劉暢　鞠晨暉　高傳玉　王憲沛　麻興華

450052鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

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舒張性心力衰竭患者血清T3與LVEDP相關(guān)性及對預(yù)后的影響

劉暢鞠晨暉高傳玉王憲沛麻興華

450052鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的探討舒張性心力衰竭患者血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平與左室舒張末期壓力(LVEDP)相關(guān)性及對2年預(yù)后的影響。方法連續(xù)入選2012年5月至2013年5月期間舒張性心力衰竭患者76例，行左室導(dǎo)管檢查測LVEDP評估左心室舒張功能，根據(jù)T3水平的中位數(shù)分為高T3組(fT3≥4.32 pmol/L,39例)和低T3組(fT3<4.32 pmol/L,37例)，比較兩組間一般臨床特征，分析T3與LVEDP的相關(guān)性，并隨訪記錄2年的患者主要終點(diǎn)事件：各種原因?qū)е碌乃劳黾靶牧λソ咴僮≡郝?。結(jié)果舒張性心力衰竭患者T3低于正常值者為15%(11/76)。與高T3組相比，低T3組患者年齡較大，血脂較高，LVEDP水平偏高，且T3與LVEDP呈線性負(fù)相關(guān)，隨訪2年，與高T3組相比，低T3組患者2年死亡率顯著升高[21.6%(8/37)比5.1%(2/39)，P=0.043]。結(jié)論低T3舒張性心力衰竭患者心臟舒張功能差，且預(yù)后差。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；甲狀腺疾??；左室舒張末期壓力

Fund program：National Science Foundation for Distinguished Young Scholars of China (U1204801)

舒張性心力衰竭(diastolic heart failure, DHF)是以左心室主動(dòng)松弛能力和心肌順應(yīng)性降低，心肌細(xì)胞僵硬度增加而發(fā)生的心力衰竭，有較高的患病率,占所有心力衰竭患者的50%以上，現(xiàn)仍缺乏有效的治療手段[1]。左室舒張末期壓力(left ventricular end diastolic pressure，LVEDP)是反應(yīng)心室舒張功能的重要指標(biāo)，在舒張性心力衰竭的診斷中起到重要作用[2]。甲狀腺激素，尤其是三碘甲腺原氨酸(T3)，通過促進(jìn)心肌松弛和降低外周血管阻力等作用在心血管系統(tǒng)中起到重要保護(hù)作用[3]。收縮性心力衰竭患者T3降低，且與預(yù)后密切相關(guān)[4]，然而T3水平與舒張性心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系國內(nèi)外報(bào)道較少。本研究旨在探討舒張性心力衰竭患者T3與LVEDP水平及患者預(yù)后的關(guān)系，為舒張性心力衰竭患者早期治療提供依據(jù)。

1對象和方法

1.1研究對象選擇2012年5月至2013年5月期間本院心內(nèi)科住院的DHF患者76例，其中男32例，女44例，年齡38～88歲，平均(66±13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年ESC關(guān)于DHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即①有呼吸困難、肺水腫、肝大、踝關(guān)節(jié)水腫等充血性心力衰竭的臨床癥狀和體征；②正常或輕度異常的左心室收縮功能，心臟超聲顯示左心室射血分?jǐn)?shù)大于50%且左心室舒張末期容積指數(shù)小于97 ml/m2；③有心室舒張功能障礙的證據(jù)[2]，左室舒張末期壓力>16 mmHg。遵循程序符合倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者經(jīng)告知同意接受病史采集，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重瓣膜疾?。辉羞^嚴(yán)重的心臟收縮功能不全，LVEF<40%；曾有下丘腦或垂體等其他內(nèi)分泌性疾病，亞臨床型甲減，亞臨床甲亢及甲亢，正在服用影響甲狀腺功能的藥物，或存在其他嚴(yán)重全身性疾病[5]。

1.2方法

1.2.1分組入院第二天早晨空腹抽取靜脈血3 ml，快速離心使用西門子ADVIA centaur XP全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)。為了提高檢驗(yàn)功效，根據(jù)T3水平的中位數(shù)分為高T3組39例(fT3≥4.32 pmol/L)和低T3組37例(fT3<4.32 pmol/L)。檢測指標(biāo)正常值范圍:游離三碘甲腺原氨酸(fT3)3.5～6.5 pmol/L。

