摘要：大病醫(yī)療救助是繼基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)后的又一層醫(yī)療保障，對(duì)進(jìn)一步解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧”、“因病返貧”等問(wèn)題具有重要意義。本文基于我國(guó)全面實(shí)施大病救助與大病保險(xiǎn)的背景，分析大病救助與大病保險(xiǎn)銜接中出現(xiàn)的問(wèn)題，為各地區(qū)完善大病保障制度提出建議。

關(guān)鍵詞：大病救助 大病保險(xiǎn) 銜接

建立健全科學(xué)有效的大病醫(yī)療保障體系是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療改革的一個(gè)重要目標(biāo)。自2012年國(guó)務(wù)院頒發(fā)大病救助與大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見后，我國(guó)關(guān)于解決大病患者經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、減少城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性支出問(wèn)題取得了階段性成果。2015年4月21日和7月28日，國(guó)務(wù)院先后頒布了《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕30號(hào)）（簡(jiǎn)稱：《全面救助意見》）和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）（簡(jiǎn)稱：《全面保險(xiǎn)意見》）。這兩個(gè)通知文件分別提出要全面實(shí)施大病救助與大病保險(xiǎn)，并對(duì)實(shí)施的內(nèi)容和框架做了進(jìn)一步的規(guī)范。自2012年大病救助與大病保險(xiǎn)試點(diǎn)開始，關(guān)于兩者如何做到有效銜接的問(wèn)題在運(yùn)行中逐漸顯現(xiàn)，亟待探索和研究。

一、大病救助和大病保險(xiǎn)實(shí)施銜接的必要性

《全面救助意見》和《全面保險(xiǎn)意見》的發(fā)布，意味著中國(guó)包括基本醫(yī)療制度、大病保險(xiǎn)、大病救助、慈善救助、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)體系的逐步確立。其中，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和大病救助是主要是政府承擔(dān)保障義務(wù)的醫(yī)療保障制度（注：大病保險(xiǎn)雖然是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，但是其資金是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中劃撥出來(lái)的，因此它也看作是政府的醫(yī)療保障制度）。而大病救助和大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)療保障，他們?cè)趯?shí)施銜接的過(guò)程中存在諸多問(wèn)題。例如，在關(guān)于“大病”的界定上，目前有三種界定方式：一是按費(fèi)用；二是按病種；三是費(fèi)用結(jié)合病種。目前，大病救助是按病種界定的，而大病保險(xiǎn)是按費(fèi)用界定的，兩者之間存在概念銜接上的不一致問(wèn)題。再例如，大病救助與大病保險(xiǎn)在保障對(duì)象上也有很大不同，大病救助的適用對(duì)象主要為“最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員”等等，而大病保險(xiǎn)則適用于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因此兩者的覆蓋面呈現(xiàn)了部分交叉的局面。此外，大病救助與大病保險(xiǎn)在保障水平、結(jié)算時(shí)限等等方面都存在著銜接上的問(wèn)題。

二、大病救助與大病保險(xiǎn)銜接中的困難

1.在“大病”概念界定上的銜接。《全面救助意見》在關(guān)于“大病”的界定上，沒有就之前的試點(diǎn)指導(dǎo)意見的內(nèi)容作出改變，即仍然沿襲了“醫(yī)療費(fèi)用高、社會(huì)影響大的病種”這種籠統(tǒng)的說(shuō)法，優(yōu)先將兒童急性白血病和先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重度精神疾病等病種納入救助范圍。由此可以看出，大病救助在實(shí)施中是以具體病種為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助的。而在《全面保險(xiǎn)意見》明確提出了“參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)?！庇纱宋覀兛梢钥闯?，大病保險(xiǎn)是以高額醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)的。這兩者關(guān)于“大病”概念界定的區(qū)別直接導(dǎo)致了保障對(duì)象上的不一致。因此，在未來(lái)如何根據(jù)不同地區(qū)的情況用費(fèi)用結(jié)合病種的方法來(lái)界定大病救助中的重特大疾病，實(shí)現(xiàn)大病救助與大病保險(xiǎn)的科學(xué)有效銜接，仍然是一個(gè)重大難題。

2.在保障對(duì)象上的銜接。大病救助的保障對(duì)象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫(yī)療費(fèi)用且家庭貧困的人員。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、新農(nóng)合參保人。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參?？?cè)藬?shù)超過(guò)13億，參保率均在95%以上。其中，全國(guó)新農(nóng)合參保人數(shù)7.4億，參合率達(dá)到99%，這意味著幾乎所有人都參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果達(dá)到了大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，即可享受到大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷的政策。但是大病救助的保障范圍較窄，許多因病致貧的重癥患者因?yàn)閷徍藯l件不過(guò)關(guān)被擋在了大病救助政策的大門外。但是如果同意大病救助與大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的范圍，那么地方政府由于支付大病救助資金帶來(lái)的財(cái)政壓力也會(huì)因此而大幅度提高。

3.在補(bǔ)償順序上的銜接。一般而言，大病救助是在大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷的程序?qū)嵤┲筮M(jìn)行的。但醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線、共付比和封頂線會(huì)影響低收入人群對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。新農(nóng)合（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保） 起付線以下的費(fèi)用可以由醫(yī)療救助資金來(lái)支付。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)人自付費(fèi)用達(dá)到城鄉(xiāng)人均可支配（純）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若達(dá)到大病保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)療救助應(yīng)在大病保險(xiǎn)報(bào)銷之后再救助。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，如果個(gè)人自付費(fèi)用沒有達(dá)到大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，那么大病保險(xiǎn)的報(bào)銷條件就不成立了，由此又導(dǎo)致了大病救助的政策無(wú)法進(jìn)行。因此，建立靈活的保障程序十分必要。這樣就不會(huì)出現(xiàn)兩種保障制度同時(shí)失效的局面。

