劉文廣，顧志成

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 佳木斯 154003)

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218例高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析①

劉文廣，顧志成

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要:目的:探討高血壓腦出血經(jīng)手術(shù)治療后再次出血的原因及預(yù)防措施。方法：回顧分析接受手術(shù)治療的218例高血壓腦出血患者的臨床資料，通過(guò)χ2 檢驗(yàn)探討高血壓腦出血術(shù)后再出血的因素。結(jié)果：高血壓性腦出血術(shù)后再出血為36例，再出血率為16.5%，與高血壓腦出血術(shù)后再出血相關(guān)的可能因素有術(shù)后收縮壓、術(shù)后舒張壓、是否躁動(dòng)、凝血功能、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血、血腫形狀。結(jié)論：我們可通過(guò)完善術(shù)前相關(guān)檢查，嚴(yán)格控制術(shù)后的血壓，規(guī)范術(shù)中的操作，來(lái)降低術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；術(shù)后；再出血

高血壓腦出血是神經(jīng)外科急診中最常見(jiàn)的危重癥之一，其病死率與致殘率非常高，目前高血壓腦出血的手術(shù)治療主要有：大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔微創(chuàng)引流術(shù)等。但無(wú)論是傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后再出血仍不可避免。本文通過(guò)分析經(jīng)手術(shù)治療的高血壓腦出血患者的臨床資料，探討導(dǎo)致術(shù)后再次出血的可能因素，為臨床的治療與預(yù)防提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取從2012~2014年于佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的218位高血壓腦出血患者的臨床資料。術(shù)后再出血為36例，其中男22例、女14例，年齡≥60歲22例、<60歲14例，GCS評(píng)分9~15分20例、3~8分16例，凝血功能正常23例、異常13例，術(shù)前出血量≥60mL17例、術(shù)前出血30~60mL19例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≥6h 19例、<6h 17例，大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)21例、小骨窗開(kāi)顱及微創(chuàng)引流術(shù)15例，術(shù)后收縮壓≥200mmHg 15例、<200mmHg 21例，術(shù)后舒張壓≥120mmHg 16例、<120mmHg 20例，術(shù)中止血困難16例、無(wú)止血困難20例，患者躁動(dòng)19例、無(wú)躁動(dòng)17例，基底節(jié)區(qū)出血20例、丘腦及腦葉16例，血腫形狀不規(guī)則23例、規(guī)則13例，術(shù)前腦疝13例、術(shù)前無(wú)腦疝23例。所有患者均存在原發(fā)性高血壓病史，入院前均完善相關(guān)的必要檢查，經(jīng)CT或MRI確診，且排除掉腦血管畸形，動(dòng)脈瘤的可能。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

218例高血壓性腦出血術(shù)患者，術(shù)后再出血者為36例，再出血占16.5%，其中術(shù)后收縮壓、術(shù)后舒張壓、患者是否躁動(dòng)、凝血功能、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血是否困難、血腫形狀是否規(guī)則為術(shù)后再出血的高危因素。見(jiàn)表1。

3討論

3.1高血壓腦出血術(shù)后再次出血的因素

高血壓腦出血是指因高血壓引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)自發(fā)性、非外傷性出血，顱內(nèi)小動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓的作用下會(huì)發(fā)生慢性病理病變，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)可導(dǎo)致血管破裂，這些小動(dòng)脈主要包括豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的腦干穿通支等，主要發(fā)生的病理性改變有：小動(dòng)脈硬化、腦血管透明脂肪樣變性及粟粒狀微動(dòng)脈瘤形成等[1，2]。結(jié)合本組分析，引起高血壓腦出血術(shù)后再次出血的因素如下。

3.1.1術(shù)后血壓變化：腦內(nèi)小動(dòng)脈因長(zhǎng)期高血壓病程大都會(huì)發(fā)生管壁硬化、脂肪樣變性或形成粟粒狀微動(dòng)脈瘤，雖然通過(guò)手術(shù)解除了血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)，但腦內(nèi)小動(dòng)脈的病理性改變?nèi)游唇獬?。倘若術(shù)后血壓控制不當(dāng)扔偏高或者波動(dòng)性較大都可在腦血管病理性改變的基礎(chǔ)上導(dǎo)致再次出血。除了原發(fā)性高血壓控制不當(dāng)之外，術(shù)后呼吸道不通暢、嗆咳、尿儲(chǔ)留、手術(shù)切口疼痛等引起患者的情緒不穩(wěn)定、躁動(dòng)均可引起血壓大幅度波動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)再次出血。

3.1.2手術(shù)時(shí)機(jī)：王鵬[3]等通過(guò)對(duì)124例高血壓腦出血患者的臨床資料分析表明：在腦出血后5h以?xún)?nèi)(含5h)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后再出血率高達(dá)24.1%，而5~24h及24h以后術(shù)后的再出血率分別為 6.5%和8.3%。結(jié)合本組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，6h以?xún)?nèi)的術(shù)后再出血率為27.9%，而大于6h的術(shù)后再出血率為12.1%。這表明高血壓腦出血術(shù)后再次出血與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇密切相關(guān)。

