隋學(xué)禮

(北京航空航天大學(xué) 公共管理學(xué)院， 北京 100083)

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德國(guó)醫(yī)?；I資制度的改革路徑分析
——基于人口老齡化和家庭政策視角

隋學(xué)禮

(北京航空航天大學(xué) 公共管理學(xué)院， 北京 100083)

摘要：德國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集制度在老齡化和人口數(shù)量不斷下降的壓力下亟需改革，單一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、按人頭計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)用模式、按風(fēng)險(xiǎn)程度支付保險(xiǎn)費(fèi)用模式是德國(guó)當(dāng)前三種主要的改革路徑選擇，其改革的核心是目前家庭共同保險(xiǎn)制度框架下的少年兒童和不工作的配偶是否繼續(xù)仍然不用繳納保費(fèi)而享有保險(xiǎn)。改革的目的是把目前的法定醫(yī)療保險(xiǎn)與私人醫(yī)療保險(xiǎn)并存的雙軌制轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)單軌制，并在結(jié)合其他配套措施的基礎(chǔ)上由傳統(tǒng)社會(huì)福利國(guó)家轉(zhuǎn)向現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)國(guó)家。

關(guān)鍵詞：德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)； 人口老齡化； 家庭政策； 籌資制度模式； 籌資效果

一、引言

德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障實(shí)行的是家庭共同保險(xiǎn)政策①，“一人參保，全家受益”。目前法定醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)繳納只與收入水平有關(guān)，而且對(duì)于所有參加保險(xiǎn)的人實(shí)行的是相同的收入百分比，同時(shí)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r每年進(jìn)行調(diào)整，2014年，每一個(gè)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人所支付的保費(fèi)是每月收入的15.5%,2015年則調(diào)整為14.6%。②

實(shí)行家庭共同保險(xiǎn)制度的原因很簡(jiǎn)單，正如Lampert所言，擁有孩子的家庭和沒有孩子的家庭以及獨(dú)自生活的個(gè)體在實(shí)際生活中的差異必須予以承認(rèn)并在社會(huì)層面上進(jìn)行平衡，這樣做的目的是保障少年兒童能夠獲得平等公正的發(fā)展機(jī)會(huì)，使國(guó)家能夠在社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)資源配置的公平性，從而在經(jīng)濟(jì)政策、社會(huì)政策和福利政策等方面對(duì)少年兒童的出生、成長(zhǎng)、撫養(yǎng)和教育等提供一個(gè)更加公平和公正的平臺(tái)和框架。③

二、德國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度面臨的挑戰(zhàn)及壓力

對(duì)德國(guó)當(dāng)前和未來的社會(huì)政策和經(jīng)濟(jì)政策來說，面臨的最主要問題就是人口數(shù)量的不斷萎縮和老齡化趨勢(shì)不斷加劇。一方面，德國(guó)總?cè)丝诘臄?shù)量增長(zhǎng)趨勢(shì)是遞減的，德國(guó)1995—2013年人口數(shù)量發(fā)展示意圖如表1所示，從中可見，從總?cè)丝诘臄?shù)據(jù)變化來看，從2003年開始，德國(guó)人口出現(xiàn)了絕對(duì)下降的趨勢(shì)。另一方面，德國(guó)社會(huì)的人口老齡化趨勢(shì)也越來越明顯，如圖1所示。

表1　德國(guó)人口數(shù)量一覽表④(1995—2013年)

注：人口數(shù)量是指每一年年底的統(tǒng)計(jì)數(shù)量，表2同；括號(hào)中的數(shù)據(jù)為相應(yīng)人口占總?cè)丝诘谋壤?/p>

人口數(shù)量的萎縮和老齡化使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)比率不斷惡化，需要支付醫(yī)療費(fèi)用的被保險(xiǎn)人數(shù)量持續(xù)增加，而交納保險(xiǎn)費(fèi)用的參保人員數(shù)量不斷減少。盡管相對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)來說，人口的過度老齡化(如表2所示)和數(shù)量萎縮帶給醫(yī)療保險(xiǎn)的問題要稍微少一些。⑥但值得注意的一個(gè)現(xiàn)實(shí)是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用中存在一個(gè)獨(dú)特的現(xiàn)象，不到10%的被保險(xiǎn)人(包括家庭共同保險(xiǎn)參與者)花費(fèi)了超過80%的費(fèi)用，而且這種現(xiàn)象普遍存在于所有的年齡組中，如表3所示?？陀^的說，國(guó)家如何在擁有孩子的家庭和無孩子家庭之間實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源和社會(huì)福利的公平配置，是社會(huì)政策亟須解決的根本問題之一。

