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第45例：臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰

方理剛

100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】室性期前收縮；心肌疾病

Case 45: cough and expectorationFangLigang

DepartmentofCardiology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China

【Key words】Ventricular premature beat；Cardiomyopathies

患者，男性，42歲，因“咳嗽、咳痰1個(gè)半月”于2015年4月10日在本院門診就診?；颊呔驮\前1個(gè)半月因咳嗽、咳痰在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。既往無(wú)心律失常史。吸煙20年，每天10支，白酒少量。外院檢查血常規(guī)：白細(xì)胞9.7×109/L，中性粒細(xì)胞分類65.8%，血紅蛋白147 g/L；尿常規(guī)陰性；血糖6.2 mmol/L，尿素氮2.81 mmol/L，肌酐98.3 μmol/L，血鉀3.26 mmol/L，白蛋白31.5 g/L，總膽固醇3.7 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇26.93 mg/L，低密度脂蛋白膽固醇108.58 mg/L，三酰甘油0.94 mmol/L，同型半胱氨酸3.7 μmol/L；D-二聚體0.87 mg/L；腦鈉肽1 123.9 pg/ml，肌鈣蛋白I正常；抗核抗體陰性，補(bǔ)體C3、C4正常，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性；痰培養(yǎng)：肺炎克雷白桿菌。胸水檢查提示漏出液。肺功能：輕度限制性通氣功能障礙，肺彌散功能輕度減低。胸部CT：右上肺感染，右側(cè)胸腔少量積液。心電圖：竇速，輕度ST-T改變，頻發(fā)室性期前收縮(圖1)。超聲心動(dòng)圖：左心房、右心房、左心室增大(舒張末內(nèi)徑62 mm)，左心室后壁及室間隔厚度11 mm，輕度肺高壓，左心室收縮、舒張功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)35%。動(dòng)態(tài)心電圖：室性期前收縮20 598次。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予糾正電解質(zhì)，頭孢呋辛抗感染，利尿擴(kuò)血管等抗心力衰竭治療后咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，右側(cè)胸腔積液吸收，腦鈉肽1周后降至503.4 pg/ml，出院時(shí)醫(yī)囑：貝那普利每天10 mg，緩釋美托洛爾每天1/4片(47.5 mg/片)，螺內(nèi)酯40 mg，1天2次，呋塞米每天20 mg，曲美他嗪20 mg，1天3次，參松養(yǎng)心膠囊。

圖1　心電圖示頻發(fā)室性期前收縮

分析本患者心力衰竭的自覺癥狀并不明顯，無(wú)明顯乏力或活動(dòng)后氣短癥狀，但如果考慮呈漏出液的胸腔積液與心力衰竭相關(guān)，則心力衰竭分級(jí)為C階段?？人允欠尾扛腥镜陌Y狀，但不除外也與心力衰竭有關(guān)?；颊叩某曅膭?dòng)圖表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，似符合擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病?？沙霈F(xiàn)室性心律失常，包括室性心動(dòng)過速，但左心室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低的擴(kuò)張型心肌病未治療前多數(shù)癥狀較重，室性期前收縮可呈多源性或多形性，24 h室性期前收縮數(shù)量多少于5 000次。本患者室性期前收縮為單形性，可能為左心室流出道來(lái)源，次數(shù)多達(dá)2萬(wàn)多次，且藥物治療后心功能較易改善，應(yīng)考慮頻發(fā)室性期前收縮引起心肌病可能性大。盡管患者未行冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病，但從患者的治療療效看不符合缺血性心肌病，也無(wú)其他疾病如自身免疫性疾病引起心肌受累的證據(jù)。

門診體格檢查：血壓108/78 mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未聞及啰音，心界向左下擴(kuò)大，律不齊，可聞及期前收縮二聯(lián)律，心率約72次/min，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，下肢不腫。氮末端腦鈉肽前體888 pg/ml。建議患者調(diào)整治療方案：將貝那普利及緩釋美托洛爾漸加量，螺內(nèi)酯20 mg/d，呋塞米20 mg/d，并加門冬氨酸鉀鎂。并建議患者射頻消融治療，患者未同意?；禺?dāng)?shù)乩^續(xù)治療。7個(gè)月后患者再次來(lái)本院門診，無(wú)明顯癥狀，一般活動(dòng)不受限，血壓106/80 mmHg，心率66次/min。貝那普利已增加至每天20 mg，緩釋美托洛爾漸加量至每天3片，螺內(nèi)酯每天20 mg。當(dāng)?shù)貜?fù)查動(dòng)態(tài)心電圖：總心率107 227次，平均心率78次/min，室性期前收縮16 703次，二聯(lián)律105次。本院復(fù)查超聲心動(dòng)圖：可見室性期前收縮，室壁運(yùn)動(dòng)未見異常(無(wú)期前收縮時(shí))，雙房大小正常，左心室舒張末內(nèi)徑55 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)69%(圖2)，舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值(E/e′)=6.4，提示左心室舒張功能正常，二維斑點(diǎn)追蹤示平均左心室縱向應(yīng)變正常范圍，為18.4%，但左心室17個(gè)節(jié)段中仍有少數(shù)節(jié)段應(yīng)變偏低(圖3)。建議患者將緩釋美托洛爾繼續(xù)逐漸加量至每天4片，并建議射頻消融?，F(xiàn)隨訪中。

圖2　M型超聲心動(dòng)圖示治療后，左室射血分?jǐn)?shù)達(dá)69%

圖3　二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)示左心室有少數(shù)節(jié)段應(yīng)變偏低

