學附屬第三醫(yī)院進行HSCT的120例受者臨床資料，自預處理前1周開始至移植后100 d，每周1次采用熒光定量PCR檢測血清CMV-DNA，對于出現(xiàn)CMV-DNA血癥或者尿路刺激征的患者同時檢測尿CMV-DNA。采用χ2檢驗比較CMV血癥患者和CMV-DNA正常受者發(fā)生HC的比例。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果 在HSCT后100 d內，120例受者中47例(39.2%)出現(xiàn)CMV血癥，其中同時合并CMV尿癥者16例(占CMV血癥患者的34.0%)；73例血清CMV-DNA正常的受者中4例(5.5%)出現(xiàn)CMV尿癥。CMV血癥患者中，16例(34.0%，16/47)發(fā)生HC；而血清CMV-DNA正常的患者中，僅4例(5.5%，4/73)發(fā)生HC；兩組發(fā)生HC的患者比例差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.79，P<0.05)。 20例檢出CMV尿癥的患者均出現(xiàn)不同程度的尿路刺激征及尿常規(guī)異常，考慮為CMV相關性HC，給予抗病毒治療后獲得良好效果。結論 HSCT受者仍有較高的CMV感染率，對于出現(xiàn)CMV血癥患者，同時監(jiān)測尿CMV-DNA有助于早期診斷CMV相關性HC，提高疾病的治愈率。

巨細胞病毒； 出血性膀胱炎； 造血干細胞移植

CMV為皰疹病毒科的雙螺旋DNA病毒，在自然界中廣泛存在，人類CMV感染較普遍。在器官移植、腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征等免疫功能受損的患者中，CMV可被激活，進而引起一系列的臨床癥狀，甚至導致患者死亡。因此，CMV感染的早期診斷非常重要。

出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)后并發(fā)癥之一，在異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)受者中發(fā)生率為8%～27%[1]。臨床癥狀表現(xiàn)為尿路刺激征、血尿，嚴重者可出現(xiàn)尿路梗阻以及腎功能衰竭。根據(jù)發(fā)生時間的不同，可分為早發(fā)型與遲發(fā)型HC。前者發(fā)生在預處理28～72 h內，多與預處理相關，尤其是與包含大劑量環(huán)磷酰胺和白消安的化療方案及血小板低下相關；后者發(fā)生在預處理72 h后，多數(shù)研究表明與病毒(包括BK病毒、CMV、JC病毒、腺病毒)感染以及移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)相關[2-3]。國外報道遲發(fā)型HC與BK病毒感染有很大相關性，而國內人群CMV潛伏感染率高，移植后CMV感染的發(fā)病率也明顯升高，我國以及亞洲多個臨床研究中心的統(tǒng)計結果顯示CMV感染是發(fā)生遲發(fā)型HC的高危因素[4-5]。早期診斷CMV相關性HC有利于盡早使用抗病毒藥物治療，避免嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而改善疾病預后。本研究以實時熒光定量PCR檢測HSCT受者血液以及尿液中CMV-DNA拷貝數(shù)，探討同時檢測以上兩種標本CMV-DNA對于臨床診斷CMV相關性HC的診斷意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年9月至2015年12月在中山大學附屬第三醫(yī)院進行HSCT的120例受者臨床資料，其中男性69例，女性51例，中位年齡33歲(10～55歲)。原發(fā)病包括急性白血病82例，淋巴瘤13例，骨髓增生異常綜合征3例，重型再生障礙性貧血11例，多發(fā)性骨髓瘤2例，慢性粒細胞白血病9例。其中HLA相合同胞allo-HSCT 54例，HLA相合非血緣allo-HSCT 17例，自體HSCT 25例，HLA半相合同胞allo-HSCT 8例，移植物均為外周血造血干細胞；其余16例為非血緣臍血移植。移植前患者血CMV-IgM以及CMV-DNA檢測均為陰性，CMV-IgG均為陽性。