雖然年齡越大患病的幾率就越大，但患病上升的幾率在何種程度上影響保險(xiǎn)費(fèi)用的使用，目前還缺乏經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)。隨著壽命預(yù)期的不斷提高，影響費(fèi)用支付比例的核心問題是，較大年齡條件下所增加的是健康時(shí)間還是生病時(shí)間。盡管隨著年齡的增長(zhǎng)，患病的可能性在提高，此外，死亡的可能性也在提高，所以，從被保險(xiǎn)人所花費(fèi)的費(fèi)用來看，年齡增長(zhǎng)雖然會(huì)使病癥治療的費(fèi)用升高，但從平均費(fèi)用水平的角度來看，較大歲數(shù)去世的人所花費(fèi)的費(fèi)用(正?；ㄙM(fèi))還是低于較低歲數(shù)去世的人所花費(fèi)的費(fèi)用(非正?；ㄙM(fèi))。

表2　德國(guó)人口按年齡分布表④

從表3的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(以2010年的數(shù)據(jù)為例)可以看出，平均每個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，人口老齡化越嚴(yán)重，其相應(yīng)的支付水平就越高，從而直接影響社會(huì)保險(xiǎn)資金的支付水平，也在一定程度上影響了下一個(gè)年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)比率的調(diào)整。雖然對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來說，支付負(fù)擔(dān)與人口數(shù)量、特別是與人口年齡構(gòu)成比例之間存在著怎樣的關(guān)系還有爭(zhēng)議，但共同的認(rèn)識(shí)是，最低法定醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資能力在今后與收入和醫(yī)療費(fèi)用支出(特別是醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步所帶來的費(fèi)用增長(zhǎng))之間存在著越來越緊密的聯(lián)系。

表3　2010年不同年齡組醫(yī)療健康平均費(fèi)用表⑦

注：累計(jì)百分?jǐn)?shù)取整數(shù)。

三、不同醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算模式對(duì)籌資效果的影響差異

家庭政策框架下，不同保費(fèi)制度對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中的公平有著重要的影響?！氨ＹM(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)因素”和“保費(fèi)的時(shí)間因素和人員因素”這兩個(gè)維度的差異具有特別意義，其中第一個(gè)因子影響著有孩子的家庭和無孩子的家庭之間的分配效應(yīng)，第二個(gè)因子對(duì)于德國(guó)當(dāng)前的人口老齡化現(xiàn)象來說具有特別意義。

根據(jù)保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)維度，可劃分為三種基本的保險(xiǎn)費(fèi)用籌集方法。

第一，按風(fēng)險(xiǎn)程度支付保險(xiǎn)費(fèi)用模式(完全風(fēng)險(xiǎn))，保險(xiǎn)費(fèi)用與預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)相符合，事前不存在再分配效應(yīng)，但事后存在著一個(gè)偶然的、在具有“壞的風(fēng)險(xiǎn)”的被保險(xiǎn)人和具有 “好的風(fēng)險(xiǎn)”的被保險(xiǎn)人之間的再分配效應(yīng)。少年兒童和不工作的配偶必須按照特別的規(guī)則和方式進(jìn)行保險(xiǎn)，即必須支付符合自己風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用，因此，并不存在一個(gè)對(duì)于擁有少年兒童和不工作配偶家庭的再分配方面的優(yōu)惠政策。

第二，按人頭支付保險(xiǎn)費(fèi)用模式(均等風(fēng)險(xiǎn))，每一個(gè)被保險(xiǎn)人無論其健康風(fēng)險(xiǎn)存在多大的差異都要支付絕對(duì)相等的保險(xiǎn)費(fèi)用，這種模式在事前就存在著確定的從“健康者”到“患病者”的再分配效應(yīng)，雖然在性質(zhì)上這是一種“風(fēng)險(xiǎn)互助”，即健康者對(duì)患病者的互助效應(yīng)，但必須承認(rèn)，這種模式不僅在理論上而且在實(shí)踐中對(duì)于擁有孩子的家庭來說其再分配效應(yīng)非常弱。歐洲的社會(huì)福利實(shí)踐中，有幾個(gè)國(guó)家就是按照此種模式來實(shí)施的。如在瑞士的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，不僅少年兒童而且不工作的配偶都要支付自己的保險(xiǎn)費(fèi)用。在荷蘭，雖然兒童不需要支付而是以共同保險(xiǎn)的方式獲得保險(xiǎn)，但是不工作的配偶一方卻要支付自己的保險(xiǎn)費(fèi)用。