分析頻發(fā)室性期前收縮定義是標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢查檢出≥1 次室性期前收縮或者1 h心電圖記錄出現(xiàn)≥30次室性期前收縮，頻發(fā)室性期前收縮可以引起心動(dòng)過速性心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy)，也可以使有基礎(chǔ)心臟病的患者心功能惡化，參與心力衰竭的進(jìn)展。室性期前收縮誘導(dǎo)心肌病發(fā)生的主要機(jī)制是其引起左心室運(yùn)動(dòng)失同步，另外左心室失同步致二尖瓣反流使左心室負(fù)荷過重，以及室房傳導(dǎo)引起自主神經(jīng)功能改變也可能在心肌病的發(fā)生、發(fā)展過程中起了一定作用。室性期前收縮負(fù)荷定義為某一特定時(shí)間內(nèi)室性期前收縮次數(shù)占總心率的百分比，引起心肌病的室性期前收縮界值居于16%～26%。心肌病和室性期前收縮孰因孰果有時(shí)很難明確，如果患者年輕無(wú)基礎(chǔ)心臟病，頻發(fā)室性期前收縮24 h大于20 000 次，有特定的起源點(diǎn)如流出道或浦肯野纖維，則提示頻發(fā)室性期前收縮為原發(fā)可能大，而室性期前收縮QRS明顯增寬往往提示患者存在明顯的心肌基質(zhì)異常，可能存在原發(fā)心肌疾病。

患者頻發(fā)室性期前收縮，室早負(fù)荷大于10%，且存在左心室擴(kuò)大及左心室射血分?jǐn)?shù)降低，有射頻消融的指證，但患者尚不愿接受此有創(chuàng)治療。因此必須積極地抗慢性收縮性心力衰竭的藥物治療，主要應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)。給予患者美托洛爾、貝那普利、螺內(nèi)酯7個(gè)月后，左心室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常，左心室內(nèi)徑亦明顯縮小至正常臨界值。在此我們看到了一個(gè)有趣的結(jié)果，盡管患者室性期前收縮仍頻發(fā)，但經(jīng)過正規(guī)的抗心力衰竭治療，且未達(dá)靶劑量前，左心室不良重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，結(jié)構(gòu)和功能基本恢復(fù)正常。本患者良好的治療效果體現(xiàn)了神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑對(duì)慢性收縮性心力衰竭的神奇療效。β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和醛固酮受體拮抗劑為治療慢性左心室射血分?jǐn)?shù)減低性心力衰竭的“金三角”方案。本患者存在咳嗽，是否需放棄ACEI而用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)替代？答案是否定的。ACEI是公認(rèn)的治療心力衰竭的基石和首選藥物，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多，且有阻滯RAAS和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(KKS)的雙重作用機(jī)制，只有在出現(xiàn)ACEI相關(guān)的咳嗽且不能耐受，才考慮ARB替代。β受體阻滯劑在改善左心室重構(gòu)的同時(shí)，也降低了心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然患者心臟結(jié)構(gòu)和功能基本恢復(fù)正常，是否不需要再行射頻消融呢？這是需要進(jìn)一步觀察和臨床研究的問題。理論上患者如能進(jìn)一步接受射頻消融治療，有助于進(jìn)一步改善心臟重構(gòu)和心功能，并且減少心律失常帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量。那么心動(dòng)過速性心肌病患者在心律失常消除，心臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常范圍后是否不需要進(jìn)一步用藥，需要進(jìn)一步研究。有研究報(bào)道心動(dòng)過速性心肌病患者在左心室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常后，左心室收縮末徑指數(shù)、左心室收縮期及舒張期容積指數(shù)均高于射血分?jǐn)?shù)相匹配的對(duì)照組。另有研究表明，心動(dòng)過速性心肌病患者雖然心動(dòng)過速得到控制，左心室收縮功能恢復(fù)正常，但其心肌葡萄糖代謝在6個(gè)月后仍未能恢復(fù)正常[1]。本患者治療后雖然左心室射血分?jǐn)?shù)及目測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，但用敏感的二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)定，仍有下壁及后間隔基底段存在心肌功能減低，表現(xiàn)為應(yīng)變偏低。因此心動(dòng)過速性心肌病患者，雖然左心室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常，但左心室的負(fù)性重構(gòu)可能并未完全逆轉(zhuǎn)或終止，仍可存在心肌局部收縮功能及代謝異常。對(duì)此類心功能恢復(fù)正常的患者仍應(yīng)密切隨訪。

本例表明，對(duì)可能因室性期前收縮負(fù)荷大引起的心肌病患者，可建議射頻消融等方法恢復(fù)竇性心律。因故未能行射頻消融時(shí)，因積極給予正規(guī)的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑抗心力衰竭治療，有可能使患者的心臟結(jié)構(gòu)和整體功能基本恢復(fù)正常范圍。但頻發(fā)室性期前收縮未消除，是否會(huì)再次引起心臟不良重構(gòu)，值得臨床關(guān)注和研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Matsumoto K，Takahashi N，Ishikawa T，et al． Evaluation of myocardial glucose metabolism before and after recovery of myocardial function in patients with tachycardia-induced cardiomyopathy[J]．Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(2): 175-180.

(本文編輯：譚瀟)

(收稿日期:2016-01-25)

Corresponding author:Fang Ligang, Email: fanglgpumch@sina.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.01.014

通訊作者：方理剛，Email：fanglgpumch@sina.com

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