劉俊　郭錦明　嚴(yán)宏生　章斌　陶然

摘要：目的 探討脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)"L"型鎖定鋼板治療Pilon骨折的臨床療效。 方法 2009年6月～2013年6月對(duì)我院21例Pilon骨折前外側(cè)入路有限切開進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)"L"型鎖定鋼板，配合空心釘或/和克氏針內(nèi)固定。對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行隨訪，分析其手術(shù)療效。結(jié)果 所有病例均獲12～48個(gè)月隨訪，平均（25±3.6）個(gè)月，骨折均獲得愈合，愈合時(shí)間8～28w，平均（13±1.2）w。踝關(guān)節(jié)功能按Mazur評(píng)分，優(yōu)12例，良6例，可2例，差1例。術(shù)后皮膚壞死1例，二期植皮后愈合，術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，關(guān)節(jié)僵硬1例。結(jié)論 嚴(yán)重Pilon骨折根據(jù)不同類型、軟組織損傷程度選擇適合的固定方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑及負(fù)重力線是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)"L"型鎖定鋼板能提供可靠固定，允許踝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，是治療Pilon骨折的有效方法。

關(guān)鍵詞：脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)"L"型鎖定鋼板；Pilon骨折；內(nèi)固定

Abstract：Objective To evaluate the clinical results of Pilon fractures treated with"L"-shaped locking plates through an anterior-lateral approach.Methods Between June 2009 and June 2013，21 patients with Pilon fractures were treated in this hospital.Limited open reduction through an anterior-lateral approach was performed in all cases."L"-shaped locking plates alone or combined with cannulated screws and/or K-wires were used to fix the fractures.Postoperative complications，fracture healing，as well as functional status of ankle joint was observed.Results The patients were followed for 12-48 months with an average of 25±3.6 months.All the patients obtained bony healing.The time of bony healing ranged 8-28 weeks.Functional status was assessed by Mazur scoring system.There were 12 cases of excellent，6 cases of good，2 cases of moderate，and 1 case of poor.Skin necrosis was found in 1 case after surgery and secondary healing was achieved after skin grafting.Postoperative complications also consisted of 2 cases of traumatic arthritis and 1 case of joint stiffness.Conclusion Both surgical timing and mode of fixation depend on fracture patterns as well as soft tissue condition.Restoration of the alignment and the congruency of the articular surface is the key to the surgery."L"-shaped locking plates through an anterior-lateral approach provides reliable fixation which enables early functional exercise.This method is effective in the treatment of Pilon fractures.

Key words："L"-shaped locking plates through an anterior-lateral approach；Pilon fracture；Internal fixation

脛骨Pilon骨折是波及脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，又稱為脛骨穹窿部（tibial plafond）骨折。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是造成這種骨折的主要原因。Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%，其中10%～30%骨折是開放性的，并伴有其他損傷，約75%～85%的Pilon骨折并發(fā)有同側(cè)的腓骨骨折[1]。目前治療Pilon骨折的方法較多，尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。我院2009年6月～2013年6月，采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)"L"型鎖定鋼板治療Pilon骨折21例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組21例，男12例，女9例，年齡22～49歲，平均42歲。左側(cè)13例，右側(cè)8例。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷6例，重物砸傷3例。按AO分類，均為C型，其中C1型5例，C2型10例，C3型6例，開放性骨折5例，閉合性骨折16例，合并腓骨骨折14例。傷后常規(guī)行患肢抬高，跟骨牽引制動(dòng)，分別在傷后8～14d，當(dāng)軟組織腫脹減輕或消失，皮膚出現(xiàn)皺褶，骨折處水泡消失后進(jìn)行手術(shù)，開放性損傷先行急診清創(chuàng)閉合傷口，2周左右傷口基本愈合后再行手術(shù)治療。

1.2方法 均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，合并腓骨骨折者首先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，以骨折端為中心作腓骨后外側(cè)切口，顯露腓骨骨折復(fù)位后用腓骨重建板或1/3管型板固定，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，顯露后踝，對(duì)后外側(cè)骨折塊進(jìn)行整復(fù)，克氏針臨時(shí)固定。然后作脛骨前彎向內(nèi)踝的切口，保持與腓骨后外側(cè)切口間至少7cm的皮橋，保護(hù)腓腸神經(jīng)及脛前血管，向內(nèi)牽開脛前肌腱，顯露脛骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面的復(fù)位按照由外向內(nèi)、由后向前的順序進(jìn)行，復(fù)位過程中仔細(xì)確認(rèn)內(nèi)踝骨折塊、前外側(cè)骨折塊和后唇骨折塊，后唇骨折塊是復(fù)位的關(guān)鍵[3]。術(shù)中應(yīng)用外定支架或撐開器直視下撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，以已經(jīng)復(fù)位固定的關(guān)節(jié)面后側(cè)部分為參照標(biāo)志逐一復(fù)位前側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面骨塊，盡量達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，甚至可超越關(guān)節(jié)面水平，因負(fù)重后關(guān)節(jié)面高度可有所丟失。復(fù)位后的骨折塊予克氏針臨時(shí)固定，脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位后留下的骨缺損處用自體松質(zhì)骨植骨填充。然后采用經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)將"L"型鋼板置入脛骨前外側(cè)，C型臂X光機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)確認(rèn)遠(yuǎn)端的一排螺釘正好位于關(guān)節(jié)近端，螺釘?shù)淖罱K位置不會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，最后鎖入皮質(zhì)螺釘或鎖定螺釘。脛骨內(nèi)側(cè)骨折塊必要時(shí)用克氏針或螺釘輔助固定。臨時(shí)固定骨折塊的克氏針根據(jù)骨折穩(wěn)定情況決定是否留置或改空心釘固定。