1.2 預處理方案及病毒防治

白血病和骨髓增生異常綜合征患者采用白消安+環(huán)磷酰胺或阿糖胞苷+白消安+司莫司汀+環(huán)磷酰胺方案，淋巴瘤采用卡莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+馬法蘭方案，多發(fā)性骨髓瘤采用馬法蘭單藥方案，重型再生障礙性貧血采用環(huán)磷酰胺+抗胸腺細胞球蛋白方案。其中有1例淋巴瘤以及2例高危白血病患者采用白消安+氟達拉濱+阿糖胞苷方案預處理。從患者接受預處理方案開始，常規(guī)使用更昔洛韋預防CMV感染。

1.3 CMV-DNA檢測方法

所有受者自預處理前1周開始至移植后100 d，每周1次用干燥管采集外周血，檢測血清CMV-DNA。對于血清CMV-DNA增高或者出現(xiàn)尿路刺激征的患者，收集尿液檢測尿液上皮細胞CMV-DNA。血、尿CMV- DNA檢測均由廣州達安臨床檢驗中心完成。采用熒光定量PCR檢測CMV-DNA拷貝數(shù)，所用試劑盒為廣州達安臨床檢驗中心的CMV核酸擴增PCR熒光試劑盒。

1.4 CMV血癥、尿癥判定標準和HC診斷標準

由于各研究中心診斷CMV血癥、尿癥的CMV-DNA拷貝數(shù)參考值各不相同，尤其目前關于CMV尿癥的研究甚少，以下參考值是根據(jù)本中心既往經(jīng)驗并結合其他研究[6-7]制定的標準：血清CMV-DNA>2 000 拷貝/mL判定為CMV血癥，尿CMV-DNA>500 拷貝/mL判定為CMV尿癥。在排除其他疾病(如陰道出血、全身出血體質、細菌或真菌性泌尿道感染) 情況下出現(xiàn)的持續(xù)性血尿和下泌尿道癥狀(如排尿困難、尿頻、尿急)，可臨床診斷為HC[8]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)表示。計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗比較CMV血癥患者和CMV-DNA正常受者發(fā)生HC的比例。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CMV-DNA檢測結果和HC發(fā)生情況

在接受HSCT后100 d的監(jiān)測期內，120例受者中47例(39.2%)被診斷為CMV血癥，其中16例同時出現(xiàn)CMV尿癥(占CMV血癥患者的34.0%)；73例血清CMV-DNA正常的受者中，4例(5.5%)出現(xiàn)CMV尿癥。

在接受HSCT后100 d的監(jiān)測期內，20例受者(16.7%，20/120)出現(xiàn)HC。CMV血癥患者中，16例(34.0%，16/47)發(fā)生HC；而血清CMV-DNA正常的患者中，僅4例(5.5%，4/73)發(fā)生HC；兩組發(fā)生HC的患者比例差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.79，P<0.05)。

2.2 CMV尿癥患者的臨床特點

CMV尿癥患者臨床特點和轉歸見表1。20例出現(xiàn)CMV尿癥的患者中，男性12例，女性8例，中位年齡28歲；急性白血病17例，慢性粒細胞白血病1例，骨髓增生異常綜合征1例，重型再生障礙性貧血1例；同胞供者6例，無關供者14例。20例患者均出現(xiàn)不同程度的尿路刺激征，包括尿頻、尿痛、尿急，16例提示鏡下血尿，3例出現(xiàn)肉眼血尿，1例出現(xiàn)肉眼血尿并血凝塊。臨床考慮為CMV相關HC，即給予抗CMV病毒治療。治療前行尿細菌、真菌培養(yǎng)，2例尿培養(yǎng)檢測出肺炎克雷伯菌。出現(xiàn)CMV尿癥的20例患者中，7例在出現(xiàn)尿路刺激征之前已檢測出CMV尿癥。