1.2.2心導(dǎo)管檢查入院第3至第5天心力衰竭癥狀控制后，左心室導(dǎo)管檢測應(yīng)用6F豬尾型導(dǎo)管,從橈動(dòng)脈進(jìn)入，頭端位于左心室中部水平,運(yùn)用BL-420S生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)(泰盟科技有限公司)記錄左室壓力曲線,并根據(jù)左室壓力曲線自動(dòng)分析計(jì)算出LVEDP值。

1.2.3超聲心動(dòng)圖入院第1天或第2天，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲心動(dòng)圖醫(yī)生完成心臟舒張功能相關(guān)超聲指標(biāo)的檢查?；颊咦髠?cè)臥位，使用美國GE公司Vivid7型彩色超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率為1.7～3.4 MHz探頭頻率檢查，測定E峰峰值流速(VpE)、A峰峰值流速(VpA)、E/A、E峰減速時(shí)間(EDT)、等容舒張時(shí)間(IVRT)、左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDI)等。

1.3隨訪

隨訪從確診為舒張性心力衰竭開始，通過住院病歷，門診或電話隨訪，所有患者出院后隨訪2年，記錄患者主要終點(diǎn)事件：各種原因?qū)е碌乃劳?，心力衰竭再住院率，隨訪資料齊全。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組基線臨床特征比較

入選患者T3低于正常值者有15%(11例)，平均年齡(66±13)歲，包括女性(58%)與舒張性心力衰竭患者流行病學(xué)研究結(jié)果一致[6]。低T3組較高T3組年齡、 E峰值、LVEDP值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。與高T3組相比，低T3組糖尿病患者較多，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

2.2血漿T3水平與LVEDP的關(guān)系

在舒張心力衰竭患者中，fT3與LVEDP呈線性負(fù)相關(guān)(圖1)，運(yùn)用多重線性回歸分析矯正年齡、NYHA分級、糖尿病等混雜因素后，LVEDP與T3仍相關(guān)，LVEDP每升高10 mmHg，患者血清fT3水平下降0.59 pmol/L(95%CI：0.45～0.73，R2=0.168，P=0.012)。

2.3兩組2年預(yù)后比較

低T3組2年生存率為78.4%，較高T3組94.9%低，Kaplan-Meier生存曲線所示(圖2)，舒張性心力衰竭患者高T3組2年生存率較低T3組高(P=0.043)。低T3組2年再住院率為81.1%，高T3組56.4%(P=0.021)。

2.4兩組生存率及危險(xiǎn)因素分析

隨訪期間，舒張性心力衰竭患者2年生存率為13.2%，運(yùn)用COX逐步回歸分析2年的生存率的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示fT3、年齡、LVEF及糖尿病均是舒張性心力衰竭患者終點(diǎn)事件的相關(guān)影響因素，且比較發(fā)現(xiàn)FT3的影響最大(表2)。

表1　臨床一般資料比較

注：正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)值變量數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量數(shù)據(jù)用頻數(shù)(百分比)表示；BMI：體脂指數(shù)；NYHA分級：紐約心功能分級；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDP:左心室舒張末期壓;E峰減速時(shí)間(EDT)、等容舒張時(shí)間(IVRT)、左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDI)