第三，按收入水平支付保險(xiǎn)費(fèi)用模式(與風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，零風(fēng)險(xiǎn))，保險(xiǎn)費(fèi)用不取決于被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，而是與其收入水平掛鉤，因此，形成了一個(gè)附加的、事前就已經(jīng)明確存在的再分配，即在“較好的收入”和“較差的收入”之間的再分配效應(yīng)，雖然形式上是“收入互助”，但實(shí)際上實(shí)現(xiàn)的卻是“風(fēng)險(xiǎn)互助”?，F(xiàn)行德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集就是通過按照收入的固定百分比來繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的方式實(shí)現(xiàn)的，少年兒童和不工作的配偶一方不需要繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，他們通過家庭共同保險(xiǎn)的模式得到保障，由此產(chǎn)生了廣泛的再分配效應(yīng)，即從無孩子的家庭到有孩子的家庭、從有工作的被保險(xiǎn)人到不工作的配偶一方的再分配效應(yīng)。

根據(jù)時(shí)間變量和特定人群變量，保險(xiǎn)費(fèi)用籌集方法又存在以下三種形式：

第一，現(xiàn)收現(xiàn)付法，所有被保險(xiǎn)人一年當(dāng)中的保險(xiǎn)費(fèi)用必須覆蓋預(yù)期產(chǎn)生的支出費(fèi)用，這種方法必然存在從年輕人到老年人的再分配效應(yīng)?；谶@個(gè)原因，考慮到上文所提到的德國(guó)面臨的人口挑戰(zhàn)，實(shí)施現(xiàn)收現(xiàn)付法特別容易受到影響，因?yàn)檫@樣的話，按人頭計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)用和按照收入水平計(jì)算保費(fèi)所籌集的資金數(shù)量是不同的。

第二，同代人(特定人群)的現(xiàn)收現(xiàn)付法，同一個(gè)年齡組所有被保險(xiǎn)人的保費(fèi)在每一個(gè)階段可以覆蓋在此期間可能產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，很明顯，采用這種方法不會(huì)出現(xiàn)代際之間的再分配效應(yīng)。從年輕人向老年人的再分配效應(yīng)僅僅存在于每一個(gè)年齡組中，即同代人之間。

第三，資本補(bǔ)償法，一個(gè)年齡組所有被保險(xiǎn)人的保費(fèi)覆蓋這個(gè)年齡組預(yù)期在整個(gè)生命周期內(nèi)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。這種資金籌集方法為德國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)所采用，其目的主要是為了解決醫(yī)學(xué)和技術(shù)進(jìn)步而導(dǎo)致費(fèi)用上升以及一般通貨膨脹而導(dǎo)致的費(fèi)用上升，保證被保險(xiǎn)人終生支付比較穩(wěn)定的保險(xiǎn)費(fèi)用。當(dāng)然這里并不存在再分配效應(yīng)，從根本上來說，對(duì)于考慮到不斷延長(zhǎng)的生命預(yù)期而言，資本補(bǔ)償法是最佳的方法。

從以上的分析可知，不同的家庭政策及不斷加劇的老齡化在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算模式框架下對(duì)于醫(yī)保資金的籌集與使用會(huì)產(chǎn)生不同的影響。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資改革思路對(duì)籌資效果的影響

在國(guó)際比較框架下，借助收入和風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)維度可以構(gòu)成一系列有差異的醫(yī)療保險(xiǎn)的核算模式。除此之外，公民保險(xiǎn)在德國(guó)作為第三個(gè)維度也起著重要作用，在收入、風(fēng)險(xiǎn)和公民保險(xiǎn)的前提下，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資改革的三種思路對(duì)籌資效果產(chǎn)生著不同的影響。

