周　佳，劉　甡

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，黑龍江 佳木斯 154003)

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肺血栓栓塞癥心肌酶譜變化的臨床研究①

周佳，劉甡

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：血栓栓塞癥患者心肌酶譜變化規(guī)律。方法：將收治的54例肺血栓栓塞癥患者作為試驗組，同期無缺氧、無合并心、肝、腎疾病的胸、肺疾病住院患者作為對照組，檢測所有對象血清中LDH、CK、HBDH、AST、CK-MB的水平變化。結(jié)果：肺血栓栓塞癥患者血清心肌酶水平有顯著性升高，與對照組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；PTE組患者中，大面積栓塞患者和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較，結(jié)果顯示HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)水平比較有差異，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；54例PTE患者中，12例死亡患者的心肌酶水平與存活患者比較，結(jié)果顯示AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平比較有差異，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：PTE患者血清心肌酶水平有顯著性的升高， CK、CK-MB等心肌酶的變化具有較高的敏感性， 可作為PTE 繼發(fā)心肌損害的診斷指標。CK-MB、AST可作為預(yù)后參考指標。

關(guān)鍵詞：心肌酶譜；水平變化； PTE

肺血栓栓塞癥(PTE)指肺動脈或其分支被來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞所致的一組以呼吸功能和肺循環(huán)障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)的疾病。PTE具有高發(fā)病率，高致殘率，低檢出率，高漏診及誤診率，有研究發(fā)現(xiàn)僅7%的患者能早期診斷[1]。近年來如何對PTE患者進行早期診斷率是眾多學(xué)者的研究熱點。肺血栓栓塞患者常伴有心肌細胞的損傷,本文通過對肺血栓栓塞癥患者血清心肌酶譜變化進行臨床研究，探討心肌酶測定在肺血栓栓塞癥中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1研究對象

1.1.1實驗組

收集2010-01~2014-04入住佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科和心內(nèi)科的PET患者54例為實驗組。PTE 患者經(jīng)特殊影像學(xué)確診,其中CTPA(CT 肺血管造影)48 例，PAA(肺動脈造影)及MIRPA(磁共振肺血管造影)各3例。男44 例，女10例，平均年齡(56.25±17.41)歲，60 歲以上患者37 例(69.52%)。54例患者中大面積栓塞32例,非大面積栓塞22例；診斷PET后死亡12例。

1.1.2對照組

對照組52 例，為同期胸、肺疾患住院的病人，患者血氣分析無缺氧表現(xiàn)，無合并肝、腎損害，52例患者中男44 例，女8 例，平均年齡(62.21±10.03)歲。

1.1.3排除標準

入選研究對象均排除：①既往有糖尿病、高血壓或其他心血管疾病患者；②嚴重肝腎功能不全患者；③無腫瘤及氣體、羊水或脂肪栓塞等疾病。

1.2診斷依據(jù)

依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[2]，肺血栓栓塞癥(PTE)指肺動脈或其分支被來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞所致的一組以呼吸功能和肺循環(huán)障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)的疾病。大面積PTE主要臨床表現(xiàn)為休克和低血壓，患者收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg，持續(xù)15min 以上。不符合大面積標準的為非大面積PTE。

1.3檢查方法

所有患者經(jīng)影像學(xué)確診后24h內(nèi)抽取空腹靜脈血4mL，置于專用試管，離心取血清后進行測定。主要指標有：HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、LDH(乳酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、CK( 磷酸肌酸激酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)。取血后對照組操作程序同試驗組。指標測定用Olympus公司全自動生化機進行。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1實驗組和對照組患者心肌酶水平比較

肺血栓栓塞癥患者與對照組患者心肌酶水平比較，結(jié)果顯示肺血栓栓塞癥組患者心肌酶水平均高于對照組，比較有顯著差異(P<0.01)。見表1 。

2.2大面積栓塞和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較

肺血栓栓塞癥組患者中，大面積栓塞患者和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較，結(jié)果顯示HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)水平大面積栓塞組高于非大面積栓塞組，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2 。

表1　兩組患者心肌酶水平比較±s，U/L)

表2　大面積栓塞和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較±s，U/L)

2.3不同結(jié)局患者心肌酶水平比較

54例肺血栓栓塞癥患者中，12例死亡患者的心肌酶水平與存活患者比較，結(jié)果顯示AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平死亡組高于存活組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3 。

表3　不同結(jié)局患者心肌酶水平比較±s，U/L)