表1 CMV尿癥患者的臨床特點和轉歸

注：AML. 急性髓系白血病；CML. 慢性粒細胞白血病；ALL. 急性淋巴細胞白血病；AA. 再生障礙性貧血；MDS. 骨髓增生異常綜合征；血尿分度. 依據(jù)Droller標準[9]分為Ⅰ～Ⅳ度：鏡下血尿為Ⅰ度；肉眼血尿為Ⅱ度；肉眼血尿伴小血凝塊為Ⅲ度；肉眼血尿伴血凝塊阻塞尿道需用儀器進行血塊清除為Ⅳ度

2.3 HC的治療

在檢測出CMV尿癥后，即給予注射更昔洛韋治療(5 mg/kg，每12小時1次)，治療前行尿細菌、真菌培養(yǎng)，治療期間每周1次動態(tài)監(jiān)測血清和尿CMV-DNA拷貝數(shù)。血清和尿CMV-DNA拷貝數(shù)降至參考值以下后，改為口服更昔洛韋直至連續(xù)2次CMV-DNA監(jiān)測均為陰性。血清和尿CMV-DNA均增高的16例患者中，1例CMV尿癥持續(xù)時間為7 d，11例持續(xù)14 d，4例持續(xù)21 d；僅尿CMV-DNA增高的4例患者，1例CMV尿癥持續(xù)時間為14 d，其余3例為7 d。20例HC患者中，14例經(jīng)更昔洛韋單藥治療后痊愈；3例單用更昔洛韋治療效果欠佳，在聯(lián)合膦甲酸鈉治療后痊愈；2例合并尿培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽性的患者經(jīng)過抗菌及抗病毒治療后痊愈；另外1例患者經(jīng)抗病毒治療血清、尿CMV-DNA均轉為陰性后仍有肉眼血尿，考慮泌尿系統(tǒng)GVHD，加用甲潑尼龍治療后逐漸好轉。

3 討 論

CMV相關性HC的轉歸與早期抗病毒治療密切相關，因此我們需要一種可靠的方法做出早期診斷。目前，用于檢測CMV的標本以及方法有很多種，ELISA法檢測CMV-IgG的陽性率可達100%[10]。根據(jù)檢測手段的不同，檢測CMV的方法可簡單分為非分子生物學和分子生物學方法，前者包括血清學方法檢測CMV-IgG和CMV-IgM、病毒培養(yǎng)法、病毒抗原血癥法以及免疫組織化學法；后者包括PCR法、核酸序列依賴性擴增技術以及核酸雜交法。CMV潛伏性感染時，其DNA復制水平較低；而活動性感染時，CMV-DNA大量復制，因此對其DNA進行定量分析可用于臨床上預測CMV疾病的發(fā)生。同時，定量PCR還能有效監(jiān)測抗病毒治療的療效，目前該技術已經(jīng)成為許多HSCT中心診斷和監(jiān)測CMV感染的標準方法。

本中心常規(guī)每周1次對接受HCST的患者進行血清CMV-DNA監(jiān)測，對出現(xiàn)CMV血癥的患者同時監(jiān)測尿CMV-DNA。本研究中20例HC患者，7例在出現(xiàn)尿路刺激征之前即檢測出CMV尿癥，14例在出現(xiàn)臨床癥狀后檢測尿CMV-DNA，在證實合并CMV尿癥后即刻予抗病毒治療(合并細菌感染的2例患者同時使用抗生素治療)，最終19例患者均獲得了良好療效，另外1例患者經(jīng)過治療，血清、尿CMV-DNA均轉為陰性后仍有肉眼血尿，考慮泌尿系統(tǒng)GVHD，加用甲潑尼龍治療后逐漸好轉。國內有文獻[11]對非親緣allo-HSCT后并發(fā)HC的病例進行了分析，8例HC中5例與CMV感染有關，此5例CMV相關HC的治療方法及療效與本中心相似。