第一種改革思路是把法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)雙軌制轉(zhuǎn)變?yōu)閱我坏纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)單軌制，即公民保險(xiǎn)模式。德國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)模式是法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)共存的雙軌制。[1]從2009年1月1日起，德國(guó)新醫(yī)療保險(xiǎn)法對(duì)所有居民實(shí)行普遍的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，大約90%的居民參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，9%的居民參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，其余1%的居民以其他方式得到醫(yī)療保障。[2]提出此改革思路的Lauterbach建議，繼續(xù)實(shí)行按收入水平征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的社會(huì)政策，但是把目前的私人醫(yī)療保險(xiǎn)納入到法定醫(yī)療保險(xiǎn)中，這樣就可以把保險(xiǎn)對(duì)象擴(kuò)大到所有居民，從而實(shí)現(xiàn)公民保險(xiǎn)。同時(shí)在公民保險(xiǎn)框架范圍內(nèi)，兒童和沒有工作的配偶一方繼續(xù)可以享有不用繳納保險(xiǎn)費(fèi)用而通過家庭共同保險(xiǎn)制度的方式來獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)福利。⑧Cassel和Felder也主張繼續(xù)實(shí)行按收入水平征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但與Lauterbach不同的是，籌資方式不是現(xiàn)收現(xiàn)付法，而是資本補(bǔ)償法。⑨⑩

綜上所述，上述三種方案中最大的爭(zhēng)論焦點(diǎn)就是關(guān)于少年兒童和不工作的配偶一方是否必須繳納保費(fèi)的問題。贊同繼續(xù)實(shí)行現(xiàn)行政策(不用繳納保費(fèi)而是通過家庭共同保險(xiǎn)制度)的學(xué)者，其出發(fā)點(diǎn)是鼓勵(lì)家庭生育、為家庭的穩(wěn)定和諧發(fā)展提供更好的社會(huì)福利保障。而希望廢除現(xiàn)行政策的學(xué)者，其目的不是放棄在家庭政策框架下對(duì)擁有孩子家庭來說具有激勵(lì)作用的再分配效應(yīng)，而是要消除這種模式可能產(chǎn)生的負(fù)面作用，這也是現(xiàn)行法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的最大弊端：需求者的需求定位不準(zhǔn)確、公平失范。例如：一個(gè)“貧窮的單身漢”為了補(bǔ)償擁有孩子的家庭而加重了自己的負(fù)擔(dān)，使自己的經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)一步惡化；此外，根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，一個(gè)“百萬富翁”是不需要繳納其孩子的保險(xiǎn)費(fèi)用。至于如何檢驗(yàn)社會(huì)政策中的再分配效應(yīng)，如何看待在需求檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)優(yōu)先照顧的目標(biāo)實(shí)施更加準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)移支付機(jī)制等，都是有待進(jìn)一步解決的問題。因此，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)框架內(nèi)，這種再分配模式不應(yīng)該由保險(xiǎn)公司而應(yīng)該由國(guó)家來組織實(shí)施，因?yàn)檗D(zhuǎn)移支付制度比法定醫(yī)療保險(xiǎn)中不針對(duì)需求者的實(shí)際需要而進(jìn)行的再分配具有更加有效的目標(biāo)性和準(zhǔn)確性。

五、家庭政策視角與醫(yī)療保險(xiǎn)籌資改革思路

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從按收入繳納保險(xiǎn)費(fèi)用過渡到按風(fēng)險(xiǎn)程度繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，雖然這種改革思路理論上在家庭政策視角下對(duì)具有激勵(lì)作用的再分配政策留下了回旋余地，但在實(shí)踐操作層面上，這種再分配在保險(xiǎn)費(fèi)用核算中只是一個(gè)外在的構(gòu)成因素。與現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度相比，按照風(fēng)險(xiǎn)程度繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的改革思路對(duì)于擁有孩子的家庭以及迄今為止不需要繳納保險(xiǎn)費(fèi)用而是通過家庭共同保險(xiǎn)模式的家庭來說，就保險(xiǎn)費(fèi)用繳納來說的確是增加了負(fù)擔(dān)。為此，相關(guān)學(xué)者提出可以以稅收方式進(jìn)行支付的轉(zhuǎn)移機(jī)制來補(bǔ)償與平衡所增加的負(fù)擔(dān)。