3討論

PTE的病死率較高，沒有經(jīng)過治療的PTE患者病死率達到25%~30%，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[3]近1/5的PTE患者在發(fā)病lh內(nèi)死亡，1/4患者在發(fā)病7天內(nèi)死亡，大約30%的患者在30d內(nèi)死亡。未經(jīng)治療的PTE患者病死率高達25%~30% ,而早期明確診斷并給予積極治療后PTE患者病死率降為2%~8%[4]。在西方國家人群中肺血栓栓塞癥的發(fā)病率大約為0.5% , 在美國, 每年有65~70 萬例新發(fā)急性肺血栓栓塞癥病例, 目前我國尚無準確的肺血栓栓塞癥流行病學(xué)資料。PTE具有高發(fā)病率，高致殘率，低檢出率，高漏診及誤診率，近年來如何對PTE患者進行早期診斷率是眾多學(xué)者的研究熱點。當(dāng)前PTE的診斷主要憑借影像學(xué)檢查結(jié)果，如EBT、核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT等。這些影像學(xué)檢查對臥床重癥患者難以實施，且大多費用昂貴，難以普及。因此尋找簡便易行、特異性高、敏感性高且費用較低的PTE診斷方法成為當(dāng)前研究的方向。

肺血栓栓塞患者常伴有心肌細胞的損傷，有學(xué)者認為PTE患者的心電圖有缺血和損傷性改變，可以推測肺血栓栓塞癥有繼發(fā)心肌缺血可能[5]，早期研究證實急性肺栓塞后雙側(cè)心室心內(nèi)膜下對稱性缺血，從而加重心肌損傷[6]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，動物在注栓半小時后隨著栓塞面積的增大，雙側(cè)冠脈血流量下降明顯，右側(cè)冠狀動脈血流量下降更明顯。本研究也提示PTE患者血清心肌酶水平升高。PTE患者血清心肌酶水平升高的具體機制主要有：①PTE后右心室負荷增加、心室壁張力增大，耗氧量增加而血供下降導(dǎo)致右室心內(nèi)膜下心肌缺血；②PTE后右心后負荷加重，心輸出量減少，繼發(fā)左心輸出量下降，冠狀動脈灌注減少，心肌發(fā)生缺血損傷；③神經(jīng)體液因素加重心肌缺血性損害。目前心肌損傷后心肌酶測定主要由血清AST、HBDH、LDH、CK-MB、CK等。其中CK-MB(肌酸激酶同工酶)特異性優(yōu)于AST、LDH 及CK。CK-MB主要在心肌表達，幾乎不存在于其他組織。這些酶尤其是CK-MB增高，往往能提示心肌受損。研究表明臨床急性PTE患者有30%~50%繼發(fā)心肌損傷，心肌損傷與患者預(yù)后有顯著相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，PTE 組血清心肌酶濃度升高，與對照組比較有顯著性差異；本研究54例PTE 患者中大面積梗塞患者32例，非大面積梗塞患者22例，兩組患者心肌酶水平比較結(jié)果顯示HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)水平比較有差異，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，其他心肌酶水平兩組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。馬海英等[8]研究發(fā)現(xiàn)，急性大面積和次大面積PTE 患者心肌酶水平明顯升高，強烈提示預(yù)后不良。今后加大樣本研究進一步證實。本研究結(jié)果還顯示54例PTE患者中，12例死亡患者的心肌酶水平與存活患者比較，結(jié)果顯示AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平比較有差異，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。這與胡灼君等[9]研究結(jié)果一致。胡灼君等認為PTE患者心肌酶水平與死亡顯著相關(guān)。PTE發(fā)生后繼發(fā)心肌損傷，心肌酶釋放入血；另外PTE發(fā)生后，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥，線粒體功能下降，ATP生成減少，細胞腫脹，細胞膜通透性增高，溶酶體膜不穩(wěn)定，心肌酶釋放入血，導(dǎo)致血中心肌酶活力增高。血清中心肌酶水平高，提示心肌損傷嚴重，死亡率也較高。

總之，心肌損害是肺血栓栓塞發(fā)生發(fā)展過程中嚴重表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，與對照組相比較，PTE患者血清心肌酶水平有顯著性的升高，在肺血栓栓塞癥患者血清中，HBDH、AST、LDH、CK、CK-MB的變化有較高的敏感性， 可作為判斷PTE 繼發(fā)心肌損害的指標之一。心肌損害程度與PTE的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有重要相關(guān)性。AST、CK-MB可作為預(yù)后參考指標。心肌酶譜的檢測對指導(dǎo)臨床醫(yī)生進行PTE個體化治療和預(yù)測其預(yù)后有重要意義。

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(收稿日期：2015-03-09)

中圖分類號：R563.5

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)01-0150-02

作者簡介：周佳 (1984~)女 ，黑龍江佳木斯人，碩士，醫(yī)師。通訊作者：劉甡 (1964~)男， 黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師。E-mail:zhoujia198478@163.com。