本研究中20例患者根據(jù)臨床癥狀診斷為遲發(fā)型HC，排除出血體質、血小板低等其他引起泌尿道出血的因素，血清和(或)尿CMV-DNA高于參考值，因此我們考慮為CMV相關HC。由于膀胱穿刺為有創(chuàng)檢查，在患者中難以開展，因此我們未能獲得CMV感染的病理學證據(jù)；但是從治療轉歸來看，采用更昔洛韋、膦甲酸鈉抗病毒治療獲得了良好效果，說明HC與病毒感染有關。至于是哪一種或者哪幾種病毒感染，臨床上很難一一檢測。本研究中，雖然我們僅進行了CMV相關檢查，并沒有檢查另外一種與HC密切相關的病毒——BK病毒，但根據(jù)治療過程分析，我們并沒有使用對BK病毒有效的西地福韋或者環(huán)丙沙星類藥物即治愈HC。因此，推測這20例患者發(fā)生HC可能與BK病毒感染無關。

尿液CMV-DNA定量檢測是用于診斷CMV感染的方法之一，主要用于嬰幼兒以及腎移植術后CMV感染的檢測[12-13]，也有用于診斷CMV相關HC的病例[14]。有研究報道尿液上皮細胞中CMV-DNA載量用于預測嬰兒CMV活動性感染是一種簡便、有效的方法，并能用于治療和監(jiān)測[12]。尚未查詢到有關血清聯(lián)合尿CMV-DNA定量監(jiān)測對HSCT后HC診斷意義的相關報道。本研究同時檢測了120例患者血和尿CMV-DNA，其中20例(16.7%)出現(xiàn)HC，與其他臨床中心的報道結果相似[4-5]。出現(xiàn)CMV血癥的患者與血清CMV-DNA正常的患者中發(fā)生HC的比例差異有統(tǒng)計學意義，提示CMV血癥是發(fā)生HC的高危因素。對于出現(xiàn)CMV血癥的患者，有必要同時監(jiān)測尿CMV-DNA，以利于早期診斷和早期抗病毒治療，提高CMV相關性HC的治愈率。此外，血清和尿CMV-DNA均增高的16例患者中，1例 CMV尿癥持續(xù)時間為7 d，11例持續(xù)14 d，4例持續(xù)21 d；僅尿CMV-DNA增高的4例患者中，1例CMV尿癥的持續(xù)時間為14 d，其余3例為7 d。該結果提示，對于血清和尿CMV-DNA均增高的HC患者，我們預計可能需要更長療程的抗病毒治療，因此要做好減少抗病毒藥物不良反應的相關準備。

1 Tsuboi K, Kishi K, Ohmachi K, et al. Multivariate analysis of risk factors for hemorrhagic cystitis after hematopoietic stem cell transplantation[J]. Bone Marrow Transplant, 2003, 32(9):903-907.

2 Ljungman P. Molecular monitoring of viral infection after hematopoietic stem cell transplantation[J]. Int J Hematol, 2010,91(4):596-601.

3 Yaghobi R, Ramzi M, Dehghani S. The role of different risk factors in clinical presentation of hemorrhagic cystitis in hematopoietic stem cell transplant recipients[J]. Transplant Proc, 2009,41(7):2900-2902.

4 Xu LP, Zhang HY, Huang XJ, et al. Hemorrhagic cystitis following hematopoietic stem cell transplantation: incidence, risk factors and association with CMV reactivation and graft-versus-host disease[J]. Chin Med J(Engl), 2007,120(19):1666-1671.

5 Arai Y, Maeda T, Sugiura H, et al. Risk factors for and prognosis of hemorrhagic cystitis after allogeneic stem cell transplantation: retrospective analysis in a single institution[J]. Hematology, 2012,17(4):207-214.

6 邱志祥, 王茫桔, 王莉紅, 等. 異基因造血干細胞移植后血巨細胞病毒定量監(jiān)測及臨床意義[J]. 中華內科雜志, 2012,51(5):371-375.