因?yàn)檗D(zhuǎn)移機(jī)制的實(shí)施必須由相關(guān)人員所繳納的直接和間接稅負(fù)來進(jìn)行支付，所以，反對(duì)用稅收資金進(jìn)行支付的核心論據(jù)就是，用稅收進(jìn)行支付的資金應(yīng)該比由保費(fèi)收入來進(jìn)行支付的更少，而且這種支付方式也不具備可持續(xù)性。因?yàn)閲?guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，用稅收支付費(fèi)用的社會(huì)福利制度與由保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行支付的社會(huì)福利制度相比，得到轉(zhuǎn)移支付的人在分配方面會(huì)被縮減，這一點(diǎn)特別是在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)乏力的情況下表現(xiàn)得尤為顯著，因?yàn)檎亩愂帐杖霚p少，而需求者的需求意愿增加。

因此，在家庭政策視角下，過渡到按人頭支付保險(xiǎn)費(fèi)用模式是一種較為理想的改革方案，因?yàn)樗哂忻黠@的激勵(lì)作用的再分配效應(yīng)，現(xiàn)德國(guó)執(zhí)政黨聯(lián)盟之一的CDU(基督教民主聯(lián)盟)偏愛的政策就是按人頭支付保險(xiǎn)費(fèi)用模式。當(dāng)然，這種模式對(duì)于擁有孩子的家庭將會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)移支付的巨大負(fù)擔(dān)，如表4所示。⑤

表4　被保險(xiǎn)人按不同計(jì)算模式的負(fù)擔(dān)

總之，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資改革三種思路的共同之處是，迄今為止不用繳納保險(xiǎn)費(fèi)用、通過家庭共同保險(xiǎn)方式而獲得保險(xiǎn)的配偶一方在改革之后有繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的義務(wù)。不同之處是，除了Knappe和Arnold的改革思路外，在另外兩種改革思路中少年兒童都不用繳納保險(xiǎn)費(fèi)用而繼續(xù)實(shí)施家庭共同保險(xiǎn)制度。因此，擁有孩子的家庭所形成的平均負(fù)擔(dān)要低于實(shí)施按照風(fēng)險(xiǎn)程度繳納保險(xiǎn)費(fèi)用之模式。當(dāng)然，對(duì)于負(fù)擔(dān)加重了的家庭必須進(jìn)行合理的補(bǔ)償，盡管基于稅收的轉(zhuǎn)移支付機(jī)制存在著先天不足。

從實(shí)際運(yùn)行效果來看，比較合理且具有可操作性的德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)(按收入水平計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)用)的改革思路是，通過中期和長(zhǎng)期漸進(jìn)式的改革舉措，實(shí)現(xiàn)從部分居民逐漸擴(kuò)展到全部居民(公民保險(xiǎn))的保險(xiǎn)制度，因?yàn)楣癖ｋU(xiǎn)在家庭政策框架內(nèi)具有明顯的激勵(lì)作用的再分配效應(yīng)，這將有利于有孩子家庭或者不工作的配偶一方，資金籌集方式將實(shí)行與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的保費(fèi)征繳或者按人頭征收保費(fèi)。

六、結(jié)論

當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)是，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按照何種形式計(jì)算保費(fèi)以克服人口不斷萎縮所帶來的保險(xiǎn)費(fèi)用收入的下降趨勢(shì)，因?yàn)榘慈祟^或者繼續(xù)按收入計(jì)算保費(fèi)方式并不依賴于保費(fèi)在未來是否與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，德國(guó)醫(yī)?；I資制度改革的思路雖然有上述三種比較成熟的方案，但是，現(xiàn)行醫(yī)?；I資制度仍然堅(jiān)持現(xiàn)收現(xiàn)付法，盡管這種費(fèi)用征收方法面對(duì)著人口數(shù)量不斷萎縮存在著先天不足。因?yàn)槿绻驯ＹM(fèi)征收方法轉(zhuǎn)變?yōu)橘Y本補(bǔ)償方法，那么在當(dāng)前首先遇到的是老年儲(chǔ)備金不可移動(dòng)的問題，所以說，沒有這種老年儲(chǔ)備金的可攜轉(zhuǎn)性，法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間圍繞著被保險(xiǎn)人簽訂長(zhǎng)期合同的競(jìng)爭(zhēng)幾乎是不可想象的，實(shí)行單一的公民保險(xiǎn)模式也不現(xiàn)實(shí)的。但是，可攜轉(zhuǎn)的老年儲(chǔ)備金制度只有在按人頭計(jì)算保費(fèi)的方式下才具有現(xiàn)實(shí)性，而在按收入水平繳納保費(fèi)費(fèi)用的模式下則是無法實(shí)現(xiàn)的。上述種種障礙以各種方式、在不同程度上影響著德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的改革，至于最后哪一個(gè)方案能夠被社會(huì)所認(rèn)可，還將面臨著種種考驗(yàn)。