2結(jié)果

本組21例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均（25±3.6）個(gè)月，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間8～28w，平均（13±1.2）w。踝關(guān)節(jié)功能按Mazur評(píng)分，優(yōu)12例，良6例，可2例，差1例。優(yōu)良率85.7%。并發(fā)皮膚壞死1例，二期植皮后愈合；術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，關(guān)節(jié)僵硬1例。見圖1。

3討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要依據(jù)軟組織損傷情況及骨折分型。簡(jiǎn)單的Pilon骨折且肢體無明顯腫脹、軟組織條件較好者可在傷后6～8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)重的Pilon骨折多系高能量損傷所致，常伴軟組織挫傷及肢體腫脹，延期手術(shù)比較合適[4]。閉合性骨折因軟組織完整，局部腫脹嚴(yán)重，易形成水泡。有研究認(rèn)為通過不同水泡的類型可間接估計(jì)皮膚、軟組織損傷的程度。如果水泡液體透明，表明皮膚損傷淺表；如為血性液體則皮膚為全層損傷，壞死可能較大[5]。這時(shí)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致切口閉合困難，甚至術(shù)后出現(xiàn)切口裂開、壞死及感染。待7～10d腫脹減輕后，手術(shù)傷口感染率即相應(yīng)降低。術(shù)后皮膚是否出現(xiàn)壞死及切口愈合情況取決于手術(shù)時(shí)機(jī)。雖然本組病例手術(shù)均在受傷8d以后，仍有1例開放性骨折患者出現(xiàn)切口邊緣2cm壞死，予以植皮及皮瓣修復(fù)后愈合。

3.2手術(shù)入路的選擇 Pilon骨折因損傷機(jī)制復(fù)雜，治療方式也很多[6，7]。后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)雙入路手術(shù)方式在治療Pilon骨折中最為常用且手術(shù)效果良好，隨著Pilon骨折復(fù)雜程度的增加，傳統(tǒng)手術(shù)方式正經(jīng)受挑戰(zhàn)。Topliss[8]等通過對(duì)X線及CT圖片研究后依據(jù)主要骨折線的情況將此類骨折分為兩大類：骨折線以矢狀面為主（33%），多為內(nèi)翻損傷，低能量損傷可分內(nèi)、外骨折塊，高能量損傷為內(nèi)、前外、后外骨折塊；主要骨折線以冠狀面為主（56%），多為外翻損傷機(jī)制，隨著能量增加，骨折線為"V"型或"T"型。傳統(tǒng)手術(shù)入路對(duì)于脛骨前外側(cè)柱的處理顯得辦法不多。Sikin[9]認(rèn)為，對(duì)外翻暴力導(dǎo)致的脛骨Pilon骨折，將支撐接骨板置于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)無法很好地對(duì)抗骨折移位趨勢(shì)，可能導(dǎo)致骨折再移位和內(nèi)固定失敗。而脛骨前外側(cè)入路能夠充分手術(shù)暴露，同時(shí)能夠提供手術(shù)野良好的軟組織覆蓋，降低切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3前外側(cè)"L"型鎖定鋼板結(jié)合MIPPO的優(yōu)勢(shì) 前外側(cè)"L"型鎖定鋼板具有內(nèi)支架的支撐作用，無需精確塑形，螺釘具有成角穩(wěn)定性、不易拔出、把持力牢靠，其遠(yuǎn)端的釘孔呈一字形，向下成7。角以把持住后踝，具有排筏作用，對(duì)遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面起到堅(jiān)強(qiáng)固定和支撐的雙重作用。利用MIPPO技術(shù)，通過控制骨膜的剝離，減少游離骨塊的產(chǎn)生，讓骨與軟組織得到更好的保護(hù)，使骨折獲得更佳的愈合能力，骨與軟組織出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低。前外側(cè)"L"型鎖定鋼板為微創(chuàng)技術(shù)的使用提供了支持。

高能量Pilon骨折軟組織損傷嚴(yán)重，并發(fā)癥多，治療難度較大，創(chuàng)口感染、愈合困難及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用[10]。根據(jù)不同的骨折情況、軟組織損傷程度選擇適合的固定方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及負(fù)重力線是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)"L"型鎖定鋼板能提供可靠固定，對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐更加有效，結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)能夠有效地減少軟組織并發(fā)癥，通過康復(fù)功能鍛煉可以獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能，是治療Pilon骨折的有效方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Letts M，Davidson D，MeCaffrey M.The adolescent Pilon fracture：management and outcome[J].J Pediatr Orthop，2001，21（1）：20-26.

[2]羅從風(fēng)，曾炳芳.Pilon骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志.2005，7（3）：230.

[3]龔景海，張業(yè)華，薛理新，等.國(guó)產(chǎn)解剖鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2009，15（5）：384-386.

[4]王汝漁，崔后春，荊鑫，等.延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療C3型Pilon骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（10）：894.

[5]戴春宏，邢斌，彭和兵.脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板治療高能量Pilon骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17（4）：443-446.

[6]陳志龍，蔡林.Pilon骨折的治療進(jìn)展[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（4）：383-384.

[7]陸慶文，蔣衛(wèi)平，周豎平，Ⅲ型Pilon骨折的治療策略[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（7）：635-636.

[8]Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM.Anatomy of Pilonfractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg（Br），2005，87（5）：692-697.

[9]Sirkin MS.Plating of tibial pilon fractures[J].Am J Orthop，2007，36（12 Suppl）：S13-17.

[10]戴春宏，邢斌，彭和兵.脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板治療高能量Pilon骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17（4）：443-446.編輯/王海靜