7 茅利明, 傅金可, 許德順. 尿巨細胞病毒-DNA載量與血清巨細胞病毒-IgM檢測在新生兒巨細胞感染中的價值[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育, 2012,10(2):161-163.

8 Gorczynska E, Turkiewicz D, Rybka K, et al. Incidence, clinical outcome, and management of virus-induced hemorrhagic cystitis in children and adolescents after allogeneic hematopoietic cell transplantation[J]. Biol Blood Marrow Transplant, 2005,11(10):797-804.

9 Decker DB, Karam JA, Wilcox DT. Pediatric hemorrhagic cystitis[J]. J Pediatr Urol, 2009,5(4): 254-264.

10 馬偉杭, 徐陳槐, 范駿, 等. 流式細胞技術在移植后受者巨細胞病毒診斷上的應用[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志, 2002, 25(1):20-22.

11 吳迪, 張梅, 賀鵬程, 等. 非血緣異基因造血干細胞移植后出血性膀胱炎病例分析[J]. 西安交通大學學報(醫(yī)學版), 2014,35(2):284-286.

12 鄭曉群, 馮晶晶, 林虹, 等. 尿液上皮細胞中巨細胞病毒載量預測嬰兒巨細胞病毒激活感染的價值[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志, 2009,32(4):403-406.

13 何小舟, 許賢林, 葉青, 等. 腎移植術后RT-PCR動態(tài)檢測巨細胞病毒尿的臨床意義[J]. 蘇州大學學報(醫(yī)學版), 2007,27(4):591-594.

14 Shakiba E, Yaghobi R, Ramzi M. Prevalence of viral infections and hemorrhagic cystitis in hematopoietic stem cell transplant recipients[J]. Exp Clin Transplant, 2011,9(6):405-412.

(本文編輯：鮑夏茜)

陸英, 張祥忠, 劉文達, 等. 血清和尿CMV-DNA定量監(jiān)測對造血干細胞移植后出血性膀胱炎的診斷意義[J/CD]. 中華移植雜志：電子版, 2016,10(3):122-125.

Quantitative monitoring of serum and urine cytomegalovirus after hematopoietic stem cell transplantation and its significance on diagnosing hemorrhagic cystitis

LuYing1,2,ZhangXiangzhong1,LiuWenda2,LiuGuilian2,YuanQing2,LinDongju1,2.

1DepartmentofHematology,2DepartmentofBloodTransfusion,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity, 510630Guangzhou,China

ZhangXiangzhong,Email:bradzxz@126.com

Objective To explore the significance of monitoring serum and urine cytomegalovirus (CMV) DNA on diagnosing hemorrhagic cystitis (HC) after hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Methods We retrospectively analyzed clinical data of 120 HSCT recipients at the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from September 2011 to December 2015. Serum CMV DNA were tested weekly by real-time PCR from 7 days before preconditioning to 100 days after HSCT. For patients with CMV viremia or lower urinary tract symptoms, urine CMV DNA was also detected. Results Within 100 days after transplant, 47/120 (39.2%) patients developed CMV viremia and 16 patients meanwhile developed CMV uremia. Only 4 (5.5%) patients presented CMV uremia in the 73 patients with normal serum CMV DNA. All of the 20 patients with CMV uremia had complaints of lower urinary tract symptoms and were found abnormal urine routine test, then CMV related HC was diagnosed following by anti-virus treatment and obtained complete remission. Conclusions The incidence of CMV infection was still high during HSCT. For patients with CMV viremia, urine CMV DNA surveillance is necessary in order to diagnose HC early and improve the cure rate.

Cytomegalovirus; Hemorrhagic cystitis; Hematopoietic stem cell transplantation

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.03.006

廣東省自然科學基金(2014A030313138)

510630 廣州，中山大學附屬第三醫(yī)院血液科1，輸血科2

張祥忠, Email: bradzxz@126.com

2016-06-14)