3.1.3凝血功能：本組數(shù)據(jù)分析，凝血功能異常的術(shù)后再出血率為28.9%，凝血功能正常的僅為13.3%[4]。這可能與患者本身合并肝功能不全或長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物有關(guān)，如華法林、阿司匹林等，這可引起血小板聚集功能障礙及凝血因子的缺乏，誘發(fā)再次出血。

表1高血壓腦出血術(shù)后再出血分析

因素再出血未出血總例數(shù)χ2值P性別男22941160.892>0.05女1485102年齡≥60歲221011230.386>0.05<60歲148195入院9~15分20971170.062>0.05GCS評(píng)分3~8分1685101凝血功能正常231501736.299<0.05異常133245術(shù)前出血量≥60mL1765821.696>0.0530~60mL19117136發(fā)病至手術(shù)≥6h191381577.921<0.05時(shí)間<6h174461手術(shù)方式大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)21851061.627>0.05小骨窗開(kāi)顱及微創(chuàng)引流術(shù)1597112術(shù)后收縮壓≥200mmHg15324710.309<0.05<200mmHg21150171術(shù)后舒張壓≥120mmHg16304614.114<0.01<120mmHg20152172術(shù)中止血是1645615.799<0.05是否困難否20137157患者是是1954737.205<0.05否躁動(dòng)否17128145出血部位基底節(jié)區(qū)20881080.624>0.05丘腦及腦葉1694110血腫形狀不規(guī)則2374976.567<0.05是否規(guī)則規(guī)則13108121術(shù)前有無(wú)有1354670.586>0.05腦疝無(wú)23128151

3.1.4術(shù)中止血與血腫形狀：本組中血腫形狀不規(guī)則及術(shù)中止血困術(shù)后再次出血率分別高達(dá)23.7%、26.2%。血腫不規(guī)則可能是因顱內(nèi)的多條小動(dòng)脈破裂所致，在加上小動(dòng)脈的走形及分布較為復(fù)雜，使得出血點(diǎn)難以完全暴露，導(dǎo)致術(shù)者難以對(duì)出血部位準(zhǔn)確地電凝止血，而采用壓迫止血，因而導(dǎo)致止血可能不徹底。其次因術(shù)中難以止血而過(guò)多騷擾血腫壁上的血管，使得血管暫時(shí)痙攣止血，待術(shù)后痙攣緩解后又可能再次緩慢滲血。

3.2高血壓腦出血術(shù)后再次出血的預(yù)防

為了降低圍手術(shù)期再出血的發(fā)生，可采取以下預(yù)防措施：(1)嚴(yán)格控制血壓，防止血壓升高和大幅度波動(dòng)，保持患者呼吸道通暢，在翻身、拍背、吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，根據(jù)病情及時(shí)行氣管切開(kāi)，置換氣管套管時(shí)要避免患者用力咳嗽，預(yù)防尿儲(chǔ)留，若手術(shù)切口痛劇烈，可適當(dāng)給予止痛、鎮(zhèn)靜治療。(2)關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚有爭(zhēng)論，雖然出血后6h內(nèi)的術(shù)后再出血率較高，但6h后血腫可對(duì)周?chē)恼ＤX組織造成不可逆的損害，影響術(shù)后患者的功能恢復(fù)，致殘率較高，因此大多認(rèn)為一旦手術(shù)指征明確，應(yīng)盡早手術(shù)[1，6]。(3)對(duì)于凝血功能異常的患者，若病情穩(wěn)定，可適當(dāng)延緩手術(shù)時(shí)機(jī)，若病情較重危及患者生命時(shí)，就不必過(guò)分擔(dān)憂(yōu)術(shù)后再出血問(wèn)題，以免喪失最佳搶救機(jī)會(huì)。(4)術(shù)中要隨時(shí)保持術(shù)野清晰，止血要徹底、牢固，不一定要求完全清除血腫，清除血腫時(shí)最好要有間歇，避免顱內(nèi)壓力在短時(shí)間內(nèi)下降過(guò)快，清除血腫時(shí)僅吸收血腫即可，不要過(guò)多觸碰血腫壁，以免因頻繁受到激惹而引起血管痙攣，對(duì)于部分黏連較緊的血塊不可強(qiáng)行清除，因?yàn)樗鼈兙哂袎浩戎寡淖饔?，一旦?qiáng)行清除容易誘發(fā)再出血，手術(shù)的主要目的是緩解、解除血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)。

總之，導(dǎo)致高血壓腦出血術(shù)后再次出血的因素很多，機(jī)制也較為復(fù)雜，部分因素甚至難以預(yù)防，我們可通過(guò)完善術(shù)前相關(guān)檢查，嚴(yán)格控制術(shù)后的血壓，規(guī)范術(shù)中的操作，盡量降低術(shù)后再出血的可能。此外，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)要慎重，且不可為了盲目降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)而推遲手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)檫@可能對(duì)患者的神經(jīng)組織造成不可逆的損害，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后功能恢復(fù)。

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(收稿日期：2015-06-15)

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2016)01-0057-02

作者簡(jiǎn)介：劉文廣(1988～)男，山東棗莊人，在讀碩士研究生。通訊作者：顧志成(1965～)男,黑龍江樺南人，學(xué)士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。 E-mail: lwg880216@163.com。