注釋：

① 沒有工作、沒有收入的配偶以及正在上學(xué)的子女不需要繳納法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，而同參加工作且有收入的配偶或者家長(zhǎng)平等享有完全一樣的醫(yī)療待遇，一個(gè)家庭當(dāng)中只有這個(gè)有職業(yè)有收入的人必須繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，在德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)中這個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)用通常被叫做會(huì)費(fèi)(Beitrag)，只有在私人醫(yī)療保險(xiǎn)中才叫做保險(xiǎn)費(fèi)用，文章不作區(qū)分，通稱保險(xiǎn)費(fèi)用或者保費(fèi)。

② 參見：德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)站，網(wǎng)址為http:∥www.gesetzlichekrankenkassen.de/grenzen/grenzen.html，訪問日期為2015年5月10日。

③ LAMPERT H.DieBedeutungderFamilienundderFamilienpolitikfürdieEntwicklungvonWirtschaftundGesellschaft. Institut für Volkswirtschaftslehre der Universit?t Augsburg, Volkswirtschaftliche Diskussionsreihe, Beitrag Nr.219，2002:13.

④ 參見：德國(guó)統(tǒng)計(jì)局2014年統(tǒng)計(jì)年鑒(Statistisches Bundesamt,StatistischesJahrbuch2014)。

⑤ JüRGEN W,SETFAN G.FinanzierungsreformderKrankenversicherungausfamilienpolitischerSicht,Spinger-Verlage,Berlin, 2005:191.

⑥ 其主要原因是醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療需求并不完全直接與老齡化掛鉤，而且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的核心是在事前對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)實(shí)現(xiàn)健康者和患病者之間的風(fēng)險(xiǎn)平衡與補(bǔ)償。所以，人口老齡化、平均生存年齡提高并不一定引起醫(yī)療需求平均水平的上升。

⑦ 參見：德國(guó)統(tǒng)計(jì)局2013年統(tǒng)計(jì)年鑒(Statistisches Bundesamt,StatistischesJahrbuch2013)，德國(guó)BARMER GEK 2012統(tǒng)計(jì)報(bào)告。

⑧ LAUTERBACH K.DieBurgerversicherung. Mehr Wettbewerb und Gerechtigkeit. Frankfurter Rundschau. 2003:123.

⑨ CASSEL D.KapitaldeckungundhohereRentner-BeitragezurerganzendenFinanzierungdemoraphischerEffekteinderGesetzlichenKrankenversicherung,in: WILLE E， ALBRING M(Hrsg.),DieGKVzwischenAusgabendynamik,EinnahmenschwacheundKoordinationsproblemen. Bad Orber Gesprache über kontroverse Themen im Gesundheitswesen 2002. Frankurt a.M. 2003:212.

⑩ FELDER S.KapitaldeckungindergesellschaftlichenKrankenversicherungüberdenRisikostrukturausgleich.Magdeburg. 2003:56.

參考文獻(xiàn)：

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[2] 隋學(xué)禮.可持續(xù)發(fā)展意義下德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障的特色及原則[J].理論界，2014(3):61—64.

Reform of German Health Insurance Financing System：From the Perspective of Aging Population and Family Policy

SUIXueli

(School of Public Administration, Beijing University of Aeronautics and Astronautics, Beijing 100083, China)

Abstract：Under the pressure of aging and declining population, the current social health insurance financing system in German needs reform. Introducing a single social health insurance, calculating premiums by heads, paig insurance fee according to the degree of risk are three major reform paths for German. The core of the reform is whether children and spouse who does not work still do not pay premiums and enjoy the insurance under the framework of the co-insurance system.The purpose of the reform is to change the dual track system of statutory medical insurance and private medical insurance to the monorail system of insurance of social medical treatment，and in combination with other supporting measures to convert the traditional social welfare state to modern social insurance state.

Key words：German social health insurance; aging population; family policy; financing system; financing effect

中圖分類號(hào)：D035； F840

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1008-2204(2016)02-0013-07

作者簡(jiǎn)介：隋學(xué)禮(1964—)，男，山東煙臺(tái)人，副教授，博士，研究方向?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)政策和德國(guó)社會(huì)保障.

收稿日期：2015-06-15

DOI:10.13766/j.bhsk.1008-2204.2015.0342