4.在結(jié)算方法上的銜接。在門診這一塊，只涉及到基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助，而這兩種醫(yī)療保障方式都是即時(shí)結(jié)算的，因此較為簡(jiǎn)單。但在住院這一塊，引入了大病保險(xiǎn)，而大病保險(xiǎn)是以個(gè)人累計(jì)自付費(fèi)用為計(jì)算依據(jù)的，因此，結(jié)算方法變得復(fù)雜起來(lái)。對(duì)于大病救助政策適用群體來(lái)說(shuō)，如果一個(gè)患者在一年內(nèi)多次住院，每次在基本醫(yī)療保險(xiǎn)后給予大病救助，那么，就會(huì)降低他的個(gè)人累計(jì)自付費(fèi)用，這將會(huì)出現(xiàn)兩種情況：一種情況是使實(shí)際的個(gè)人累計(jì)自付費(fèi)用降低到大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以下，使大病保險(xiǎn)的條件變得不可行；另一種情況是降低了個(gè)人累計(jì)自付費(fèi)用后，即使仍然超過(guò)大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，也降低了大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。這是因?yàn)?，大病保險(xiǎn)是按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。大病保險(xiǎn)支付方應(yīng)該本著實(shí)現(xiàn)投保人利益最大化的原則，衡量哪種結(jié)算方式的實(shí)際報(bào)銷比率最大，再予以報(bào)銷。

5.在“一站式”服務(wù)上的銜接。目前，大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌。然而，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助主要是以縣（市、區(qū)）為統(tǒng)籌單位?！度婢戎庖姟分赋?，“做到醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等信息管理平臺(tái)互聯(lián)互享、公開透明，實(shí)現(xiàn)‘一站式信息交換和即時(shí)結(jié)算，救助對(duì)象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療救助基金支付的部分，救助對(duì)象只支付自負(fù)部分。”大病救助與大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位的不同，直接導(dǎo)致了整個(gè)醫(yī)療保障體系的信息共享不暢的問(wèn)題?！度姹ｋU(xiǎn)意見》指出，“鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌或全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力?！边@意味著，鼓勵(lì)兩者的統(tǒng)籌單位都上升到省級(jí)，實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障體系的信息共享，從而高效快速及時(shí)地為大病患者提供醫(yī)療補(bǔ)償，是十分必要的。

綜上所述，可以得出以下結(jié)論：第一，大病救助與大病醫(yī)保關(guān)于“大病”的概念界定存在顯著差異，大病救助按病種，大病醫(yī)保則是按費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量；第二，兩者的保障對(duì)象不同，符合大病救助條件的患者幾乎都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，也幾乎都是大病保險(xiǎn)的參保人，但不是所有大病保險(xiǎn)參保人都符合大病救助的條件；第三，兩者的補(bǔ)償順序不一定必須遵循“先保險(xiǎn)后救助”的原則，要根據(jù)實(shí)際情況靈活機(jī)動(dòng)；第四，兩者的結(jié)算方式上存在差異，關(guān)于是否同步和怎樣同步問(wèn)題需遵循參保人利益最大化原則；第五，兩者的銜接在實(shí)現(xiàn)信息共享上存在阻礙，一同上升到省級(jí)統(tǒng)籌范圍有利于實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)。

三、大病救助與大病保險(xiǎn)銜接上的建議

1.盡快實(shí)施對(duì)“大病”概念的統(tǒng)一界定。從目前各地醫(yī)療工作和不同醫(yī)療保障環(huán)節(jié)工作的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，關(guān)于“大病”的概念界定存在顯著差異，影響了醫(yī)療保障工作的進(jìn)展，從而使大病救助資金的量化分析難度加大，不利于政府的預(yù)算工作，也不利于對(duì)患者實(shí)施跨地區(qū)救助。從各地工作積累的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，采取費(fèi)用為主、病種為輔的方法最為科學(xué)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療保障工作的公平和效率原則。

2.明確大病救助制度定位，完善籌資模式。大病救助作為繼基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)之后的最后一道保障網(wǎng)，對(duì)進(jìn)一步提高大病患者的醫(yī)療保障水平具有重大意義，而大病救助能否在前兩道保險(xiǎn)后發(fā)揮“托底”功能，關(guān)鍵在于大病救助制度的定位以及大病救助專項(xiàng)資金的多少。只有明確制度的定位，完善籌資模式，投入充足的資金，才能讓大病救助工作有明確的目標(biāo)和資金保證，才不會(huì)導(dǎo)致“限制條件過(guò)多、補(bǔ)助力度不足、救助對(duì)象局限”的問(wèn)題。

3.提高統(tǒng)籌層次，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌。目前大病救助的統(tǒng)籌單位是縣（市、區(qū)）級(jí)單位，存在著抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)等問(wèn)題。大病救助與大病保險(xiǎn)都應(yīng)進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌。這不僅對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息分享、促進(jìn)不同醫(yī)療保障環(huán)節(jié)的有效銜接具有重大作用，同時(shí)也能顯著提高醫(yī)療保障工作的抗風(fēng)險(xiǎn)能力、提高籌資能力、完善投資渠道，從而在極大程度上保障人民的醫(yī)療問(wèn)題。

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作者簡(jiǎn)介：董曄，1995—，男，回族，安徽望江籍，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)財(cái)政稅務(wù)學(xué)院，財(cái)政學(xué)專業(yè)2013級(jí)本科生。