表2　多自變量分析舒張性心力衰竭患者

圖1　舒張性心力衰竭患者血漿T3與LVEDP關(guān)系的散點(diǎn)圖

圖2　高T3組和低T3組患者的2年生存率曲線

3討論

本研究連續(xù)收集76例舒張性心力衰竭患者中，T3低于正常值底限患者的比例是15%，與舒張性心力衰竭患者流行病學(xué)調(diào)查一致[6]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，LVEDP以及一些臨床和超聲指標(biāo)在舒張性心力衰竭中與T3相關(guān)。年齡、NYHA功能分級、糖尿病、超聲指標(biāo)E峰與低T3水平的關(guān)系在本研究中得到證實(shí)[4,7]。本研究首次發(fā)現(xiàn)舒張性心力衰竭患者中LVEDP水平與血清T3水平呈負(fù)相關(guān)。LVEDP升高患者心臟舒張功能較差，心室壁張力及壓力較大，能量消耗增加，相對應(yīng)的T3水平較低，這與已知的T3降低全身血管阻力，增加動(dòng)脈順應(yīng)性，低T3患者血管阻力增高加重心臟舒張負(fù)荷相一致。心力衰竭中T3降低的機(jī)制包括上調(diào)可轉(zhuǎn)換T3至無活性結(jié)構(gòu)的Ⅲ型脫碘酶和增加促炎癥因子，甚至當(dāng)T3水平在正常范圍內(nèi)偏低時(shí)，T3可被一些受體蛋白的上調(diào)影響，如增加的FOG-2下調(diào)肌漿網(wǎng)中可降低心室肌舒張能力的甲狀腺激素依賴的鈣泵SERCA2[8-9]。 而低T3加劇心力衰竭惡化的可能機(jī)制包括心室的結(jié)構(gòu)重塑，例如低T3減少SERCA2的表達(dá)，導(dǎo)致分子水平上的表型和結(jié)構(gòu)改變從而損害心臟舒張能力。這些病理生理學(xué)過程可能解釋舒張性心力衰竭嚴(yán)重程度與低T3的相關(guān)性。

在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，低T3組舒張性心力衰竭患者2年死亡率和再住院率較高T3組高，低FT3水平是舒張性心力衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Pingitore等[4]研究了281例收縮性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)低T3水平是患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子，增加了傳統(tǒng)的臨床預(yù)后信息及心臟功能參數(shù)。Iervasi等[10]對573例心臟病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)低T3水平是心臟病死亡率的預(yù)測因子，本研究首次在舒張性心力衰竭患者中證實(shí)低T3對預(yù)后有良好的預(yù)測價(jià)值。

目前運(yùn)用甲狀腺素治療伴低T3的心力衰竭患者仍在實(shí)驗(yàn)階段。在心肌梗死誘發(fā)心力衰竭的小鼠模型中，T3替代治療有改善心室舒張功能的趨勢。Rouf等[8]證明收縮性心力衰竭的住院患者T3治療可使心輸出量增加且減少全身血管阻力。Pingitore等[11]證明擴(kuò)張性心肌病患者短時(shí)間的T3替代治療可提高左室搏出量，甚至減輕心力衰竭癥狀。然而這些研究樣本量少，缺乏隨機(jī)性且治療時(shí)間較短，有很大局限性。而我們的研究也支持了低T3會(huì)損害心力衰竭患者的心臟功能，特別是舒張性心力衰竭患者。

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(本文編輯：周白瑜)

Association of serum triiodothyronine with left ventricular end diastolic pressure in diastolic heart failure patients and its prognosisLiuChang,JuChenhui,GaoChuanyu,WangXianpei,MaXinghua

DepartmentofCardiology,ZhengzhouUniversityPeople′sHospital，Zhengzhou450052，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the relationship of serum free triiodothyronine (FT3) level with left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) and its prognosis in patients with diastolic heart failure.MethodsFrom May 2012 to May 2013, 76 patients with diastolic heart failure who underwent left ventricular catherization were selected. The patients were divided into 2 groups based on the median levels of T3, high T3 group (T3≥4.32 pmol/L，39 patients) and low T3 group (T3<4.32 pmol/L，37 patients). We compare the clinical general characteristics, laboratory tests and ultrasonic auxiliary examination between the two groups, and analyze the correlation of T3 and LVEDP and its prognosis. The patients were followed up 2 years for endpoint events: death from all causes and heart failure readmission rates.ResultsT3 level lower than normal in diastolic heart failure patients was 15% (11/76). High T3 group were older and had higher cholesterol, LVEDP level, and T3 compared with that in low T3 group. T3 level was negatively correlated with LVEDP. Followed for 2 years, the mortality of low T3 group [21.6%(8/37)] was significantly increased compared with high T3 group [5.1%(2/39)], P=0.043.ConclusionsLow T3 level patients with diastolic heart failure have poor cardiac function and worse prognosis.

【Key words】Heart failure；Thyroid diseases；Left ventricular end diastolic pressure

(收稿日期:2015-06-15)

Corresponding author:Gao Chuanyu, Email:gaocy13@163.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)青年基金(U1204801)

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.01.009

通訊作者：高傳玉，Email:gaocy13@163.com

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